1、冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛是指冠状动脉近端的某一主干发生痉挛，使血管腔狭窄，血流受阻，从而导致心肌缺血、缺氧而因起的心脏病。发生痉挛的冠状动脉可以是正常的，也可以是在已经发生了动脉粥样硬化的基础上发生痉挛，属缺血性心脏病。其临床特点以变异性心绞痛、单纯性自发性心绞痛为主要临床表现。变异性心绞痛的发作特点、心电图表现、以及治疗和预后均与典型的心绞痛不完全一样。冠状动脉痉挛发作严重时，可以发生心肌梗塞、甚至猝死。一、诊断临床表现 1症状 （1） 变异性心绞痛：此型心绞痛的病人多有大量吸烟史。变异性心绞痛发作时除具有典型心绞痛的一般特点如：突然发生在胸骨体后或心前区的压迫性、紧缩性、闷胀性疼痛，可向左
2、肩、左臂内侧、及无名指和小指放射等外，还有以下特点：多于睡眠和休息时发作，但也可发生在清晨轻度活动或轻微劳动时。 疼痛与典型的心绞痛相比严重而持久，有时可达 30min。常有规则性的发作周期，且常发生在每一日的同一时间，如每天的后半夜或凌晨欲醒来时。疼痛发作 ST 段抬高时及疼痛缓解 ST 段恢复正常时，都可发生严重的心律失常，前者是由于急性心肌缺血，后者是由于痉挛缓解后缺血心肌再灌注所致。前降支痉挛常可引起室性心律失常，如室性早搏、室性心动过速或心室颤动，右冠状动脉痉挛常引起窦性心动过缓、三度房室传导阻滞或心室自搏。严重心律失常时可发生晕厥。变异性心绞痛的病人，如既往有劳力性心绞痛者多无明显
3、固定性狭窄病变，如冠状动脉有轻度粥样斑块时则多有破溃处。如既往有劳力型心绞痛史，或同时有劳力型和变异型心绞痛两种心绞痛交替出现时，表明在冠状动脉阻塞病变的基础上发生了痉挛。（2）单纯型自发性心绞痛： 其发作特点类似变异性心绞痛，不同的是发作时 ST 段下降，表现为心内膜下缺血。由于冠状动脉痉挛较轻，痉挛血管所供部位的侧支循环较好，故心电图可仅表现为 ST 段下降。2体征： 心绞痛发作时部分病人可出现心率增快、血压增高、心尖区房性奔马律、乳头肌功能不全所产生的心尖区收缩中、晚期杂音，以及心前区收缩期持久的局部隆起（多在心尖处的内上方） 、第一心音减弱、第二心音逆分裂等。辅助检查1心电图检查：变异
4、性心绞痛病人平时的心电图多数在正常范围内，部分可见 T 波变化，少数有 ST 段轻度降低等。发作时心电图有特殊变化，表现为缺血部位相应的导联ST 段抬高，而其相对应的导联 ST 段压低，T 波常可倒置，其心电图改变呈一过性的心外膜缺血改变。部分病人若原来有 ST 段压低或 T 波倒置改变者，发作时 ST 段压低及 T 波倒置可暂时恢复正常，这种情况称心电图的“假性改善” 。另外病人还可出现心律失常如：心动过速、室性早搏、室性心动过速、传导阻滞以及其他心电图变化。部分变异性心绞痛病人，发作时 T 波可出现高耸，R 波可增高，有此表现者相当多的病人在短期内发生急性心肌梗塞。变异性心绞痛的病人若发生
5、心肌梗塞，其部位多为原来ST 段抬高的导联。 2二维超声心动图检查：缺血部位可显示心室壁节段性运动不正常。3放射性核素检查：用示踪剂“铊”做心肌灌注显象，近年来还用腺苷和多巴酚丁胺作负荷试验，缺血心肌在负荷试验显示特别明显的灌注缺损，症状缓解后复查可出现缺损区再灌注现象。4冠状动脉造影检查：可发现痉挛的冠状动脉，并可明确冠状动脉是否有动脉粥样硬化存在。 鉴别诊断 应注意与脊椎、胸廓及肩部病变、胆管与上消化道的病变、心脏神经官能症等鉴别。二、治疗1变异性心绞痛发作时可立即：硝酸甘油 0.30.6mg，或二硝酸异山梨醇酯（消心痛）2.55mg 舌下含服。 心痛定 510mg，舌下含服。 亚硝酸异戊
6、酯 0.2ml 吸入：将安瓿用手帕包裹敲碎，立即盖于鼻部吸入。此药气味难闻，易产生较重的头痛及脸红热等副作用，有时还会引起血压下降，故现在已很少应用。对变异性心绞痛出现频繁发作者，多因粥样斑块有大的溃破面，除应用钙离子拮抗剂及阿司匹林外，应静脉持续点滴硝酸甘油并用肝素抗凝治疗或小剂量溶栓治疗，硝酸甘油 510mg 加入 510%葡萄糖液250500ml 中，缓慢静脉滴注。开始 510/min，视症状、血压、心率逐渐加快滴速，最大可达 200/min。吸氧和应用镇静剂。2缓解期的治疗：（1）硝酸酯类 硝酸甘油膜剂（Nitroderm，TTS）：含量 5mg 或 10mg，贴于皮肤，但作用仅持续
7、24h 以上；1%2%硝酸甘油软膏 10mg 涂于皮肤上 5cm 直径，作用可持续6h 以上；硬膏剂应用方便，作用持久可维持 24h。缓释剂长效二硝酸异山梨醇（Iso Mack retard）：药效可维持 812h，20 40mg 口服，2 次/d。5-单硝酸异山梨酯（Isosorbid 5-mononitrate，Elantan）是新一代长效制剂，无肝脏首过代谢，口服与静脉注射血药浓度相近，持续作用长达 12h。开始 20mg，2 次/d，必要时加量。效果优于同剂量二硝酸异山梨醇，而且头痛的副作用较轻，如出现头痛，宜从小剂量开始。变异性心绞痛多为后半夜或凌晨发作，临睡前应用硝酸脂类与钙离子拮
8、抗剂联合应用可起到协同作用。（2）钙离子拮抗剂 硝苯地平（Nifedipine，硝苯吡啶、心痛定）：有高血压者首选硝苯地平，右冠状动脉痉挛者也宜选用硝苯地平。开始 10mg 口服，34 次/d ，逐渐增加剂量至症状控制且无明显副作用发生。现在硝苯地平缓释制剂有多种剂型（10mg、20mg、30mg） ，能减少某些副作用，可视具体情况选用。维拉帕米（Verapamil，异搏定，Isoptin）：因扩张冠状动脉作用较弱，对变异性心绞痛者多不单独选用本药，多与硝苯地平合用，一般不与硫氮 zhuo 酮合用。硫氮 zhuo 酮（Diltiazem）：对外周血管的扩张作用较硝苯地平小，但选择性扩张冠状血管
9、的作用较强，可减慢心率，延长房室传导，适用于心率较快者，对发作严重者可联合应用硝苯地平，有协同作用的效果。对有窦性心动过缓和房室传导阻滞者慎用。开始 30mg 口服，每 1 次/68h，最大剂量 180mg。如用缓释制剂，则为 4590mg，2 次/d。其他钙离子拮抗剂：尼群地平、尼索地平、尼卡地平、尼鲁地平、依拉地平、非洛地平、氨氯地平等，均可视病情选用。目前推荐选用缓释、控释及长效制剂。（3）抗血小板制剂：阿司匹林：50325mg/d。可抑制 THA2 的释放，对控制血管痉挛有帮助。噻氯匹定：对合并冠状动脉粥样硬化的病人，可 250mg/d 口服。（4）其他治疗：对少数在冠状动脉固定狭窄的基础上出现痉挛者，可作 PTCA 或搭桥术。
