1、临床麻醉学与手术前后护理麻醉原意是指用药物或其它方法使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的。而麻醉学是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门学科 。现代麻醉学已不仅局限于手术期间的麻醉，还包括重症监护，急救复苏，疼痛治疗等方面。 一、麻醉前准备 掌握病情 （一）麻醉前必须诊视病人，包括以下几项： 1 、了解病史：亲自体检（不能完全依赖病历） ，了解继往史，手术史，用药史。 2 、体检：着重了解心，肺，肝，肾和 CNS 的功能。 3 、参照化验结果和其它特殊检查，了解重要脏器功能。 4 、对病人耐受麻醉和手术的能力作出恰当的估计。 病人体格及精神方面的准
2、备 麻醉和手术都可能是干扰病人生理、内稳态及创伤的过程。因此，为了提高麻醉手术的安全性，减少麻醉并发症，必须做好麻醉前准备工作，让病人以最佳（不一定完全正常）身、心状态接受麻醉和手术。 （一）心理的准备：为消除病人对麻醉的顾虑、恐惧及紧张情绪，访视时应向其简介麻醉方案及安全措施，取得其信任，使能相互配合。 （二）全身的准备：因尽可能纠正各种全身性紊乱如营养不良、水电解质酸碱平衡紊乱、贫血、凝血异常、内分泌紊乱等。 （三）器官及系统功能的准备 1 心血管系统：（1）控制心衰、改善心功；（2 ）控制高血压；（3）纠正休克或低血容量；（ 4）心梗病人半年内不宜行择期手术；等。 2 呼吸系统：（1）控
3、制呼吸道感染；（ 2）长期吸烟者，术前须禁吸两周以上，并抗感染治疗；（3 ）呼吸功能不全者，应尽力改善；等。 3 消化系统：（1 ）为避免呕吐误吸，成人择期手术麻醉前应禁食 12 小时，禁饮 4 小时；小儿 4-8 小时禁食（奶） ，2-3 小时禁水；（2 ）急症并饱胃者，若须全麻，宜选气管内插管等。 4 泌尿系统：（1）危重病人、重大及长时间手术，应留置尿管；（2）改善肾功能等。 5 其他：（1 ）小儿有高热的，应将体温降至 38.5；（2 ）使用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制药的，宜停药 2-3 周再行手术等。 麻醉选择 （一）麻醉选择的根据及决定因素主要有：1 手术病种；2 手术方法和长
4、短；3 年龄；4 客观条件；5 传统习惯；6 麻醉经验；7 手术对麻醉的特殊要求；8 病人的意愿等。 （二）原则应为：简便，安全有效，符合条件、习惯及麻醉者的经验。 四 麻醉设备及药品的准备和检查 （1 ）气源：1 中心供气：氧气管道为兰色；笑气为灰色；压缩空气为黄色；另有相应的安全“母子”接口。 2 高压气瓶：高压氧气瓶为兰色；笑气瓶为灰色；氧气瓶压力的高低代表氧气的含量。 （2）麻醉机： 为确保麻醉机正常运行，应注意： 1 麻醉机与气源是否正确连接？ 2 麻醉机系统是否漏气（漏气试验）？ 3 气流表是否运行正常？快速充气开关是否灵活？ 4 麻醉呼吸机、监护和报警装置能否正常工作？ 5 钠石
5、灰钠石灰是否有效或需要更新？ 6 挥发器内是否正确装入麻醉剂？ （3）监测仪的检查 （4 ）麻醉器械及药品的检查：不同的麻醉方法，所需的器械及药品可不同。但用前均需检查是否齐备和性能良好。 （5）急救器械及药品的检查：为能及时处理麻醉手术中可能出现的紧急情况，应常规准备并检查急救器械及药品是否齐备和性能良好。二、 麻醉前用药 目的和意义：消除紧张、焦虑、恐惧，缓解术前疼痛，从而达到使病人易于合作，消除不良反射，使麻醉过程更加平稳的目的。种类、作用及方法 ：1 苯二氮卓类（Benzodiazepines）：具镇静、催眠、抗焦虑及中枢性肌松作用，并对局麻药毒性反应有一定防治作用。 （1）安定（Di
6、azepam）：0.10.3mg/Kg，手术前晚入眠时口服；麻前 1hr 口服或肌注。 （2）咪达唑仑（Midazolam）：0.050.1mg/Kg，麻前半小时肌注。 2 催眠药（Barbiturates）：具镇静、催眠、抗惊厥及防治局麻药毒性反应的作用。常用苯巴比妥钠（Phenobarbital ）：13mg/Kg ，麻前 30min肌注。 3、阿片类镇痛药（Opioids）：具镇静镇痛作用。能增强麻醉效果，减少全麻药用量等。 （1）吗啡（Morphine）：0.1mg/Kg，麻前 1hr 口服或肌注。 （2 ）哌替啶(Pethidine)：0.61.2mg/Kg，麻前 1hr 口服或肌注
7、。 （3 ）美沙酮（Methadon）：0.035mg/Kg，麻前半小时肌注。 4、 神经安定镇痛药（Neuroleptics）：具镇静、安定、抗焦虑、制吐、抗过敏等作用。常与阿片类镇痛药合用。 （1）氟哌啶（Droperidol）：2.55mg，与芬太尼合用(Innovar)，麻前 1hr 肌注。 （2）异丙嗪（Promethazine ）： 2550mg(与哌替啶合用：杜非) ，麻前 1hr 肌注。 5、 抗胆碱能药（ Anticholinergics）：具松弛平滑肌，抑制腺体分泌，抑制迷走神经反射的作用。 （1）阿托品（ Atropine）：0.010.02mg/Kg，麻前 30min
8、肌注。（2 ）东莨菪碱（Scopolamine）：0.0050.01mg/Kg ，麻前 30min 肌注。 6、 H2-组胺受体拮抗药：西咪替丁（Cimetidine） 。 三 、 注意事项 1 一般情况差、年老、体弱、恶病质、甲减等，镇静、催眠、镇痛药应减量； 2 呼功不全、颅内高压、临产妇等，禁用阿片类镇痛药； 3 年轻、体壮、异常紧张、甲亢等，应增量； 4 心动过速、甲亢、高热等，不宜或少用抗胆碱能药，必要时以东莨菪碱为宜。 另外：入室后的复核 入室后，应复核病人的姓名、年龄、体重、病种、手术、住院号、禁食情况，以及胃管及尿管的通常情况、义齿是否取出等。三、麻醉期间病人监测与输液 麻醉期
9、间病人监测 循环监测 1 脉搏监测：手指触桡 A，股 A，颈 A，颞浅 A。 2 间接动脉压监测：（1）血压计+听诊器 （ 2）电子血压计：方便，但不准确休克时测不出。 （3）多普勒超声测压计：用于婴幼儿。 3 直接动脉压监测：穿刺将导管置入周围动脉，接上换能器即可测血压，结果准确，可显示瞬时血压变化。但有创，会发生动脉栓塞。主要用于心血管手术，需控制性降压的手术，如：嗜铬细胞瘤手术。或危重病人。常用的周围动脉:左桡,足背,股, 肱,腋动脉 4 CVP 监测：CVP：是上腔静脉或下腔静脉即将进入右心房处的压力或右心房压力，主要反映右心室前负荷。 （不能反映左心功能，5-12cmH2O）常用的静
10、脉:颈内,锁骨下,股, 颈外,大隐静脉。 5 肺毛细血管楔压（PCWP）：方法是将漂浮导管（Swan-Ganz 导管）经颈内静脉置入右心房后，在导管尖端套囊内充气，导管随血流漂浮前进，经右心室，肺动脉，直接嵌入肺动脉的小分支，此处测压即 PCWP。反映左室前负荷。 6 心电图监测：心律失常，传导阻滞，心肌缺血。但不能反映心排和血动。呼吸监测 1 通气量监测：用肺量计或呼吸监测仪监测潮气量和分钟通气量。 2 呼气末 CO2 分压监测：基本反映 PaCO2。 3 无创性动脉血氧饱和度监测：方便，与脉搏同时测。 4 动脉血气分析：血气分析仪直接测定 PaO2 和 PaCO2。 三 其它监测 1 尿量
11、监测：留置导尿管，测定每小时尿量，直接反映肾灌注量。 2 体温监测：用于全身降温和体外循环下手术，小儿麻醉，危重病人麻醉。 常用中心体温测温部位：鼻咽部（脑温） ，食管（心脏温） ，直肠膀胱。 3 神经肌肉阻滞监测 4 特殊监测：（1 ）颅脑手术测颅内压。 （2）糖尿病和胰岛细胞瘤病人监测血糖。 （3）体外循环监测凝血功能指标和血清钾。四、气管及支气管内插管 气管插管前检查及麻醉 一、术前检查及评估 目的在于检查呼吸道有无阻碍和困难气道，评估插管的难易。 1 头颈活动度：环枕关节及颈椎颈前曲后伸口、咽、喉三轴线。如后伸80 度插管困难。 2 口齿情况：张口度 2.5cm 、门齿前突、小口、巨舌
12、等插管困难。麻前应取下活动义齿。有无松动牙齿等。侯镜检时如松动牙脱落，应立即取出，以防误吸。 3 鼻、咽喉：拟行经鼻插管者，应了解鼻腔通畅程度及有无鼻损伤、出血、手术史等。咽喉有无肿大、炎症、占位病变等。 4 气管：有无受压、变窄及移位等。 二、插管前用具的准备 1 气管导管：（1）种类、结构、型号（ID、F ） 。 （2 ）导管的选择应根据病人年龄、性别、体格、气管大小等来定。选定后，通常还需准备大一号及小一号导管各一根。 （3）套囊是防漏装置，现多为高容低压套囊。 2 麻醉喉镜：（1 ）结构及组成镜柄、镜片（分大、中、小号，弯、直）及电池。 （2）用途：显露声门。3 其他：（1 ）纤支镜；
13、（2）管芯；（3）衔接管；（4 ）牙垫；（5）插管钳；（6 ）喷雾器；（7）吸痰管两根；（8）润麻冻胶（利多卡因） 。 三、插管前麻醉 除心跳停止等情况外，插管前，常需根据具体情况，实施一定的麻醉。 1 全麻诱导：（1）静脉内；（2）吸入或气管内。诱导期间应作充分的纯氧通气去氮。 2 局部表麻：常用于清醒插管。 （1）用喷雾器将局麻药喷至口、鼻腔、舌背、咽喉、声门黏膜；（2）环甲膜穿刺，注入局麻药；（ 3）必要时，辅以强化或静脉复合。气管内插管一、适应症及优点 1 适用于各种全麻、呼吸治疗及心肺复苏等。但在病人有喉水肿、气道急性炎症等时，则禁忌气管内插管。 2 优点：（1）便于吸入麻醉；（2
14、）便于对呼吸道的维护、控制和管理；（3）便于实施呼吸治疗。 （4 ）减少气道死腔量；等。 二、经口明视气管插管法 即在直视下经口插入气管导管的方法。最常用、迅捷。 1 、头位：为使口、咽、喉三轴线重叠，应将病人头垫高约 10cm，并取后伸位。 2 、喉镜检：使张口置入喉镜沿舌背向下显露悬雍垂进一步深入咽部可见会厌进一步深入达会厌谷并向上提喉镜显露声门。 3、插入导管：右手持管，对准声门，轻柔插入，直至套囊全进入声门或管端位于声门与隆突间的中点。确定进入后，置入牙垫，退出喉镜，连接麻醉机，使套囊充气，加压通气并听双肺呼吸音，以证明导管位置是否正确、是否漏气、通气情况是否良好等。若使用管芯辅助，一
15、旦进入声门，立即拔去。 三、经鼻气管插管法 常用于经口明视气管插管困难、不宜或有禁忌等时。分明插和盲插。 1 、鼻腔的准备：用局麻药及缩血管药对双侧鼻腔进行准备，以减轻不适和出血，并常需环甲膜穿刺和喉气管表麻。 2 、盲插：多在局部表麻及清醒状态下实施。右手持管，垂直插入鼻腔，过鼻后孔后进入鼻咽部，可闻（感觉）呼吸声（气流） ，调整头位，保持最大气流并推进。进入气管后多有呛咳。也可全麻下盲探，但应保持自主呼吸。 3 、明插：导管过鼻后孔、进入咽部后，用吼镜直接暴露声门，然后用插管钳夹持住导管，送入声门。 四、特殊插管法 纤支镜引导插管法：先作抗雾化及表面润滑处理，并通过选定导管。经鼻或经口插入
16、，通过咽部，进入声门和气管。然后导管可沿纤镜插入，到位后将纤镜拔出。操作中可经吸引管行吸痰、给氧、高频通气。支气管插管 一、目的、适应症及优缺点 1 目的：将病肺与健肺分隔开，以防病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞意外。 2 适应症：凡易发生上述情况或意外者。 3 优点：除可防止病变或分泌物等经支气管播散或引发急性呼吸道梗塞以外，还可控制病肺（术侧）的通气程度，甚至行单侧通气。 4 缺点：管腔较细，通气阻力较高。在病肺低通气或无通气期间，有低氧血症的危险。 二、单侧支气管内插管 主要指将导管插入健侧主支气管进行单肺通气（不能进行双肺通气） ，并将健肺与病肺分隔开。 1 、导管：细长
17、，左、右导管尖端开口不同（后者凹向右后方） 。2 、插管：插管前听诊双肺呼吸音，供插管后对照。宜行气管内表麻。方法与气管内插管相似。插入后作气囊充气，连接麻醉机通气，听诊呼吸音，确定导管位置正确后予以固定。 三、双腔二囊导管插管 与单侧支气管插管不同，该法不仅可行单肺通气，还可行双肺通气，并可分别对双侧肺行吸痰。是最常采用的方法。 1 导管：主要有 Carlens 双腔管；White 双腔管；Robertsshow 双腔管。以后者最为常用。均有左、右之分。 2 插管：基本类似气管插管。插入后分别作支气管气囊和气管气囊充气，分别通气时听诊呼吸音，以确定导管位置。左、右吸痰管应分开，不得交叉使用
18、第四节 拔管术 一般须待麻醉转浅（一期） ，甚至完全清醒后才能拔管。特殊情况下，为减少拔管时的咳嗽、喉痉挛、应激反应等，可在较深麻醉下（三期）拔管。拔管前，须吸尽气管内及口咽部分泌物。为避免缺氧，每次吸痰时间不宜超过 30 秒，并且，两次吸痰之间应有充分的时间，允许病人有足够的呼吸和氧合。拔除或更换双腔管前，应分别吸引左、右支气管。由于拔管可引起各种严重并发症，故应备有插管器具，以便在紧急情况下重新插管。 五、全麻的基本概念 一、全麻的诱导 从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态的过程。 1、静脉快速诱导 2、吸入麻醉诱导 3、保持自主呼吸诱导 4、清醒插管后再作静脉快速诱导 5、其他:肌注
19、氯胺酮，粘膜芬太尼 二、全麻的维持 三、全麻的苏醒 二 、全身麻醉的维持 吸入麻醉药的维持 静脉麻醉药的维持 复合全身麻醉：全静脉复合麻醉，静吸复合麻醉 三、全麻深浅的判断 麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其他 浅麻醉期 不规则呛咳,气道阻力, 喉痉挛 血压 心率 睫毛反射（）眼球运动（）眼睑反射（）流泪 吞咽反射（）出汗, 分泌物, 刺激时体动 手术麻醉期 规律, 气道阻力 血压稍低但稳定, 手术刺激无改变 眼睑反射（） 眼球固定中央 刺激时无体动 黏膜分泌物消失 深麻醉期 膈肌呼吸 呼吸 血压 对光反射（） 瞳孔散大 六、吸入麻醉 吸入麻醉的概念：麻醉药经过呼吸道吸入，产生中枢神经系统抑制，使
20、病人暂时意识丧失而致不感到周身疼痛，称为吸入麻醉。 吸入麻醉的临床优势：与静脉麻醉药相比，可控性较强，是全身麻醉的主要方法，吸入麻醉药在药理学上差别很大，需要一定的麻醉装置。 常用的吸入麻醉方法 1、开放：呼气无重复吸入、无 CO2 吸收装置 2、半开放：呼气有少部分重复吸入、无 CO2 吸收装置 3、半紧闭：呼气有部分重复吸入、有 CO2 吸收装置 4、紧闭：呼气全部重复吸入、有 CO2 吸收 按麻醉 通气系统的分类 （一）开放式 七、 静脉全身麻醉 优点：诱导迅速，对呼吸道无刺激性。病人舒适，苏醒较快，无污染，方便。 缺点：深度不易控制。镇痛效果欠佳，肌松差。 方法：静脉基础麻醉；静脉诱导
21、麻醉；静脉维持麻醉。 给药方式：单次注入法；分次注入法；连续滴入法。 硫贲妥钠麻醉 八、局部麻醉 1、概念：也称部位麻醉，是指将局麻药应用于身体局部，使机体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，运动神经保持完好或者同时有程度不等的被阻滞状态。分类：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞麻醉，神经传导阻滞。 2、适应证：各种小手术 禁忌证：小儿、精神病、神志不清、局麻药过敏。 3、一般原则： 麻醉作用应完善 麻醉前应向病人充分解释以取得合作。 可适当应用镇静、镇痛药物。 询问病史，有无局麻药不良反应。 应熟悉局麻药性质，具有应急能力。 熟悉周围神经解剖、生理及其分布。九、妇产科麻醉一、 妇科手术麻醉的
22、特点 1镇痛完善、肌肉松弛 特殊体位 预防周围神经和肌肉压迫性损伤 深静脉血栓 2. 治疗和纠正合并症、贫血 低蛋白血症、电解质紊乱 3. 择期手术,术前准备应充分二、麻醉选择连续硬膜外阻滞：穿刺法(多选择 L23) 和两点穿刺法 (多选 T12L1 和 L34)腰麻硬膜外联合阻滞：麻醉平面上界 T6 全部骶丛神经 全身麻醉产科麻醉特点：生理变化对症处理合并 症 困难大术前用药麻醉药影响急症病理产程呕吐误吸死亡率高十、老年病人手术的麻醉老年病人麻醉前准备：1、执行各项准备措施2、 充分治疗并存疾病3、 改善各系统功能4、 力求达到最佳水平5、尽量减少并发症、提高成功率十一、小儿麻醉儿童麻醉的特
23、殊问题：饱胃；贫血；上呼吸道感染；先天畸形等小儿麻醉的准备 S：Suction 吸引 O: Oxygen 氧气 A: Airway 气道 P：Pharmacy 药物气管插管导管法制号年龄（16-18）导管内径(ID) 1 岁 : 年龄（岁） /4 +4， 6-12 月： 3.5 足月新生儿: 3.0 早产儿 : 2.5-3.0导管深度（cm）= 年龄（岁）/2+12 或鼻翼至耳垂长度再加 2-4cm小儿麻醉方法全身麻醉：吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉（非气管插管的全身麻醉）区域阻滞麻醉： 表面麻醉 局部浸润麻醉 神经阻滞麻醉 椎管内麻醉： 蛛网膜下腔麻醉 硬膜外麻醉（含骶管内麻醉） 临床上多需要
24、由两种或两种以上麻醉方法来共同完成一例手术的麻醉，以达到最小生理影响和最佳的麻醉效果。十二、小结 临床麻醉学在医疗方面有着十分重要的地位，它是手术是否能成功的关键，它还能尽最大可能的减轻病人的痛苦。如何根据病人病情选择恰当的麻醉方法，是麻醉医师的必修课。手术前后护理常规一、手术前护理常规1、密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压，协助医生做好肝、肾功能“B”超、心电图检 查，皮肤有无化脓、女患者月经来潮日期等，做好记录，如有异常应报告医师。2、术前患者应沐浴、更衣、理发、剪指（趾）甲，不能自理者有医护人员协助进行。根据 手术和麻醉部位，严格按要求做好手术前的皮肤准备，腹部手术脐窝要用溶剂擦拭。需要
25、时帮助患者练习卧床排尿、排便。3、询问药物过敏史，按医嘱做青霉素、普鲁卡因过敏试验，将结果记录在患者病历及床头 卡上。4、按医嘱抽血做血型鉴定及配血，做好输血准备。5、根据手术要求进行胃肠道准备及术前用药。6、术前晚按医嘱给安神镇静药物，是患者得到充分休息。7、根据麻醉和手术的种类，按规定做好术前饮食护理。8、向患者做好解释工作，派出思想顾虑，取得手术合作，个别手术要进行体位训练指导。9、术前及术日晨测体温、脉搏和血压，并记录在体温单上。10 去手术室前，查对患者姓名、床号。瞩患者排空膀胱。有活动假牙及贵重物品等应取下，交护士长或在班护士保管，女患者的长发应编成发辫。11、患者去手术室后、备好
26、术后的病房和所需物品。12、需要插胃管或留置导尿的，术前 1 小时必须完成。13、术前护理、治疗、检查过程中，如病情异常或发现有影响手术的病症等，应及时报告医师。二、麻醉后护理常规（一）全身麻醉1、全身麻醉术后患者送入 ICU 室，有专人守护，必要时吸氧。2、入室后立即测血压、脉搏和呼吸。并向麻醉医师了解术中病情和注意事项。3、去枕平卧，头偏向一侧、保持呼吸道通畅。每 1030 分钟测血、脉搏和呼吸 1 次，至清醒后再测 2 次，直至平稳为止。4、患者发生躁动时，应固定肢体或加床边护架，以防发生意外。5、完全清醒 46 小时后方可饮水，并注意有无呕吐。一般术后次日开始饮食。（二）椎管内麻醉1、
27、术后去枕平卧 6 小时。2、观察麻醉平面是否消失及下肢活动时间。3、麻醉作用消失前侧血压、脉搏和呼吸，注意避免体位突然改变而引起血压下降，血压下降时应立即吸氧并报告医师。4、麻醉消失后鼓励患者排尿，避免尿潴留的发生。若见尿潴留按术后尿潴留处理。5、注意头痛和恶心呕吐的情况，头痛者嘱其平卧，并予针刺合谷、内关穴。三、手术后护理常规（一）全身麻醉或大手术后的患者送入 ICU 室，待病情稳定后搬回普通病室。1、根据病情给患者去适当的体位，将各种引流管分别接入相关器具并保持畅通无阻，输液系统妥善固定。2、仔细听取麻醉护送人员的交代，了解术式、术中经过和术后注意事项。3、测血压、脉搏、呼吸，做好记录。注
28、意观察伤口有无渗血、渗液，敷料是否意味等情况。保持伤口外层敷料干燥清洁，需要时应及时更换。4、保持各种引流管通畅，观察并记录引流液的性状和数量，记录 24 小时出入量。5、核对医嘱，按急缓顺序执行各项术后医嘱。（二）室内空气清新，并注意保暖。术后避免过多的探视人员，并保持病室安静。(三)临证（症）施护：1、术后伤口出血：注意观察伤口渗血及内出血发生，做好记录。怀疑发生内出血或出现休克症状时，应及时报告医师，并做好输血及急诊手术准备。2、术后避免感冒咳嗽，若咳嗽应将手撑开按压伤口，以减轻震动造成伤口疼痛，并减少发生伤口裂开而并发出血或致再次施术。3、术后伤口疼痛：首先用调整体位、肢体位置或重新包
29、扎伤口等方法，必要时遵医嘱使用镇痛剂或针刺止痛。4、术后腹胀：术后注意肠鸣音、肛门失气等肠蠕动恢复情况，做好记录。嘱患者术后早期下床活动，以促使肠蠕动的恢复，必要时遵医嘱针刺足三里、太冲、内庭、中脘、关元等穴或新期的明学位注射。若行胃肠减压者，应保持减压管通畅，注意电解质平衡。5、术后尿潴留：用变动体位和诱导法（如看、听水流） ，或按摩膀胱或针刺三阴交穴，指压或艾灸气海、关元穴，必要时行导尿术。 （四）局麻和小手术患者，术后可照常进食。全身麻醉、椎管内麻醉后非消化道手术者，术后 6 小时无恶心、呕吐可进流质。腹部大手术，尤其是胃肠道手术，术后禁食 23 日，以后按医嘱给予饮食。（五）术后 45 天无大便者，给予开塞露肛或遵医嘱内服麻仁丸。（六）若病情允许，鼓励和帮助患者尽早做主动和被动活动，如翻身、起坐、活动肢体关节、下床步行等。（七）关心安慰患者，保持情绪稳定。
