1、第52章 腹部、妇科和泌尿科手术麻醉第1节 腹部外科麻醉一、特点和要求(一)腹部外科主要为腹腔内脏器质性疾病的手术，腹腔内脏器官的主要生理功能是消化、吸收、代谢；清除有毒物质和致病微生物；参与机体免疫功能；分泌多种激素调节消化系统和全身生理机能。因此，消化器官疾病必然导致相应的生理功能紊乱及全身营养状态恶化。为保证手术麻醉的安全性，减少术后并发症，麻醉前应根据病人病理生理改变以及伴随疾病的不同，积极调整治疗，以改善全身状况，提高对手术和麻醉的耐受性。(二)胃肠道每日分泌大量含有相 量 质的消化 ，一 发生肠道 肠 ，消化 胃肠道内 ； 因 、腹 ，必然导致大量体 ， 内、外 的 和 质 减，
2、紊乱及 功能 。紊乱是消化道手术麻醉前的currency1要内“一。()消化道、fifl 胃 ，发大”。 除 ”、”外，胃肠道 大量” ， ”量 以 。麻醉前应根据”，” 积、尿量，尿currency1，”， ”量和 外 量，并大量”的。() 道疾病多伴有 ， 性 和 。麻醉 应 功能的 ， ” 及 物 功能紊乱的治。( )腹部外科以腹症为多 ， 胃肠道 ，腹，性 ，化性 性 ， 性腹及 、 、肠 ，病 currency1， 手术。麻醉前 性治疗。腹症手术麻醉的 性、 外以及并发症的发生， 手术为高。因此，麻醉医师应尽能 术前短 内对病 全面 和，选 适于病人的麻醉方法和麻醉前用药，以保证病人
3、生命安全和手术顺利，这是腹症麻醉的关键所 。(六)肥胖，严currency1腹胀，大量腹 ，巨大腹内病人， 术排大量腹 ，搬 和摘除巨大 ，腹内易骤然下降而发生”流 力学及呼吸的明显变化。因此，麻醉医师应依据病 做治，并避免发生缺氧、二氧化碳蓄积和休克。(七)腹内手术牵拉内脏易发生腹肌紧、鼓肠、恶、 和膈肌抽 ，不仅影响手术操，且易导致”流 力学剧变和病人痛苦。因此，良的肌肉松弛是腹部手术麻醉不忽视的问题。(八) 误吸 返流误吸是腹部手术麻醉 的死亡原因。胃 、” 、 、肠内物都有被误吸的能。一 发生，导致性呼吸道 ，吸入性肺 肺不 严currency1后果，麻醉 应采取有效的预措施。(九)腹
4、腔内脏器官受交 和副交 双currency1支配，内脏牵拉反应与此类 有密切关系。1交 的低级枢位于脊髓颈8腰3节段的灰质侧角，节前 纤 起自侧角 。其周围部份包括椎旁节、椎前节及由 节发的分支和 丛。交 干位于脊椎两侧，由 节和节 支相 。交 节 为2225 。 节内为多极 ，节后纤 起自 。2内脏大 起自脊髓 410节段， 于腹腔 根部的腹腔节，有一 部分纤 于主 节和 髓质。内脏 起自脊髓 l012节段，有节前纤 膈角 于主 节。内脏 起自 12节段，与交 干一并入腹腔， 于主 节。由腹腔 节，主 节 发的节后纤 分 、 、 、 、 质器官和 肠 以的肠。腰交 干由45对腰节 ， 交干“
5、 以 的交 支相 。节的分支有腰内脏 ，起自腰段侧角的节前纤 ， 腰节后 于腹主 丛及肠系丛 ，其节后纤 分 于 肠 以下的肠和 腔脏器，部分纤 随”分 下 。 腔丛 自 23 节和 节所发的节后纤 。 3副交 的低级枢位于 干的副交 及 部24节段灰质副交 。节前纤 起自 髓 和 部副交 。 后干的腹腔支参与 丛、胃丛、 丛、 丛、 丛及肠系下丛的 ，丛分同”分支currency1相应脏器。 肠 以下肠和 腔脏器受 24副交 节前纤 分支的肠丛、“丛、前 丛、fifl道丛 支配。4currency1要腹腔内脏的 支配 52-1。 肠 以肠和 、 、 、 脏器手术 ，椎内麻醉要 内脏 交 支
6、， 面应currency1 4腰l， 支不能被 。而 肠 以下肠和 腔脏器的手术， 面currency1 8 4 ，交 和副交 同 被 。为消除牵拉 肠以肠胃 内脏的反应，用内脏 麻药 应用痛药。 52-1 currency1要腹腔内脏的 支配器 官 内脏 的入” 节前纤 以 交腹腔丛内脏大、 6 6腰1，脊髓侧角腰1, 脊髓后角 副交 髓 降 肠、肠 交 腰内脏 和交 干 部分支， 12腰3脊髓侧角currency1腰12脊髓后角副交 肠系下丛， 丛 内脏 24副交 24脊髓后角、 、 交 腹腔丛内脏大 0脊髓侧角 0脊髓后角副交 髓 二、腹部手术 用的麻醉方法腹部手术病人有围，病 curr
7、ency1不一及并疾病不同 特点， 对麻醉方法与麻醉药物的选 ，根据病人全身状况，currency1要脏器 ，手术部位和 短，麻醉以及麻醉医师术的 。(一)部麻醉适用于短 手术及严currency1休克病人。用的麻方法有部 麻醉， 麻醉和 麻醉。腹腔内手术 应 施肠系根部和腹腔 丛 。 法安全，对机体生理影响 ， 不易 善，肌松不 ，术 显 ， 用有性。(二)脊麻 适用于下腹部及 fl部手术。脊麻后尿 发生高，且证多， 被 外 所取代。() 外 为腹部手术 用的麻醉方法“一。 法痛 善；腹肌松弛 ；对呼吸、 、 、 功能影响 ；因交 被部分 ，肠收 ，手术 显 ；麻醉用不受手术 ，并用于术后
8、痛， 是理 的麻醉方法，内脏牵拉反应currency1，为其不。()全身麻醉 随 麻醉的改善，全身麻醉 腹部手术的选用日 ，特是腹部手术， 全胃切除，腹腔 手术， 切除术， 腹 切 手术以及休克病人手术 适于选用全身麻醉。由于病人 况不同，currency1要器官 及代偿能力的 ，麻醉药物选 与 应因人而 。目前 用方法有：吸复全麻； 安定痛复麻醉； 外 与全麻复麻醉 。麻醉诱导方式 根据病人有饱胃及气插 易而定。症饱胃者( ，消化道”，肠 )，为 胃内误吸，选用清醒麻插。有 者 月内曾用 氟烷麻醉者，应用氟烷。 道疾患术前慎用吗啡类痛药。、 腹部手术的麻醉(一)胃肠道手术的麻醉1麻醉前(1)
9、 胃肠道疾病，特是恶性病人，术前多有营养不良、贫”、低”症、浮、 质 和功能 。麻醉前应尽力予以调整，以提高病人对手 术、麻醉的耐受性，减少术后并发症。(2) 消化道fifl和”病人多并贫”， 为 手术，”应100g/L以，”浆 60g/L以，必要 应予 量多次” 。(3) 消化道疾病发生 、腹 肠内物 ， 易发生 、 质及 紊乱，脱 、”浓 、低钾”症，消化道疾病易低氯”症及代谢性 毒；下消化道疾病并发低钾”症及代谢性 毒 。 伴有手抽搐者，术前术应适 钙和镁。(4) 为避免麻醉 、误吸及有利于术后肠功能恢复，对幽 的病人术前应 洗胃；胃肠道手术宜 胃肠减。(5)醉前用药 根据麻醉方式和病
10、而定。对饱胃及能 者，应避免用药量 大，以保持病人的 识和反射。2麻醉 理(1) 胃十二 肠手术： 外 89 910 隙 刺，向头侧置， 面以 4腰l为宜。为清除内脏牵拉反应，腹前适量给予氟芬 杜氟剂， 哌替啶及东莨菪 。腹部手术的 面不宜超 3，否则 式呼吸被抑 ，膈肌代偿性活 强，影响手术操。此 ， 再 用大量痛药，显著影响呼吸功能而发生缺氧和二氧化碳蓄积，甚 发生 外。因此，麻醉除应严格控 面外，应强呼吸监测和理。腹部手术选用全麻 ，宜选 麻醉诱导快，肌松良，清醒快的麻醉药物。肌松药的选 及用药 应理掌握， 保证腹探查深部操，冲洗腹腔及缝腹 有够的肌肉松弛，药物 的相 协同用，强呼吸、
11、、尿量、体 变化和 、 质， 的理。(2) 肠手术： 肠切除术选用 外 ，选 1112 隙 刺，向头侧置， 面控 6腰2。 肠切除术选 12腰1 隙 刺，向头侧置， 面 currency1 6 4。腹探查前宜先给予适量助药，以控 内脏牵拉反应。选 全麻 用肌松药 ，应 与链霉素、新霉素、卡那霉素 多粘菌素 的协同不良反应( 呼吸 迟恢复)。 肠手术前 多次清洁洗肠， 应 ”量和”钾的变化。严currency1低钾”症导致律 ，术前 应复查”钾，麻醉 有 图监测。 (3) 肠癌根治术的麻醉：手术 取截石位 腹 fl 切 ，选用 外 宜用双法。一点取 12腰1 隙 刺，向头置；另一点 腰34 隙
12、刺，向 置。先 低位给药以 ，再 高位给药， 面currency1 6 4，麻醉适量应用助药即 手术要求。麻醉应 体位改变对呼吸、 的影响，游离乙状 肠 多 采用头低位，以利于显 腔，此 应 呼吸 气 况，并 面罩吸氧。术”能多，要随 算”量，并给予及 偿。3麻醉后 事项(1) 腹部手术 ， 待病人项生命体征稳定后方送回术后恢复室 病房；麻醉医师须亲自检查呼吸、”、搏、 末梢温颜色及苏醒，向主手术医师和值班 士交待清楚后方离开病人。(2) 病人尚未 全清醒 、呼吸功能尚未稳定 ，应强对呼吸、”、搏、尿量、体温、 识、 颜色温 监测，并给予相应 理。术后应 给予氧治疗，以预术后低氧”症。(3)
13、麻醉手术后应 即” 、” 积、 质、”气分 检查，并依检查 果给予相应 理。(4) 持 ，手术 的 量(包括术量)， 人为35004000m1， 术有 外”和体，应依量予以 调整。 量 应于 人大手术后为209.2kJ/kgd (50kcal kgd)； 手术后为167.4kJ/kgd (40kcal kgd)。术前营养的病人,术后应给予肠道外高营养治疗。(5) 术后能发生”、 、 、尿 和肺部并发症，须予以currency1视和治。(二) 、 道疾病手术的麻醉1麻醉前(1) currency1点应检查、肺、 、 功能。对并疾病特是高”病、 病、肺部 、 功能 、尿病 应给予全面的内科治疗。(
14、2) 、 道疾病多伴有 ； 道 多有 性 及 功能 ，麻醉前都要给予消、利 和保 治疗。 性 导致 、 代谢 ， 生素K吸收 ，致 生素K参与 的 ”因减少，发生 ” ， ” 原 。麻醉前应给 生素K治疗， ” 原 恢复 。(3) ”清 素 高者， 腹部外科多为 性 ，术前应强保 治疗，术术后应强 功能，预 征的发生。(4) 性 的病人， 物 功能 调，为 力高， 。麻醉手术 易发生律 和低”，麻醉前应 给予 。(5) 、 道疾病病人 有 、 质， 紊乱，营养不良，贫”，低”症 发性病理生理改变，麻醉前 应全面。2麻醉选 及 理 、 道手术，选 全身麻醉、 外 全麻 外 下。 外 89 910
15、 隙 刺，向头侧置， 面控 412。 、 道部位 分 密 ，且有膈 分支参与， 游离 、 颈和探查 ，发生 -反射和-反射。病人不仅牵拉痛，而且 起反射性 状 ，肌缺”导致律 ，”下降。应采取预措施， 部 ，应用哌替啶及 氟芬剂 。吗啡、芬 起 括肌和十二 肠头部 ，而 道内 currency12.94kPa(300mmH2O) 高，持 1530分，且不能被 除，麻醉前应用。 、 括肌松弛，麻醉前 用。 道手术 纤 活性强，纤 而发生 ”。术应 ”变化，currency1有 ”，应及 检查纤 原、” “，并给予纤药物 纤 原 理。性 伴 ，应用对 有 的药物， 氟烷、氧氟烷、大剂量吗啡 。氟烷
16、、 氟烷、七氟烷 脱氟烷fi有一 性 的fl道。麻醉手术因 ”因 ， ”性， 术”多。 部分 ，不同麻醉方法对 功能 与 的 ”因，未 有 变化。道外科病人，病 与体质 极大，肥胖体者 多，麻醉选 与 理的 。3麻醉后 事项(1) 术后应密切监测”、搏、呼吸、尿量、尿currency1，持 吸氧， 病 稳定。 检查”，” 积及 质， ”气分 ，根据检查 果给予调整治疗。(2) 术后 保 、保 治疗，预 征。(3) 对人、肥胖病人及并气、肺部疾病者，应治肺部并发症。(4) 流的病人，应 算每日 流量， 、 质 及 。(5) currency1病人和 毒性休克未脱离 者，麻醉后应送术后恢复室 IC
17、U严密监 治疗，脱离 。() 脏手术的麻醉1. 麻醉前(1) 脏是人体” 和调节器官，有清除和调节” ，及”生自身免疫体的功能。原发性 发性 功能 手术者，多有 大， 、 、” “减少和髓” 生。麻醉医师应 麻醉前全面 病及种检查 果， 能的问题，做相应。(2) 严currency1贫”， 其是”性贫”者，应新”。有 、低”症者，应给予保 及多种治疗。有” “减少、 ” 及 ” 原 者，应 量多次新” 浓 ” “，并以 生素K治疗。待贫” 、 功能改善、” 及 ” 原 恢复 后再手术。 (3) 原发性 功能者除有严currency1”向外，大 都 用 质激素和ACTH。麻醉前除应 用外，尚 检
18、查 质功能代偿 况。(4) 有 缺症者 有反复 ，术前应积极治。(5) 外性 除应积极治疗”性休克外，应 有 、 部 、 及 并 ，以因 而发生 外。2麻醉选 与 理(1) 明显”向及 ” 、 ” 原 恢复 者，选用 外 。麻醉操应 ，避免 外 隙”。有明显”者，应用 外 。选 全麻 根据有 而定，用复 吸入麻醉。气插操要， 因 及气粘 而导致” ”。 (2) 麻醉手术 理的 主要取 于 周围粘 的严currency1。游离 脏、搬 、 操，手术刺激大，有发生 外大”的能，麻醉医师应提前治内脏牵拉反应并做大量”。巨大 脏内”多，有 currency1全身”量的20 ， 麻醉 内 射 素，以免发
19、生回”量骤而导致力 。(3) 麻醉 理要密切 ”、” 况， 持有效 ”量。”多 ，应依 用 ”药和 分”。 (4) 麻醉前曾用激素的病人，围术 应 给予 持量，以 质功能性代偿不全。 3麻醉后 事项 (1) 麻醉后 应严密监测”、搏、呼吸和”、” 积的变化，严内”和大量”，膈下 流”量、 ”量。 (2) 强 治疗。 用激素者，应 给 持量。 () 高症手术的麻醉1 高症主要病理生理特点： 系统是腹腔脏器与 脏 ” “ 的系统。 的力因种病因而高于2.45kPa(25cmH20) ，一系 症状，统 高症。其主要病理生理改变为： 变及 ； 高 力”流 力学改变：量 及脏 ， ”氧分降低，肺内 短和
20、 、肺 分流； ”机能改变：有”向和 ” 。原因为纤 原缺、” “减少、 ” 原 、第v因缺、”浆纤活性强。 低”症：腹 ， 质紊乱， 和 ，低钾”症； 功能； 质”症，少尿， 性低 ，代谢性 毒和 征。2手术适应证的选 ： 高症手术麻醉的适应证，主要取 于 、腹 、 及有” ”向。为做手术前和 ，降低死亡， 高症的 功能 况 为级，52-2。级 功能者不适于手术麻醉，应力求 级。、级术后死亡为5 ，级者死亡甚高。 52-2 高症 功能分级功 能 分 级级 级 级素mol/L *34.2 ”清g/L 35 2634 25 ” 原 min 13 46 6 200法(u) 法(u) 80腹 - 少
21、量，易控 大量，不易控 性 病 - - + 高 ， 高症麻醉 性的 为： 大于40u；”清 素大于20.5mol L；”浆 量 于50g/L； 于25g/L；A G 于0.8；GPT、GOT大于100u； (BSP)大于15 ； (ICG)消 于0.08。为探 功能的能力， 耐量 有一定 值，90120分值 高于60分值者，提示 力明显低下，麻醉手术死亡极高。近 多以性检查 果 判断 高症的预后， 52-3。这种分类为麻醉 提 科学依据。52-3 高症的预后判断分类预 后 分 类 内短(%) 40 ”法(g/dl) 100 BSP (%) 35 ICG消 0.01 0.10.08 0.080.
22、04 500ml 导致肺 和”性，羟纤 素 起肺 。2. 麻醉选 ：代术 麻醉下fi腔 检查活检。fi腔 下手术，依 选用全身麻醉 脊麻- 外 。检查与手术发生 紧征， 为恶、 、低”、 ，严currency1者致骤停。 fi颈明显狭窄和 者 应 预。3. 麻醉理：除 监测与 外，主要应 fi质的不良反应与能发生的并发症。 紧征， 反应于敏 的fi颈，受扩fi刺激导 Frankenshauser 节，腹下丛，腹腔 丛和 侧 ，而 征。椎内麻醉的 围应currency1T10-S5。全身麻醉应有一定的深。 有一定预和治疗用。4. 麻醉后理：麻醉手术后，应送麻醉恢复室， 监测 图、”、搏、 ”氧饱
23、和。以CO2为fi质者，术后取头低高位1015分预术后痛。以晶体 为质者应 有体 超 毒问题。待一切生命体征 稳后，方离开麻醉恢复室。第3节 泌尿外科手术麻醉一、麻醉特点(一)泌尿系统，特是 脏疾病 导致 、 质和 ，”系统、代谢以及”系统病理改变。此外，泌尿系统疾病 伴 功能 。因此，麻醉医师应 种麻醉药物和麻醉方法对 功能的影响。(二)泌尿外科手术， 儿与人 占相 例， 儿以“尿道 ，人以前 手术为 。因此，麻醉医师应能掌握 儿麻醉特点， 能 人麻醉的能力。()泌尿外科手术 取特 体位，应currency1视对呼吸、 的理。()泌尿外科手术 ， currency1一并发症， 前 和“全切术
24、currency1大量、”； 手术发生 导致气 近腔 外 导致大”； 癌特是 侧 癌手术易发生癌脱 肺 ； 探查癌脱 肺 原因尚不明的持 性低”，麻醉 应对 外有 分 。( ) 疾病与 术的麻醉有一定 ，麻醉医师应全面掌握有关病理生理、术前、麻醉选与 理要点。二、泌尿系统的 支配与麻醉 所 的围 泌尿系统器官位于腹腔、 腔、腹后及 fl部，由交 和副交 支配。 (一) 和 交 自 1012脊 ， 的交 自 5腰1脊 。两者的副交 自分支。牵 脏器刺激膈 丛，反射性 起部 痛不适。 (二) 尿交 的支配与 相同。 分 于尿的段，下段由 的副交 支配。尿下段的 支与、 睾 有 系。() “交 自
25、12腰l2脊 ， 腹下 丛支配“；副交 自 24脊 。()睾丸、 睾、交 自 10腰2脊 。睾丸的副交 自 ， 睾 自 24脊 。( )fl 、fl由 支配。泌尿系统与近器官的 支配 52-4。52-4 泌尿系统与近器官的 支配： 13： 24膈肌腹侧面： 101211、12 ： 1012： 10腰2尿： 11腰12腹： 11腰2卵巢、尿： 10“颈部： 24前 ： 1011， 24睾丸： 10， 24： 10肠： 24fi体： 10腰2fi颈： 24泌尿系手术所 要的麻醉 围 52-5。52-5泌尿系手术所 要的麻醉 围手术部位 围尿 部： 5腰2下部： 10 4前 10 4睾丸 10 4、
26、麻醉前性 功能不全者发高”、尿毒症、贫”、低”症、 质及 以及、肺、 、内分泌 器官的病理改变，麻醉前应以治疗( 第80章)。3 月内 受 激素治疗的病人 施 手术的病人，术前 应给予激素。、泌尿科 手术的麻醉、尿、“及前 手术选用 外 。尿道、fl、睾丸、 fl部手术选用脊麻。 儿先 性泌尿系 手术 础麻醉下施 外 。 腹 切 病 用 外 者，用气内全麻。 狭窄发 性高”施 ” 、人”置换 自体 手术者，选用 外 全身麻醉再 脏部降温。 断腹主 的 ”手术，为保 、脊髓和肠道 功能，选用30oC32oC全身降温。脏手术种类虽多，麻醉理则 相同。 外 围 少currency1 6腰2， cur
27、rency1 4。为减牵拉 脏及 的反应， 提前 用痛药。麻醉对 气 ； 下腔发生大”； 癌癌脱 肺 严currency1并发症有然发生搏骤停的能，应提高 。探查巨大 所致的持 性低”，有 虽 性体克治疗仍效而死亡。因此，麻醉前应做项fi复苏，并向 明麻醉手术能发生的 。“施“全切、回肠代“术是泌尿科手术 、 大、”多的手术， 果理不 ，手术后 有能发生 ”性休克。为 休克，应有大量”，”量与”速一般应多于”量，同 要用适量 以 外 ， 毒， 钙剂，治大量”并发症。 类病人麻醉 性 ” 超” 。前 摘除术的麻醉要currency1点 摘前 后短 内的大量快速 ”；少 病人”纤 致 ”，能为挤前
28、 其的纤 原入” 化为纤 所致，一 发生应及 新”和纤 原及激素治疗。” 人”置换手术的麻醉 理，应以控 性高” 高” 以及 功能和”功能为currency1点， 用降药应严格控 降 ，以避免、 、 、 currency1要脏器缺”、缺氧性 。麻醉 理参 第55章。 手术的麻醉 理 第78章。 ( 人)关键 ：腹部 妇科 泌尿外科 麻醉参 ：1. ， 主 代麻醉学第2 北京：人 生 ，1997，7898102. Miller RD (ed). Anesthesia. 6th Ed. Phliadephia: Churchill Livingstone, 2000,193419553. 主 外科学北京：人 生 ，2002，105107，183190，521889481
