1、病例书写规范病历的定义及分类0 1病历书写基本要求和时限0 2首页与入院记录书写要求0 3主要内容病历的定义及分类0 1PART ONE 病历的定义及分类u病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。u病历一般分门（急）诊病历和住院病历。u病历根据打印形式分类：打印病历和电子病历。病历的定义及分类u 打印病历（打印记录）：指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如 Word文档）。u 电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
2、病历书写基本要求和时限0 2PART TWO 病历书写基本要求和时限一、病历书写必须具备三性（即真实性、系统性和完整性）二、必须按时按质完成病历的书写三、必须符合统一的格式四、文笔精练，术语准确，字迹整洁，简化字及外文缩写一律按国家规定或世界惯例格式书写。 u 门、急（留观）病历u 病案首页u 入院记录u 24小时入、出院（死亡）记录u 再次（多次）入院记录u 转院记录u 出院记录u 死亡记录u 抢救记录u 术前小结u 术前讨论记录u 手术记录u 麻醉记录（分类标准）u 各项告知记录 病历书写基本要求和时限病历书写基本要求和时限一、 门、急 (留观 )病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，时间具
3、体到分钟。二、 新入院病人要即时接诊 （一般病例 15分钟内，急危病例立即）接诊。三、 抢救记录 抢救结束后 6小时 内据实补记，具体到分钟。病历书写时限四、 首次病志 入院 8小时内由经治医师或值班医师完成五、 入院 (再次、多次 )记录 在患者入院后 24小时内完成六、 24小时入、出院记录在患者出院后 24 小时内完成七、 手术记录 由术者在术后 24小时内完成，特殊情况下，助手书写，术者审查、签名八、 出院 (死亡）记录出院 (死亡）后 24小时内由经治医师完成，记录死亡的时间应具体到分钟病历书写基本要求和时限九、 交（接）班记录 交班前完成交班记录，接班后 24小时内完成接收记录。一
4、般患者 1周以内交班者 ,可不写交接班记录 ,超过 1周者要写。*危重患者任何情况交班均应有交班、接班记录十、 转科（接收）记录 转科记录应在转科前完成（紧急情况除外），接收记录应在患者转入后 24小时内完成。病历书写基本要求和时限十一、 上级医师查房记录新入院患者主治医师首次查房记录应在入院后 48小时 内完成，入院后 72小时 内有科主任 (三级医师）查房，病重病危患者上级医师 8小时 内查房。病历书写基本要求和时限十二、 日常病程病危：随时写，至少 1天一次，具体到分钟病重：至少 2天一次 病情稳定：至少 3天一次慢性：至少 5天一次十三、 死亡病例讨论记录 患者死亡 1周内，由科主任
5、(或副高职称以上代)主持完成病历书写基本要求和时限十四、 高危病人：医护人员应即时（ 5分钟内）接诊，妥善处置。危重病人的特殊检查须主治医师以上职称医师同意，医护人员陪同前往，并做好应急的准备。停病危、病重，要有上级医师意见并见病程确需转院者应有科主任及医务科同意，并有病人或家属签字同意。病历书写基本要求和时限十五、 阶段小结（住院时间为 1个月以上）每 1月作病情及诊疗情况小结；交（接）班记录、转科记录可以代替阶段小结。十六、 上级医师查房记录主治医师查房记录 2次 /周主任（副主任）医师查房记录 不少于 1次 /周（尤其住院时间较长的患者容易遗漏）病历中一定要体现三级医生查房制度（要有两个
6、 上级医生查房记录）病历书写基本要求和时限十七、 有创检查操作记录、介入诊疗记录由操作医师于操作后即刻书写十八、 会诊记录 常规会诊 48小时 疑难重病会诊 24小时急诊救治会诊 10分钟应在会诊结束后即刻完成会诊记录病案首页及入院记录的书写0 3PART THREE 一、 职业二、 实际住院天数三、 门（急）诊诊断 门（急）诊住院证填写的诊断四、 入院后确诊时间五、 入院诊断 主治医师首次查房所确定的诊断六、 入院时情况 危、急、一般七、 出院诊断 主要诊断 、其他诊断八、 医院感染名称九、 出院情况 治愈、好转、未愈、其他*死亡病例的主要诊断应为病因诊断，不能把功能诊断、严重并发症作为主要
7、诊断病案首页及入院记录的书写病案首页十、 损伤、中毒的外部原因十一、 食物、药物过敏十二、 诊断符合情况 符合、不符合、不肯定十三、 抢救 成功、失败（应与病志、医嘱一致）十四、 签名 三级医师十五、 手术、操作名称 十六、 随诊、随诊期限 十七、 示教病例 病案首页及入院记录的书写病案首页首页常见缺陷u 项目漏填、错填、填写不当（如药物过敏、病理诊断；抗体检测；红笔书写、尸检）u 首页、入院记录、三测单入院时间不符u 出院诊断标记错误死亡病例的主要诊断应列病因诊断，不能把功能诊断作为死亡诊断病案首页是完整病历的核心部分，原则上要求与完整病历摘要相似。一、要求 24小时内完成 ,可由住院医师、
8、进修医师书写 , 也可由实习医师书写 ,再由主治医师审核、签名。二、与本次疾病有关的实验室检查与特殊检查结果，应写清日期和检查的医疗机构。三、不需写诊断依据，病历分型，诊疗计划病案首页及入院记录的书写入院记录一般资料填写要求同完整病历：年龄： 成人以岁计， 1岁以内以月计， 1月以内以天计 职业： 应写明具体职业及工种出生地： 应写明省、市及县别住址： 应注明县、乡、村、组入院时间： 应写具体时间，到时、分病史陈述者： 患者本人、家属代述（应写明与病人关系）可靠程度： 可靠、不可靠、比较可靠病案首页及入院记录的书写入院记录主诉： 主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及其持续时间。 目的：
9、（ 1）通过主诉指向患病的主要系统 （ 2）病程的长短，急性或慢性；（ 3）有无并发症 主诉多于一项时应按发生的时间次序排列病案首页及入院记录的书写入院记录现病史： 围绕主诉，系统记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括：1.发病情况：（ 1）发病时间：慢性病一般以年、月计；急性病需记录到时、分。发病地点：必要时需记录（ 2）起病：分急起、缓起或隐袭起病（ 3）前驱症状的有无，如有应记录（ 4）可能患病的原因或诱因2.主要症状特点及其发展变化情况部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重时间、病情演变发展情况（持续性、间歇性、进行性或逐渐好转）、与鉴别诊断有关的阳性或阴性病史。病案
10、首页及入院记录的书写入院记录3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系4.诊疗经过及结果：患者发病后到入院前在本院及外院的检查与诊疗的详细经过和效果。患者提供的诊断、药名和手术名称需加引号（ “” ）以示区别5.发病以来一般情况：精神状态、睡眠、食欲、 大小便 、体力或体重6. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况 ，可在现病史后另起一段予以记录病案首页及入院记录的书写入院记录既往史：1.既往一般健康状况2.疾病史3.传染病史4.预防接种史5.手术外伤史6.输血史：应记录输血时间、次数、血量、输血反应等7.食物、药物过敏史：包括食物、药物种类，过敏表现（有无
11、皮疹，有无休克等）病案首页及入院记录的书写入院记录个人史：1.出生地及长期居留地（居留时间）2.生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好（如有应记录数量、时间，药物名称）3.职业与工作条件4.有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史及疫水接触史5.重大精神创伤史6.冶游性病史（儿科 出生史、喂养史、生长发育史）病案首页及入院记录的书写入院记录月经史：包括初潮年龄、经期天数，月经周期、末次月经时间（或闭经年龄），月经的量、性状、有无痛经等情况。经期天数初潮年龄 末次月经时间（或闭经年龄）月经周期病案首页及入院记录的书写入院记录婚育史、家族史：婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等家族史：父母、兄弟、姐妹的健康情况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病（如血友病、高血压病、糖尿病）病案首页及入院记录的书写入院记录u 体温 脉搏 呼吸 血压（ mmHg)u 一般情况： 发育 营养 神志 体位 表情面容和面容 步态 检查合作与否u 皮肤粘膜： 色泽 弹性 温度 皮疹 出血 蜘蛛痣 水肿 毛发分布 瘢痕 溃疡等u 全身浅表淋巴结： 肿大者应记录部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、瘘管、疤痕等u 头颅和头部器官 （眼、耳、鼻、口腔）u 颈部病案首页及入院记录的书写体格检查
