1、1,慢性阻塞性肺疾病,马琳南昌大学一附院呼吸内科,2,主要内容,COPD的定义、发病情况 COPD的病因与发病机制 COPD的临床表现、辅助检查 COPD的诊断依据、严重程度分级、分期 COPD的鉴别诊断 COPD的并发症 COPD的治疗（稳定期、急性加重期） COPD的预防,3,一、慢性阻塞性肺疾病的定义,Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD,4,COPD的定义,COPD是一种可以预防、可以治疗的疾病，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与气道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也
2、可引起全身（或称肺外）的不良效应,正常,COPD,2004年ATS/ERS 2006年GOLD 2007年我国指南,5,COPD的发病情况,COPD目前居全球死亡原因的第4位。预计2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国，COPD患病率占40岁以上人群的82%。,6,19702002年美国六大疾病死亡趋势图,Source: Jemal A. et al. JAMA 2005,7,1990 2020 缺血性心脏病 脑血管疾病 下呼吸道疾病 腹泻 围产期疾病 COPD 结核病 麻疹 交通事故 肺癌,第6位,第3位,全世界范围COPD死亡率,Source: Murray & Lope
3、z. Lancet 1997,8,COPD与慢性支气管炎、哮喘、肺气肿的关系,9,慢性支气管炎,定义:是指除外慢性咳嗽的其它各种原因后,患者每年慢性咳嗽，咳痰3个月以上，并连续2年或2年以上。慢性支气管炎的定义属于临床范畴。,10,肺气肿,定义：终末细支气管的远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的纤维化。破坏是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。肺气肿的定义为病理解剖术语。,11,注意,慢性支气管炎和肺气肿如不会发生气流阻塞仍不能诊断为 COPD； 某些疾病如囊性纤维化，虽然有显著气流受限，但仍然不能归入 COPD； 已知病因
4、或具有特异病理表现并有气流受限的一些疾病，如支气管扩张，肺结核，弥漫性泛细支气管炎 (DPB) 或闭塞性细支气管炎 (BOOP) 等也不包括在 COPD内。,12,二、COPD 的病因与发病机制,13,COPD的危险因素,营养,感染,社会经济状态,基 因,气道和肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应,14,病因及发病机制,吸烟 职业粉尘和化学物质 空气污染 感染 蛋白酶抗蛋白酶失衡 氧化应激 炎症机制 其它：营养不良、气温变化等,15,吸烟,16,空气污染,职业粉尘及化学物质如二氧化硅、煤尘、烟雾、工业废气及室内空气污染，损伤支气管粘膜上皮，使肺纤维组织增生和清除功能遭受损害，粘液分
5、泌增加。 化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等烟雾，对支气管粘膜有刺激和细胞毒性作用,17,感染,发生发展的重要原因之一，细菌: 肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌，葡萄球菌等，为 COPD 急性发作的病原菌。 病毒: 有鼻病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、粘液病毒、腺病毒等。 感染造成呼吸道粘膜上皮损伤，慢性炎症。慢性炎症是特征性改变，中性粒细胞，巨噬细胞T淋巴细胞等参与，中性粒细胞活化聚集是重要环节-释放中性粒细胞弹性蛋白酶等生物活性物质-粘液分泌多-破坏肺实质,18,蛋白酶-抗蛋白酶失衡,慢性支气管炎伴有肺感染、尤其是吸烟者，肺组织内渗出的中性粒细胞和单核细胞较多，可释放多量弹性蛋白酶降解肺
6、组织中的弹性硬蛋白、结缔组织基质中的胶原和蛋白多糖，破坏肺泡壁结构。,19,抗蛋白酶对于弹性蛋白酶等对中蛋白酶具有抑制功能，其中1-抗胰蛋白酶是活性最强的一种，失活后则增强了弹性蛋白酶的损伤作用。,20,其它因素,气候变化，寒冷空气能刺激腺体引起粘液分泌物增加，支气管纤毛运动减弱。血管收缩，循环障碍，利于继发感染。植物神经功能失调: 大多数患者有植物神经功能失调现象, 患者副交感神经功能亢进，气道反应性增强。,21,其它因素,老年人性腺及肾上腺皮质功能衰退，喉头反射减弱，呼吸道防御功能退化，吞噬细胞系统机能衰退，也可使 COPD 发病增加。营养不良：机体对感染的抵抗力降低，支气管粘膜的柱状上皮
7、细胞及粘膜的修复机能减弱。,22,机制,炎症机制，蛋白酶-抗胰蛋白酶失衡机制，氧化应激机制，自主神经功能失调等 -小气道病变 （小气道炎症，纤维组织形成，小气道粘液栓）-小气道阻力增大 -肺气肿病变-小气道牵拉力下降-小气道塌陷 肺气肿-肺泡弹性回缩力下降 小气道病变+肺气肿病变-持续气流受限（COPD特征性改变）,23,Cigarette smoke,Alveolar macrophage,Neutrophil,PROTEASES,Alveolar wall destruction,(Emphysema),Mucus hypersecretion,(Chronic bronchitis),P
8、ROTEASE INHIBITORS,Neutrophil chemotactic factors,CELLULAR MECHANISMS OF COPD,Neutrophil elastase,Cathepsins,Matrix metalloproteinases,Cytokines (IL-8),Mediators (LTB4),4,),),?,CD8+,lymphocyte,-,MCP-1,24,COPD 的病理,慢性支气管炎肺气肿,25,慢性支气管炎病理,26,肺气肿病理变化小叶中央型肺气肿：终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症狭窄导致其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张。全小叶肺气
9、肿：呼吸性细支气管炎症狭窄引起所属的终末肺组织即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张。其特点是气肿囊腔小，遍布于肺小叶内。,27,小叶中央型肺气肿,28,全小叶型肺气肿,29,病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常,30,进一步发展,最终导致缺氧和二氧化碳潴留、肺动脉高压、呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病,31,三、COPD 的临床表现,32,慢性阻塞性肺疾病的症状,起病隐匿，缓慢，病程长，冬春季或气候变化时易发 慢性咳嗽：晨间咳嗽，夜间阵咳或排痰。 咳痰：一般为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝，并发感染时，痰液呈粘液脓性。晨起排痰。
10、气短或呼吸困难：早期剧烈活动时出现，逐渐加重，表现为活动耐力下降。 喘息或胸闷，一般是重度或急性发作时。 其它：疲乏、食欲下降、体重减轻等全身症状。,33,慢性阻塞性肺疾病的体征,早期无异常体症，疾病进展出现肺气肿体征。 视诊：桶状胸，肋间隙增宽，呼吸浅快，缩唇呼吸等。 触诊：语音震颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肺下界和肝浊音界下降。 听诊：呼吸音减低，呼气延长，部分患者双肺可闻及干湿啰音。,34,支气管炎型（或紫绀臃肿型，BB 型),*支气管病变较重，粘膜肿胀，粘液腺增生，而肺气肿病变较轻。 *有多年吸烟史及慢性咳嗽、咳痰史。 *体检：肥胖、紫绀、双肺底可闻及啰音。 *胸相：肺充
11、血，肺纹理增粗，无明显的肺气肿症。 *肺功能：通气功能明显损害，气体分布不均匀，功能残气及肺总量增加，弥散功能正常。 *PaO降低, PaCO增加，红细胞压积增高，易发生呼吸衰竭和/或右心衰竭。,35,36,肺气肿型（或粉喘型， PP 型）,肺气肿较为严重，多见于老年，体格消瘦，呼吸困难明显，通常无紫绀。 患者常常采取特殊的体位，如两肩高耸、双臂扶床、呼气时两颊鼓起和缩唇。 X 线胸片：双肺透明度增加。 肺功能：通气功能虽有损害，但不如 BB 型严重，残气占肺总量的比值增大，肺泡通气量正常甚至过度通气， PaO降低不明显，PaCO正常或降低。,37,38,四、实验室及特殊检查,39,肺功能检查
12、,主要检查，是判断持续气流受限的主要客观指标，诊断COPD的金标准。用于诊断、严重程度评定、预后判断等。,40,1.第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）：是评价持续气流受限的敏感指标。吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）70%，FEV180%预计值可确定为不完全可逆的持续气流受限。,41,2.肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、肺活量（VC）。COPD患者TLC、FRC、RV增高，VC降低，表明过度通气。由于TLC增加不如RV明显，所以RV/TLC增高3.一氧化碳弥散量（co）与肺泡通气量（VA）比值（co/VA
13、）下降。,42,VC IC IC IRV VC TLCVTERVFRCRV RV图. 肺容积及其组成,43,三类通气功能障碍肺功改变比较,44,胸部 X 线正位 早无变化。 *肋骨呈水平状， 肋间隙增宽。 *两肺野透亮度增高， *肺血管纹理变细， *两侧横膈明显下降。 *心影呈垂直狭长。,45,胸部高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性与特异性。对于了解肺大疱的大小和数量，肺气肿的程度，以及预计肺大疱切除或外科减容 效果有一定价值。,46,其它辅助检查,心电图检查 血气分析：判断呼吸衰竭及其类型，缺氧程度，酸碱是否失衡等 血常规和痰涂片、培养检查 血生化,47,五、 诊断、严重程度分
14、级、分期,48,COPD的诊断,1、吸烟等高危因素 2、临床症状：咳嗽、咳痰、气喘 3、体征：肺气肿、 4、肺功能:持续气流受限-必备条件。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC0.7为确定存在持续气流受限的界限。,49,病程分期,急性加重期：咳嗽、咳痰、喘息加重，痰量增多，脓性痰或黏液脓痰，可伴有发热，导致需要改变原有的治疗方案。稳定期：症状稳定或症状轻微,50,稳定期COPD,综合指标体系进行病情评估（包括症状评估， 肺功能评估，急性加重风险评估） 作出综合性评估 制定稳定期治疗方案,51,症状评估,mMRC问卷 mMRC分级,52,肺功能评估 COPD气流受限严重程度分级,53,急性加重风险
15、评估,上一年发生急性加重2次 FEV1%PRED50% 急性加重风险增加,54,六、COPD的鉴别诊断,支气管哮喘 支气管扩张 肺结核 支气管肺癌 其它原因所致的气腔扩张疾病-肺气肿 其他引起劳力性气促的疾病各类心脏病,55,支气管哮喘,儿童或青少年期起病 常有过敏史 常因某些刺激而发生阵发性的哮喘发作或加重， 症状经治疗或不经治疗而自然缓解 气流受限可逆 支气管舒张试验或支气管激发试验阳性,56,注意,某些患者可能存在慢性支气管炎合并支气管哮喘，在这种情况下，哮喘患者伴有不能缓解的哮喘症状或者气流不可逆受限时，将被归入 COPD；,57,支气管扩张,反复咳嗽、咳痰或咯血 固定湿罗音 CT或胸
16、片改变,58,肺结核,低热、盗汗、消瘦、咯血 痰抗酸染色 胸部影像学改变,59,弥漫性泛细支气管炎,咳嗽,60,支气管肺癌,咳嗽 痰血 胸痛 肺内占位,61,七、COPD的并发症,慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因，低氧血症和或高碳酸血症，出现相应临床表现自发性气胸：突然加重的呼吸困难，叩诊患侧鼓音呼吸音低或消失，胸片确诊。慢性肺源性心脏病：肺部疾病引起肺动脉高压右心肥厚扩大右心功能不全,62,气胸,63,八、COPD的治疗,64,COPD稳定期的治疗,健康教育，戒烟，去除危险因素 支气管扩张剂（参照评估表) 祛痰 糖皮质激素 长期家庭氧疗 无创通气 康复治疗,65,支气管扩张剂目的：松弛支气管
17、平滑肌使支气管扩张，缓解气流受限症状原则：首选抗胆碱能药物，2受体激动剂、茶碱类 为次选。长期规则应用 短期按需应用。,66,常见支气管扩张剂,67,支气管扩张剂,用药方法吸入和口服给药新药的开发 短效支气管扩张剂,首选吸入治疗 长效支气管扩张剂 Formoteral Salmeteral Tiotropium,68,粘液溶解剂（mucolytics）：可使粘蛋白破坏：乙酰半胱氨酸 痰液调节剂（mucoregulators）：通过改变粘蛋白合成以减少粘稠度：氨溴索 刺激排痰药：氯化胺,祛痰药,吸入糖皮质激素,稳定期COPD患者吸入激素的适应证 长期规律吸入糖皮质激素适合高风险的C组和D组，这一
18、治疗可以明显减少急性发作频率，改善生活质量（A类证据） 联合吸入激素和2激动剂比各自单用效果更好，如 沙美特罗加氟替卡松，福美特罗加布地奈德,70,长期家庭氧疗（LTOT）,对COPD及呼吸衰竭患者可提高生活质量和生存率 延缓肺动脉高压发生 长期家庭氧疗（LTOT）指征： PaO255mmHg或SaO2 88%, 不论是否有高碳酸血症 PaO2 55mmHg 60mmHg或SaO2 8%, 合并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（红红细胞比容大于.) 流量 1.02. L/min，PaO2一般 8.0 kPa（60mmHg）或SaO2 达。吸氧持续时间不应少于15小时/日。鼻导管给氧,71,康复
19、治疗,改善活动能力，提高生活质量。包括呼吸肌肉训练，缩唇呼吸腹式呼吸等，营养支持和精神治疗以及戒烟教育等。,72,稳定期COPD患者病情严重程度的综合性评估及其主要治疗药物,SABA:短效2受体激动剂；SAMA;短效抗胆碱能药物；LAMA长效2受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱能药物；ICS：吸入糖皮质激素。,73,IV级: 极重度,III级: 重度,II级: 中度,I级: 轻度,规 律 使 用 一 种 或 多 种 长 效 支 气 管 扩 张 剂康 复 治 疗,反复急性发作，可吸入糖皮质激素,如有慢性呼吸衰竭,可长期氧疗 考虑手术治疗,GOLD 2006,74,COPD急性加重期的治疗,确定急性
20、加重的病因及病情严重程度 根据病情严重程度决定门诊或住院治疗 支气管舒张药 低流量吸氧 抗感染治疗 糖皮质激素 祛痰药 治疗并发症：呼衰、心衰、肺心病、气胸,75,抗生素治疗,急性加重期最多见的原因是感染，抗感染是急性加重期的主要措施。呼吸困难加重咳嗽痰量增多或脓痰时予与抗生素治疗。内酰胺类(青霉素类、头孢菌素类)；大环内酯类；氟喹诺酮类等。 痰或气道分泌物培养的致病菌选择抗生素。 无确定病原菌时可经验用药，根据病情选择。,76,皮质激素治疗,途径： 静脉、 口服和吸入。 需住院患者可口服或静脉滴注糖皮质激素，但要避免大剂量长期应用。 口服泼尼松或静脉甲强龙，疗程天,77,祛痰药：同稳定期 支气管扩张剂：同稳定期，可用雾化吸入。,78,吸氧,低流量吸氧：鼻导管或面罩， 吸入氧浓度=21+4*氧流量（L/min） 一般氧浓度28-30%,79,九 COPD的预防,避免吸烟：吸烟者应立即戒烟。 避免或减少有害粉尘，烟雾或气体吸入。 预防呼吸道感染.可选用疫苗，加强锻炼增强体质及免疫功能。 提高生活水平，避免环境污染。 早期发现，早期干预。高危人群定期肺功能监测。,80,复习题,COPD的定义 COPD的肺功能严重程度分级，疾病分期 COPD稳定期的治疗原则 什么是LTOT及LOTO的指征 COPD急性加重期的定义,81,谢 谢,
