1、完整病历姓名：李少华 性别：女 年龄：4 7岁 籍贯：湖南省衡阳县职业：务农 民族：汉族婚姻：已婚 住址：湖南省衡阳县三湖镇永安村乐志组住院号：499369 科室：神经外科 床号：37 床 病史陈述者：患者本人入院时间：2011 年 07 月 19 日 03 时 30 分 记录时间：2011 年 07 月 19 日 21 时 30 分主诉：因硬物击伤头部 9 小时余入院。现病史：患者家属诉患者 07 月 18 日晚 6 时左右被硬物击伤头部，当时患者感头痛，无昏迷，无呕吐及抽搐，头皮有裂伤并活动性出血，急送衡阳县人民医院诊治，给予清创缝合、破伤风等对症治疗，术后给予抗炎止血等治疗，行头颅 CT
2、 示右侧颞顶硬膜外血肿，为求进一步治疗，逐来我院急诊科，以“脑血肿”转入我科。患者起病以来，持续头痛，无呕吐。既往史：体质一般，高血压病史 2 年余，在家一直服药（具体不详） ，慢性支气管炎及胃病史近 10 年，否认“肝炎”等病史，否认“糖尿病” “心脏病”等病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。系统查询：呼吸系统：稍有咳嗽、咳痰，有胸闷、无胸痛、盗汗及咯血。循环系统：无胸前区疼痛，有头昏、头痛，无晕厥史。消化系统：有反酸、嗳气，既往有腹痛病史，无腹泻、呕吐、黑便史。泌尿系统：无苍白、尿频、尿急、尿痛、排尿困难及腰痛史。血液系统：无头晕、眼花、耳鸣、鼻出血、牙龈出血、黄疸、淋巴结肿大、
3、骨骼疼痛史。完整病历（二）代谢及内分泌系统：无多饮、多尿、多汗、怕热史，智力、性格、皮肤、性欲无明显改变。神经系统：无意识障碍、记忆力改变、视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等病史。关节及运动系统：无关节疼痛、无局部红肿及运动障碍 。个人史：生于原籍，无外地久居史，否认血吸虫疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，否认重大精神创伤史。月经史：12 岁 3-4 天/28-31 天 2011 年 7 月 12 日，既往月经规律，经量正常，白带正常。婚育史：适龄结婚，G2P2，均顺产，配偶及子女均体健。家族史：否认家族遗传病史及特殊传染病史，家族中无特殊病史可询。体 格 检 查T 36.8 P 86次 /分 R
4、19次 /分 BP 110/70 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作。皮肤：温度正常，湿润、弹性正常，无黄染，无出血点、蜘蛛痣及皮疹。淋巴结：浅表淋巴结无肿大。头部：头颅五官大小形态正常，可见绷带环行包扎头，敷料干燥，右侧顶结节见约 6.0cm 皮肤裂伤（已在外院清创缝合） ，余无压痛及肿块，头发色黑，有光泽，分布均匀。眼：眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无下垂、水肿及内外翻，巩膜无黄染，角膜透明。瞳孔等大等圆，约 2.5mm，对光反射灵敏。调节反射存在。耳：外耳道无流脓，听力正常，乳突无压痛。鼻：无鼻翼煽动，无鼻中隔弯屈，鼻腔通畅，无异常分泌物。口腔：无特殊气味，唇无
5、发绀，牙齿排列整齐，无红肿溢脓，舌居中，咽不红，扁桃体无肿大，无异常分泌物，声音无嘶哑，腮腺无肿大。颈部：气管居中，颈 抗 （ -） ， 甲状腺无肿大，颈静脉无充盈，肝颈回流征阴性。胸廓：胸廓大小正常，双侧对称，肋间隙无明显增宽或变窄，胸壁无压痛，完整病历（三）无静脉曲张，乳房无硬结，无皮下捻发感。肺望诊：呼吸运动双侧对称，呼吸自如，节律规则。触诊：呼吸运动对称正常，语音震颤对称，无胸膜摩擦感。叩诊：叩诊清音，右肺尖宽 3cm，左肺尖宽 4cm，右肺下界在右锁骨中线、腋中线及肩胛线处分别为第 6、8、10 肋间，两肺下界移动度约 2cm。听诊：双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，无胸膜摩擦音
6、。心脏望诊：心前区无隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间锁骨中线内 0.5cm。未见抬举样搏动触诊：心尖搏动位置同上，无抬举感，未触及震颤及心包摩擦感叩诊：心浊音界如下所示：右侧 （cm） 肋间 左侧(cm) 2 32 43 5.5- 8锁骨中线距前正中线 8.5cm，心脏无扩大听诊：心率 86 次/分，节律整齐，心音正常。血管检查：桡动脉搏动两侧相等，无脉搏短促，脉率 86 次/分，未见毛细血管搏动，无枪击音及杜氏双重音.腹部望诊：腹平，未见腹壁静脉曲张。触诊：腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及。叩诊：腹部呈鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音 4 次/分，无震水音
7、及血管杂音。完整病历（四）肛门及外阴：未见明显异常。脊柱四肢：无畸形，无关节红肿，活动自如，无杵状指，无水肿。神经系统：神志清楚，GCS=E4V5M6=15。双瞳孔等大等圆，约 2.5mm，对光放射灵敏，舌居中，无面瘫。颈抵抗（-） 。四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅 CT（2011 年 07 月 18 日 外院）示：右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。专科情况：神志清楚，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm 光反射灵敏，GCS 评分=E4V5M6=15 分，右侧顶结节见约 6.0cm 皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，
8、腹部平软。四肢活动可，四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。摘 要患者李少华，女，47 岁。因硬物击伤头部 9 小时余入院。体查：神志清楚，双侧瞳孔左：右=2.5：2.5mm 光反射灵敏，GCS 评分=E4V5M6=15 分，右侧顶结节见约 6.0cm 皮肤裂伤，已清创缝合，颈抗阴性，耳鼻未见流液，双肺呼吸音可，未闻及明显干湿罗音，腹部平软。四肢活动可，四肢肌力肌张力正常，克布氏征阴性，双侧巴氏征阴性。辅助检查：头颅 CT（2011 年 07 月 18 日 外院）示：右侧颞顶硬膜外血肿，右侧顶骨骨折。入院诊断：急性颅脑外伤 1）右侧颞顶硬膜外血肿2）右侧顶骨骨折3）右侧顶部头皮裂伤
