1、文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 1 页 共 10 页血常规复检、镜检标准操作程序目 的用于指导血常规复检、镜检。该 SOP 的变动程序标准操作程序的变动可由任一是用本程序的工作人员提出并报经下述人员批准签字：专业主管、科主任。血常规复检、镜检标准1. WBC 小于 3.0109 或大于 15109；100fl-150fl 出现高尖峰；2. PLT 小于 60109； 3. Hb 小于 50g/L；4. 特殊病人和特殊病情；必须复查，必须推血片镜检； 并登记。操作程序1.由本科工
2、作人员重新采血。1.立即测定室内质控，观测结果是非在控，在控，则再次测定，确认。并手工计数，参照相关手工计数操作程序。5. 结果不在控，查找原因，排除后，则再测室内质控测定。在控确认，则再次测定。确认。并手工计数，参照相关手工计数操作程序。6. 涂片染色镜检。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 2 页 共 10 页白细胞手工计数标本种类：新抽取的抗凝血或手指末梢血。标本要求：抗凝剂采用 EDTA K2 抗凝。用手指末梢血作白细胞检验时，如手指有冻疮，则主张采用耳垂血。标本储存：取材
3、后应立即推制成血涂片，并尽快送检。标本运输：保持干燥，室温运输。血液经稀酸稀释后,成熟红细胞全部被溶解,注入计数池后,在显微镜下计数白细胞.试剂冰醋酸 2ml蒸馏水 98ml操作步骤1 . 用吸管准确吸取末梢血 20ul（WBC 小于 3.0109 吸取 40 ul） ；拭去管尖外部的余血,将吸管插入小试管中稀释液的底部,轻轻将血放出,并吸取上层清液,洗试管数次,最后混合.2. 充池,静置 2-3 分钟,待白细胞下沉. 3. 用低倍镜计数 4 角 4 个大方格内的白细胞数.计算白细胞数/L=4 个大方格内白细胞总数5010 6参考范围 成人:(4-10)10 9/L儿童:(5-12)10 9/
4、L新生儿:(15-20)10 9/L注意事项1.标本采集时不能挤压过甚,针刺深度必须适当.2大小方格内压线细胞应按数上不数下,数左不数右的原则进行计数.3稀释液要过滤,小试管,计数板必须清洁,以免杂质,微粒等误认为细胞.4. 计数时,两次重复计数误差不得超过 10%.涂片染色检查。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 3 页 共 10 页方法学原理用瑞氏染色法，对制备好的血涂片进行染色，然后在显微镜下进行形态检查。实验材料：瑞氏血细胞染色液，生产厂家：（台资）珠海贝索生物技术有限公司
5、。实验仪器：LEICA CME 显微镜操作步骤：1.采血后推制厚薄适宜的的血膜片，血膜应呈舌状，头、体、尾清晰可分。2.瑞氏染色：将制好的干燥血涂片平置于染色架上，滴加瑞氏染色液 A 液 3-5 滴使其迅速盖满血膜，然后加瑞氏染色 B 液 3-5 滴，轻轻摇动玻片或用洗耳球吹气使 A、B 染液充分混匀，染色 1-2 分钟（气温低或涂片较厚时可适当延长染色时间） ，用自来水冲去染液，待干。3.高倍镜（必要时油镜）观察细胞形态。4.结果判断与分析白细胞核象变化(1) 核左移：说明外周血中幼稚或杆状核粒细胞增多，见于急性白血病，急性化脓性细菌感染，急性中毒，急性溶血。正常妊娠、缺氧及低血压也可出现细
6、胞核左移现象。(2) 核右移：说明中性粒细胞核分叶过多，见于巨幼细胞性贫血，恶性贫血，化疗及炎症恢复期，遗传性中性粒细胞分叶过多，尿毒症等。巨多核中性粒细胞：成熟中性细胞胞体增大，核分叶过多，常为 5-9 叶，甚至 12-15 叶。各叶大小差别很大，常见于巨幼细胞性贫血。此外，在疾病进行期突然出现核右移，表示预后不良。(3) 分叶过少：乳酸缺乏症，假性 pelger-huet 异常等。其他核异常环形或面包圈型核：见于慢粒，慢性粒细胞白血病，骨髓异常增生综合征等。中性粒细胞形态变化中性粒细胞的毒性变化：1） 细胞大小不均：为骨髓内幼稚粒细胞发生不规则的分裂增殖所致。2） 中毒颗粒：比正常中性颗粒
7、粗大，大小不等，分布不均匀，染色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱粒细胞易混淆；有时小而稀少，散杂在正常中性颗粒之中。含中毒颗粒的中性粒细胞应与嗜碱粒细胞区别，其要点：嗜碱粒细胞核较少分叶、染色较浅、颗粒较大、大小不均、着色更深、细胞边缘处常分布较多，可分布于核上，胞浆中常见小空泡。在血片染色偏碱或染色时间过长时，易将中性颗粒误认为中毒颗粒。但只要注意全片各种细胞的染色情况，则不难区别。含中毒颗粒细胞在中性细胞中所占比值称为毒性指数。毒性指数愈大，提示中毒变性文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内
8、容 血常规复检、镜检第 4 页 共 10 页结果。3） 空泡：可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细胞脂肪变性的结果。4） Dohle 体：是中性粒细胞胞浆内因毒性变而保留的嗜碱性区域。呈圆形、梨形或云雾状。界限不清，染成灰蓝色，直径为 1-2m，是胞质局部不成熟，即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle 小体亦可见于单核细胞中，其意义相同。5） 退行性变：常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、核肿胀和核溶解（染色质模糊、疏松）等等。如胞质破裂后消失，只剩胞膜，则成裸核或蓝状细胞，退行性变亦可见于衰老细胞，在正常情况下为数极少。这些毒性变化可单独出现，亦可同时出现。
9、观察中性粒细胞的毒性的变化，对估计疾病的预后有一定帮助。其它异常白细胞：1） Pelger-Huet 畸形：表现为成熟中性粒细胞核分叶能力减弱。常为杆状和分两叶（其间难成细丝） 。呈肾形或哑铃形。染色质聚集成小块或条索网状，其间有空折间隙。为常染色体显性遗传异常，一般无临床症状。但也可继发于某些严重感染、白血病、骨髓增生异常综合征、肿瘤转移和某些药物（如水仙胺、磺基二甲基异恶唑）治疗后。2） Chediak-Higashi 畸形：在 Chediak-Higashi 综合征患者骨髓和血液各期粒细胞中，含数个至数十个直径 2-5m 的包涵体，即异常巨大的紫蓝或紫红色颗粒。电镜观察和细胞化学显示，巨
10、大颗粒为异常溶酶体。患者容易感染，常伴白化病。为常染色体显性遗传，此异常颗粒也偶见于单核细胞、淋巴细胞中。3） Alder-Reilly 畸形：其特点是在中性粒细胞中含巨大深染的嗜天青颗粒，染深紫色。此异常颗粒与中毒颗粒的区别是颗粒较大，不伴有白细胞数增高、核象左移和空泡等其它毒性变化。患者常伴有脂肪软骨营养不良或的遗传性粘多糖代谢障碍。类似颗粒亦可见于其它白细胞中。4） May-Hegglin 畸形：患者粒细胞终身含有淡蓝色包涵体。实验证明这种包涵体与前述常见于严重感染、中毒等所见 Dohle 体相同，但常较大而圆。除中性粒细胞外，其他粒细胞甚至巨核细胞内亦可见到。淋巴细胞形态学变化（1）
11、异型淋巴细胞：在传染性单核增多症、病毒性肺肝炎、流行性出血热等病毒感染或过敏原刺激下，可使淋巴细胞增生，并出现某些形态学变化，称为异型淋巴细胞。Downey将其按形态特征分为三型：I 型（空泡型）：最多见。胞体比正常淋巴细胞稍大，多为圆形、椭圆形或不规则形。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 5 页 共 10 页核圆形、肾形或分叶状、常偏位。染色质粗糙，呈粗网状或小块状，排列不规则。胞质丰富，染深蓝色，含空泡或呈泡沫状。型（幼稚型）：胞体较大，核圆形或卵圆形。染色质细致呈网状排列，
12、可见 1-2 个发生母细胞化的结果。型（不规则型）：胞体较大，外形常不规则，可有多数伪足。核形状及结构与 I 型相同或不同，染色质较粗糙致密。胞质量丰富，染色淡蓝或灰蓝色，有透明感，边缘处着色较深蓝色。可有少数空泡。（2） 受放射线损伤后淋巴细胞形态变化：通过放射生物学的研究以及对射线损伤病人观察，证实淋巴细胞是白细胞中对电离辐射最敏感的细胞。人体遭受较小剂量的电离辐射之后，虽未出现明显临床症状，但血中淋巴细胞的数量却已显著减少。若经较大剂量照射后，淋巴细胞迅速减少，剂量越大，减少得越严重以致衰竭，与此同时受损伤的淋巴细胞还出现形态学改变，如核固缩、核破坏、双核的淋巴细胞以及含有卫星核的淋巴细
13、胞。后者是指胞质中主核之旁出现小核也称微核，是射线损伤后较为特殊的所见。（3） 淋巴细胞性白血病时形态学变化：在急、慢性淋巴细胞白血病时，不但出现各阶段的原幼细胞，且处于各分阶段的白血病的细胞都有特殊的形态变化。红细胞形态在良好的染色血涂片上，正常红细胞的大小形态较为一致，直径为 6.77.7m，染色淡红色，中央着色较边缘淡。各种病因作用于红细胞生理进程的不同阶段引起相应的病理变化，导致某些类型贫血的红细胞产生特殊的形态变化，可从染色血涂片上红细胞的大小、形态、染色等方面反映出来。此种形态学改变与血红蛋白测定、红细胞计数结果相结合可粗略地推断贫血原因，对贫血的诊断和鉴别诊断有很重要的临床意义。
14、红细胞的形态变化主要表现在以下四个方面：红细胞大小改变1. 小红细胞（microcyte）直径小于 6m 者称为小红细胞，正常人遇见。如果血涂片中出现较多染色过浅的小红细胞，提示血红蛋白合成障碍，可能由于缺铁引起；或者是珠蛋白代谢异常引起的血红蛋白病。而遗传性球形细胞增多症的小红细胞，其血红蛋白充盈良好，生理性中心浅染区消失。2. 大红细胞（macrocyte）直径大于 10m。见于溶血性贫血及巨幼细胞贫血。3. 巨红细胞（megalocyte）直径大于 15m。最常见于缺乏叶酸及维生素 B12所致的巨幼细胞性贫血。其胞体所以增大是因为缺乏上述因子时，幼稚红细胞内 DNA 合成不足，不能按时分
15、裂所致。如果血涂片中同时存在分叶过多的中性粒细胞则巨幼细胞性贫血可能性更大。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 6 页 共 10 页4. 红细胞大小不均（anisocytosis）是指红细胞之间直径相差一倍以上而言。常见于严重的增生性贫血血涂片中。而巨幼细胞性贫血时尤为明显，可能与骨髓粗制滥造红细胞有关。红细胞形态改变1. 球形红细胞（spherocyte）细胞直径小于正常。厚度增加常大于 2m。无中心浅染色区，似球形。常见于遗传性球形细胞增多症和伴有球形细胞增多的其它溶血性贫血。
16、如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血病以及红细胞酶缺陷所致溶血性贫血等。2. 椭圆形红细胞（elliptocyte）细胞呈卵圆形、杆形、长度可大于宽度 3-4 倍，最大直径可达 12.5m，横径可为 2.5m。此种红细胞置于高渗、等渗、低渗溶液或正常人血清内，其椭圆形保持不变，但幼红细胞及网织红细胞均不呈椭圆形。在遗传性椭圆形细胞增多症病有血涂片中此种红细胞可达 25%，甚至高达 75%（正常人约占 1%）。3. 靶形红细胞（target cell）红细胞中心部位染色较深，其外围为苍白区域，而细胞边缘又深染，形如射击之靶。有的中心深染区不像孤岛而像从红细胞边缘延伸的半岛状态或柄状，而成不典型的靶
17、形红细胞。靶形红细胞直径可比正常红细胞大，但厚度变薄，因此体积可正常。常见于各种低色素性贫血。在珠蛋白生成障碍性贫血时尤易见到。可能因HbA 含量贫乏而又分布不匀所致应注意与在血涂片制作中未及时固定而引起的改变相区别。4. 镰形红细胞（sickle cell）形如镰刀状。这是由于红细胞内存在着异常血红蛋白 S 所致，在缺氧情况下尤易形成此尖红细胞。因此检查镰形红细胞需将血液制成湿片，然后加入还原剂如偏亚硫酸病。5. 口形红细胞（stomatocyte）红细胞中央有裂缝，中心苍白区呈扁平状，颇似张开的口形或鱼口。在正常人偶见。如积压涂片中出现较多口形红细胞，见于口形红细胞增多症。少量出现可见于弥
18、漫性血管内凝血（DIC）、酒清中毒。6. 棘细胞（acanthocyte）该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度右不一。在 -脂蛋白缺乏症病人的血涂片中出现较多。也可见于脾切除后、酒精中毒性肝脏疾病、尿毒症。须注意与皱缩红细胞区别。皱缩红细胞周边呈锯齿形排列紧密、大小相等，外端较尖。7. 裂片细胞（schistocyte）为红细胞碎片或不完整的红细胞。大小不一。外形不规则，有各种形态如刺形、盔形、三角形、扭转形等。正常人血涂片中裂片细胞小于 2%，弥漫性血管内凝血、微血管病性溶血性贫血、重型珠蛋白生成障碍性贫血时出现较多。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验
19、科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 7 页 共 10 页8. 红细胞形态不整（poikilocytosis）指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，最常见于巨幼细胞性贫血。可能因贫血严重但又缺乏原料，在骨髓内粗制滥造；也可能因红细胞脆性增大，在推片时碎裂所致。红细胞内血红蛋白含量改变1. 正常色素性（normochromic）正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。2. 低色素性（hypochromic
20、）红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生杨障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。3. 高色素性（hyperchromic）指红细胞内生下性中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。4. 嗜多色性（polychromatic）属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含多少不等的嗜碱性物质 RNA 而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。红细
21、胞中出现异常结构1. 碱性点彩红细胞（basophilic stippling cell）简称点彩红细胞，指在瑞特氏染色条件下，胞质内存在嗜碱性深蓝色颗粒的红细胞，属于未完全成熟红细胞，其颗粒大小不一、多少不等、正常人血涂片中很少见到，仅为万分之一。有铅、铋、汞中毒时增多，常作为名铅中毒的诊断的筛选指标。有人认为是由于红细胞的膜受重金属损伤后，其胞质中的核糖体发生聚集性引起，也可能是由于血红蛋白合成过程中原卟啉与铁结合受损所致，伴有再生紊乱现象。2. 染色质小体（howell jollys body）位于成熟或幼红细胞的胞质内，呈圆形，有 1-2m 大小，染紫红色，可 1 至数个，已证实为核残
22、余物，常见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血及脾切除术后。3. 卡波环（cabot ring）在嗜多色性或碱性点彩红细胞的胞质中出现的紫红色细线圈状结构，有时绕成 8 字形。现认为可能是胞质中脂蛋白变性所致常与染色质小体同时存在。见于巨细胞性贫血和铅中毒患者。4. 有核红细胞（nucleated eryhrocyte）即幼稚红细胞，存在于骨髓中。正常成人外周血液中不能见到。1 周之内婴儿的血涂片可见到少量。在成人外周血涂片中出现有核红细胞属病理现象，最常见于各种溶血性贫血。由于大量红细胞破坏后，骨髓增生，除网织红细文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号
23、：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 8 页 共 10 页胞大量入血外，还有一些有核红细胞提前释放入血，这说明骨髓的调节功能良好。另一种可能是造血系统恶性疾患或其它部位的癌肿转达移到骨髓，最常见于急、慢性白血病及红白血病。后者可见更早阶段的幼红细胞，并伴有形态上巨幼样变及其它畸变。综合以上红细胞形态变化，结合红细胞及血红蛋白减低程度，可以初步作出贫血的形态学诊断（见下表）。常见各类贫血的形态学诊断简表血涂片中红细胞形态学所见参考化验项目病因推断红细胞 血红蛋白 网织红细胞 其它红细胞大小不均，以小型为主，有明显中心染区扩大缺铁性贫血 红细胞大小，形态大致正常再生障碍性
24、贫血 血小板同上，多色性红细胞较易见到急性失血 中性分叶同上，易见嗜多色性红细胞，亦可见到有核红细胞急性溶血 尿中有游离Hb，血小板正常或红细胞大小不均，大红细胞及巨红细胞易见到，血红蛋白量丰富，生理性中心浅染区常见多色及有核红细胞缺乏维生素B12及叶酸引起的巨幼细胞性贫血 血小板正常或变异的潜在来源取材不当。涂片过厚或过薄，影响形态观察。操作注意事项1 .取材后，必须立即涂片。2 .推好的血膜片应在空气中摇动，使其尽快干燥，以免细胞变形。天气寒冷或潮湿时，应于 37温箱中保温促干，以免细胞变形缩小。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0
25、生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 9 页 共 10 页3. 根据血膜厚薄，细胞量多少及室内温度等把握好染色时间，使染色效果满意。4.镜检时循序检查，必要时用油镜确认；并注意整体情况。血小板手工计数。将血液用适当的稀释液作一定量稀释后，混匀注人计数池内计数，再算出每升血液中血小板数。试剂 （1）草酸铵法稀液：分别溶解草酸铵 1.0g 及 EDTANa20.012g，合并加蒸馏水至 100ml,混匀（2）许汝和稀释液：分别溶解尿素（AR 级）10g、枸橼酸钠 0.5g 于蒸馏水至 100ml,再加40甲醛溶液 0.1ml,混匀，过滤，保存于冰箱中备用。操作（1）于清洁试管中加
26、入稀释液 0.38ml。（2）准确吸取毛细血管血 20ul (WBC 小于 60109 吸取 40 ul)，擦去管尖外附着血液，置于血小 板稀释液内，立即充分混匀。街完全溶血后再次混匀 1min。（3）取上述均匀的血小板悬液 1 滴，注入计数池内，静置 1015min，使血小板下沉。（4）用高倍镜计数中央 1 个大方格（即 400 个小格）内血小板，乘以 0.2109 即为每升血液内血小板数。质量保证方案（1） 血小板稀释液要清洁，配成后应过滤。防止微粒和细菌污染。试管吸管也应清洁、干净。（2）针刺应稍深，使血流畅通。拭去第一滴血后，首先采血小板测事实上，操作应迅速，防止血小板聚集和破坏采取标
27、本后尽快计数，以免影响结果。（3）血液加入稀释液内要 充分混匀，滴入计数池后一定要静置 1015min 。室温高时注意保持计数池周围的湿度，以免水分蒸发而影响计数结果。（4）计数时光线要适中，不可太强，应注意有折光的性的血小板和杂质、灰尘相区别。附在血细胞旁边的血小板也要注意，不要漏数。（5）如在位相显微镜或暗视野显微镜下计数，效果更佳，计数更准确。文件编号：GLYY-3-XY-09 宜兴市官林医院检验科 常规室作业指导书版本/修订号：1/0生效日期：2012.8.8主题内容 血常规复检、镜检第 10 页 共 10 页临床意义（1）血小板减少（10010 9/L见于：血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病等；血小板破坏增多：原发性血小板减少性紫癜（ITP）功能亢进；血小板消耗过多：DIC；家庭性血小板减少；巨大血小板综合征（Bernard-Souleir,综合征）等。（2）血小板增多（40010 9/L见于：骨髓增生综合征：慢性粒细胞性白血病、真性红细胞增多症；急性反应：急性感染、急性失血、急性溶血等；其它：脾切除术后。参考文献全国临床检验操作规程第三版
