1、1护理程序在社区护理中的应用护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。一、社区护理模式 南丁格尔护理模式(Nightingale model) 南丁格尔认为健康是护理、人、环境相互作用的结果。护理的作用就是直接或间接地通过对人所处环境进行管理，达到提高和维持人的健康，以及维持人的健康能力的目的。 南丁格尔描述了维护人健康的护理活动的关键是注重新鲜空气、阳光、适当的温度、清洁、和选择正确的饮食习惯。提出环境是影响人群健康的重要因素，护士应从环境因素着手，达到维护健康的目的。 社区作为服务对象模式(comm
2、unity as client) 以适应护理模式为基础，社区作为服务对象(患者) 模式的核心是 社区健康(Elizabeth TAnderson 与社区护理对象健康需要有关的各种因素均应考虑在内; 每个诊断合乎逻辑且确切; 诊断必须以现在取得的各项资料为根据。 护理诊断如果客观、适当, 即可制定护理计划, 如果达不到上述标准, 则需重新估计并收集更多的资料, 并对不确切的资料再次核实。（三）制定计划（community planni ng） 排列优先顺序 制定预期目标 制定护理干预措施 排列社区健康需要的优先顺序：就是将社区健康需要按其重要性和紧迫性排出主次。 （1）依照社区健康问题对护理对象
3、健康的危害程度而定 对护理对象的生命有威胁的、危害最大、影响最广泛的问题列在第一位。 在无原则冲突下也可将社区护理对象认为迫切性的问题列在第一位。 将可导致或影响护理对象身心健康受损的、但不会直接威胁生命的问题列在其后。 （2）依照马斯洛人类基本需要层次论排序 根据马斯洛的人类基本需要层次论进行排列, 优先解决生理需要, 其次则为安全的需要, 爱与归属的需要, 自尊和自我实现的需要。 制定预期目标 目标应真实、可行 目标应明确、具体 目标应有时间性和可测性 制定护理干预措施 制定计划的内容 制定护理计划可按“5W”原则(Who is doing what by when ? Where and
4、 how to do it ?) 。 常用的社区护理干预措施 评估性措施 教育性措施 预防、治疗、康复性措施5（四）社区护理干预（ community nursing intervention） 完成护理计划 首先必须掌握丰富的理论知识和熟练的操作技能, 具备有效的沟通能力。这些是执行护理计划的必备条件。 要有一定的管理、组织与协调能力 提供良好的实施环境 记录 记录的意义 是进行社区护理评价的依据; 是社区护理工作的原始文字记录, 为护理、教学和科研工作提供重要依据; 可作为证明文件, 提供法律上的依据; 可作为收取费用的依据。 记录的内容 包括护理计划的实施情况、服务对象对护理活动的反应等
5、。 记录的要求 要求记录的内容必须客观、真实、及时、准确。 记录的方式 以问题为中心的记录: 用 PIO 记录, 即问题( problem) 、措施( intervention )、结果( outcome )。 以护理对象的情况为中心的记录（五）社区护理评价（commun ity nursing evaluation） 结果评价 结果评价是对计划项目实施情况所达到的目标和指标的评价, 即在病人经过各项护理措施后, 出现结果再进行评价。 结果评价的步骤 首先是收集资料, 将资料与目标进行比较并做出判断, 结果可能是目标完全实现、部分实现或目标未实现。最后根据目标实现的程度决定对原有计划的处理。
6、对原有计划的处理 包括：继续、停止、排除和修订 过程评价 过程评价是对护理程序中各个阶段的质量加以评估。 过程评价的重点是评价社区护士是否按照社区护理标准实施社区护理计划, 其优点是能及时获得反馈信息。6流行病学在社区护理中的应用第一节 流行病学概论 一、流行病学（Epidemiology）定义 流行病学是研究疾病的分布及影响分布的因素，借以探讨病因，阐述流行规律，拟定防治对策并检验防治效果。 二、流行病学（Epidemiology）研究的内容 疾病的分布及影响分布的原因 病因及发病机理的探讨 疾病的预防及控制对策 三、流行病学（Epidemiology）研究的方法流行病学研究观察性研究实验性
7、研究理论性研究横断面研究筛检生态学研究病例对照研究队列研究临床试验现场试验社区干预试验理论流行病学流行病学方法研究描述性研究分析性研究 描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。 横断面研究（cross-sectional study ）又称现况研究（prevalence study） 根据事先设计的要求，在某一特定人群中，用普查或抽样调查方法，在特7定时间内收集某种疾病的患病情况，分析疾病患病率以及疾病与某些因素之间的关系。 目的： 了解疾病的分布特点 了解人群特征与疾病的关系 了解
8、疾病的动态趋势 了解疾病防治效果 分析性研究是在描述性研究的基础上,对所假设的病因或流行因素在选择人群中寻找疾病发生的条件和规律, 从而验证所提出的假设。 常用病例对照研究和队列研究。 队列研究（cohort study ） 它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。 这种从原因(病因)观察到结果(疾病) 的研究方法,从时间上看是前瞻性的,所以又叫前瞻性研究。 从“因”到“果” 。 研究开始时,暴露因素已存在,但疾病尚未发生。 适用范围：病因研究、防治性研究、预后研究 例 1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成
9、两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。 例 2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率。 病例对照研究（case-control study） 比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这(些) 因素与该病有无关联及关联 程度大小的观察性研究方法。 从时间上看是回顾性的, 所以又称回顾性研究。 由“果因” 应用范围： 广泛探索疾病的可疑危险因素 深入检验某个病因假设 为队列研究提供明确的病因线索实验性研究的类型 临床试验 (clinical trials)病人作为研究
10、对象，以个体为实验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。 现场试验 (field trials)尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。 社区干预试验 (community intervention trials)是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。8实验性研究的三大原则随机化：随机抽样、随机分组对照：同期随机对照、同期非随机对照、自身对照、历史性对照等盲法：单盲、双盲、三盲 四、生命统计的常用指标 率的概念及计算方法 构成比的概念及计算方法 相对比的概念及计算方法 率的概念 也称频率指标, 表示某种现象在一定条件下实际发
11、生数与可能发生某现象的总数之比,说明某种现象发生的频率或强度。 率的计算及表示方法 率=某现象实际发生次数/可能发生该现象的总数比例基数(K) 比例基数可以用 100% , 称为百分率; 用 10000/ 万, 称为万分率 常用的频率指标 死亡率（mortality rate）= 某人群某年死亡总人数/该人群同年平均人口数K 婴儿死亡率=某年周岁内婴儿死亡数/该年活产总数100% 某病病死率（fatality rate）= 某时期某病死亡人数/ 同时期患某病病人数K 发病率（incidence rate）=某年(期) 内某人群中发生某病新病例数/同年(期)暴露人口数K 罹患率（attack r
12、ate）=观察期间新病 例数/ 同期暴露人口数K 患病率（prevalence rate ） = 某时间内某病病例数/ 同期平均人口 数K 感染率=受检者中阳性人数/受检人数K 治愈率=治愈病人数/接受治疗病人 数K 有效率= 治疗有效人数/接受治疗病人 数K 病床周转率= 出院人数/平均开放病床 数K 出生率= 某年出生活产婴儿数/同年平均人口数K n 年生存率=n 年末存活的 病例数/随访满 n 年的病例数100% 构成比的概念及计算方法 又称百分比, 是说明某一事物内部各组成部分所占的比重或分布。它是事物内部某一组成部分的个体与同一事物各个组成部分的个体总数之比。 构成比=某一组成部分的
13、观察单位数/同一事物各组成部分的观察单位总数100% 相对比的概念及计算方法 是表示甲乙两个有关指标之比,说明甲是乙的若干倍或百分之几。两个比较指标可以性质相同,也可性质不同; 可以是绝对数、相对数或平均数。 相对比=甲指标/乙指标(或100%)第二节 疾病发生的基本条件与三级预防 疾病发生的基本条件有三：9 病因 宿主 环境 疾病的致病模式 绝大多数疾病并非单一因子所致，可能存在多重因果性（multiple）或多因子病因（multifactorial etiology） 。 了解因子间的关系有助于三级预防的开展。John Gorden 三角模式MacMahon 网状模式Mausner 轮状模
14、式 疾病自然史 易感染期 症候前期 临床期 残障期 死亡一级预防（Primar y prevention） 病因预防：预防目的是保护健康人群，预防危险因子的发生和作用，尽可能减少疾病的发生。针对疾病发生的生物、物理、化学、心理及社会诸因素, 提出综合性预防措施, 改善生产及生活环境, 消除致病因素 措施： 针对致病的外环境因素所设的预防措施 针对机体的内环境因素二级预防（Secondary prevention） 临床前期预防, 即疾病尚处于临床前期时, 做好早期发现、早期诊断和早期治疗的预防措施。对传染病的二级预防还应有早隔离、早报告的措施。 二级预防的积极意义是对传染病可及早控制传染源,
15、切断传播途径, 防止流行蔓延; 对非传染性疾病诊断愈早, 预后愈好。 二级预防措施包括普查、筛选( 检) 、高危人群的重点监护及设立 专科门诊等。三级预防（Tertiary prevention） 临床期预防：预防疾病恶化及残障 对患者及时采取有效治疗措施, 防止病情恶化, 预防并发症和后遗症, 防止伤残; 对已丧失劳动能力或残疾者, 通过医疗康复, 尽量恢复或保留其功能, 即做到病而不残、残而不废。 措施有专科治疗或由社区建立家庭病床, 开展社区医疗及康复, 加强心理咨询和指导。 不同的疾病有不同的三级预防策略。如高血压的三级预防 第一级预防: 全民高血压防 治知识宣传; 第二级预防: 对有
16、高血压家 族史、肥胖、中年人进行定期血压测量; 第三级预防: 积极控制血压 , 预防并发症。10第三节 流行病学在社区护理中的应用 社区护理的流行病学干预 早期发现病例 促进患者早期接受治疗 提供病人需要的护理 预防流行病的发生 流行病学方法在护理实践中的应用 （一）收集资料 常规资料：人口资料、患病资料、死亡资料、环境资料。 现场资料 在现场进行的各种特殊调查收集的资料, 如为了解病因而进行的病例对照调查获得的资料。 （二）整理分析资料 通过计算各种统计指标, 社区护士可进行社区护理评估、社区护理诊断、实施社区护理计划。 （三）流行病学调查研究的步骤 明确调查目的 明确调查方法 确定调查时间
17、、地点、人群 编制调查表 培训调查人员 组织准备工作 调查资料收集、整理、分析 书写调查报告11社区健康教育第一节 概述 一、健康的责任 个人的责任 家庭的责任 社区的责任 二、健康保护 三、健康促进 1986 年渥太华宪章提出健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。 健康促进的五项原则 四、健康教育 指通过有计划、有组织、有系统的社会活动和教育活动，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。 它涉及的理论学科较多, 主要有医学、社会学、心理学、教育学、伦理学、行为科学、传播学、科普学、统计学及美学等。 健康教育
18、是一个“知、信、行”的过程。通过健康教育, 首先使人们知道什么是正确的健康行为。具备了这种知识, 然后开始相信它, 继而有了正确的态度, 才下决心改变不良行为, 付诸行动实践。 健康教育与健康促进的区别与联系 1、异同点 (1)共同点: 两者的目标都 是帮助人们改变健康相关行为和生活方式, 以达到理想的健康状态。 (2)不同点: 健康促进是更广泛、更有力地促进人们改变健康相关行为的策略, 除教育外还有政治、经济、法规、组织等环境支持，健康促进将客观支持与主观参与融为一体; 形成健康的生 活条件也是它的目标之一。 2、关系 (1)健康教育是健康促进的基础和重要手段: 通过健康教育可以提高个人和社
19、会对健康的行为和生活方式的接受程度,取得共识,从而促进社会在政策改革和制定法规方面采取行动, 达到健康促进的目的。 (2)健康促进是健康教育的发展: 行为和生活方式的改变需要必要的社会环境, 如法规、组织等支持。只有教育与环境支持相结合才能更好地发挥健康教育在促进人们健康行为和生活方式的潜在作用。 卫生宣教与健康教育的区别第二节 社区健康教育12 一、社区健康教育的概念 社区健康教育是指导以社区为单位, 以整个社区人群为对象, 运用健康教育的理论和方法解决和改善社区中存在的有关健康和卫生问题的实践过程。 二、目的 通过健康教育传授卫生保健及医疗知识，培养社区内人们的自我保健意识和公众保健责任感
20、； 建立人们健康的行为及生活方式； 增进人们自我保健能力； 促进医疗保健资源的有效利用； 提高医疗保健服务质量。 三、对象 针对健康人群（健康促进教育） 针对当前尚健康，但有某些致病危险因素的人群（预防性健康教育） 针对病愈的患者（康复期教育） 针对有病未愈患者及其家属（养病知识、自我监测及家庭照顾教育） 四、内容 社区健康教育的内容应根据教育对象的需求而定 就社区健康教育内容本身而言，可分为： 健康促进、预防保健、疾病治疗和康复等。 传播医学科普知识；健康教育干预性措施；启发群体健康意识，明确社会责任。 根据教育对象所居住的环境进行划分，教育内容可划分为城市健康教育内容和农村健康教育内容。
21、根据人群的年龄和疾病等特征，教育内容也可划分为妇女健康教育、青少年健康教育、老年人健康教育、残疾人健康教育、行业人员健康教育等。 五、方法 语言教育 文字教育 形象教育 电化教育 语言教育 个别教育 个别谈话、健康咨询 群体教育 报告会、专题讲座、授课、座谈会 文字教育 卫生标语、卫生传单、卫生小册子、卫生课本、卫生黑板报和墙报、卫生科普读物、卫生报刊等。 形象教育 卫生美术 宣传画、连环画、年画、版画、漫画、插画、幻灯片、挂图、摄影和画廊等。 标本和模型 卫生文艺13 体裁有儿歌、相声、文学、戏剧、曲艺、舞蹈、摄影及美术等。 卫生展览 大型成就展览 季节性卫生知识展览 专题卫生展览（老年、营
22、养、残疾康复、计划生育、优生优育等） 画廊、商品橱窗陈列、陈列室、卫生科普游园及卫生灯谜灯会等。 电化教育 幻灯、广播、录音、电影、电视、电子计算机等。 六、形式 应根据社区健康教育对象的特征和健康教育的内容选择适当的形式 根据健康教育对象的特征可分为 个体健康教育、家庭健康教育、群体健康教育等形式。 根据社区健康教育的方法和手段可分为 专题讲座、板报或宣传栏、交谈、讨论等形式。 七、基本原则 社区护士与健康教育对象（被教育者）关系融洽，共同参与； 社区健康教育内容应容易理解、易掌握、有科学性； 社区健康教育方法应因材施教，灵活性和多样性相统一； 社区健康教育应具有持续性、渐进性和巩固性； 社
23、区健康教育应依靠社会力量，与他人合作。 八、程序 社区健康教育评估 人口学资料 姓名、年龄、性别、住址、籍贯、民族、职业、学历、婚姻状况、家庭情况等。可通过人口普查资料或从人口管理部门的资料中获得。 健康知识程度 对拟订社区健康教育计划及实施计划非常重要，准备材料要注意通俗易懂、内容可靠、形式多样。 态度：社区护士可通过以下四方面了解健康教育对象的学习态度。健康教育对象对健康的认识及健康观；健康教育对象对个体健康状况的评估；健康教育对象所采取的促进健康、预防疾病、治疗疾病、恢复健康的措施及有效性；健康教育对象对健康教育者和健康教育资源的信任程度。 学习环境 由社区护士和健康教育对象共同来营造。
24、物理环境和人际环境。 社区健康问题筛选原则： 重要性原则：主要看疾病或健康问题的频度和危害程度。 有效性原则：主要看该疾病或健康问题是否能够通过健康教育手段得以解决。14 可行性原则：主要分析社会以及政策对疾病和健康问题干预的支持力度和有利条件。 社区健康教育计划 目标明确、具体、可测量；措施应能反映目标的要求，并且可行。 社区护士制定社区健康教育计划时，应选择合适的社区健康教育方法和对所有的社区健康教育内容加以排序。 结合我国实际情况，健康教育计划可参照以下程序： 社区需求的评估；影响健康因素的评估；确定优先项目，制定目标和目的；教育策略制定；计划的执行；计划的评价。 社区健康教育计划执行过
25、程中的要点： 组织领导，由当地行政领导主要负责； 部门协作，专业群众团体等参与； 健全工作网络； 保证资金来源； 建立资料监测系统； 对计划活动及时反馈与评估； 各级人员的培训及材料的制作、计划活动时间表的安排等。 社区健康教育计划的执行步骤： 制定时间表，具体说明计划执行日程、工作内容或任务完成的日期和负责人； 广泛宣传健康教育计划，引起社会各界特别是决策层、新闻界和目标人群的重视； 实施完善的计划监测和质量控制，在健康教育计划执行过程中，应根据计划特点，选择针对性强而又切实可行的质量控制方法； 协调社会各界力量，创造良好的执行计划的内外环境。 社区健康教育计划实施（方法多种多样、内容的选择
26、应建立在评估的基础上） 严密的组织是各项计划顺利进行的重要保证； 建立信息反馈系统是进行社区健康教育质量控制的重要手段之一； 为保证社区健康教育计划的顺利进行，在实施过程中，应建立常规工作记录和抽样观察及群众对计划所提意见和建议等记录。 社区健康教育评价方法 观察、面谈、问卷、考核及健康教育对象自我评价法。 效果评价；效益评价（社会效益和经济效益） 社区健康教育评价指标 社区健康知识知晓率； 社区健康信念形成率； 社区健康行为形成率； 健康教育对象对社区健康教育工作的满意率； 健康教育对象对社区健康教育内容的接受率； 社区健康教育覆盖率等。社区健康教育得不到社区居民响应和认同的原因15依从性：
27、指患者按照医护人员的嘱咐而确实地改变了自己某些习惯和行为的程度。 健康教育的内容针对性不强，不是社区居民所期望了解的，对居民的需求了解不够深入和具体； 健康教育的内容科普化程度不够，使用了过多的术语，居民看不懂或听不懂，更记不住，无法产生发自内心的感触，达不到激励居民改变观念和行为的目的； 健康教育的方法和形式过于机械，不够生动，仅仅停留于理论讲解上，缺乏说服力和感召力。 居民参与太少，没有使居民真正体会到参与健康教育活动的益处； 社区护理工作者没有在健康教育方面接受过专门的训练，包括成功学、激励学、演讲学、科普写作、传播学、营销学等。 要做好健康教育，首先要创新知识体系，要将知识体系科普化、口诀化、操作化、实物化，要有很好的演讲口才、说服能力和沟通技巧。
