1、农村基层医疗卫生机构运行中的新发现及制度改进*张奎力摘要：当前农村基层医疗卫生机构正处于新旧运行机制转换的关键时期，农民看病贵、看病难“问题依然不同程度 地存在。农村基层医疗卫生机构改革是一项综合性工程，只有进行综合、系统、全面的改革，才能建立起新的体制机制。因 此，推进与基本药物制度相配套的一系列体制机制综合改革，已成为当前十分紧迫的重要任务。关键词：农村基层医疗卫生机构运行机制转变综合改革新医改方案实施三年来，农民看病贵、看病难“问题 依然不同程度地存在。缓解农民看病贵、看病难“重在转 变农村基层医疗卫生机构运行机制。截至 2011 年 7 月底，全 国政府办基层医疗卫生机构已全部配备使用
2、基本药物并实行 零差率销售。与基本药物制度相配套，国务院办公室陆续出 台关于基本药物招标采购、补偿方案、全科医生制度建设等 一系列指导意见，转变农村基层医疗卫生机构运行机制已经 具备了坚实的制度支撑。如今，转变农村基层医疗卫生机构 运行机制已成为缓解农民看病贵、看病难“的关键，是 “保基本、强基层、建机制“的重要抓手和切入点。因此，进行农村基层医疗卫生机构运行机制研究具有强烈的现实意义。基于此，课题组于 2011 年 5 月份选择河南省鲁山县作为 试点进行了专题调研。我们采取典型调查法，从中精心筛选 出三个乡镇一马楼乡、张良镇和让河乡，通过问卷调查和 深度访谈方法对之展开调查。在了解农村基层医
3、疗卫生机构 运行状况的基础上，我们发现自新医改方案、尤其是基本药 物制度实施以来，所在调查地区医疗卫生机构的运行机制发 生了不少积极转变；但是另一方面，农村基层医疗卫生机构 在运行过程中也出现了一些新情况、新问题。可以说，“以药 养医“机制已基本破除，但是维护公益性、调动积极性、 保障可持续“的运行新机制尚未建立起来。基层综合改革的 机制建设明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。新的运行 机制建设滞后，不但对基层医改产生严重影响，而且将影响 新医改的进一步推进和可持续发展。推进基层综合改革的机 制建设成为当前一项十分迫切的重要任务。一、基本药物招标采购：市场化集中采购机制基本药物制度实施以来，农
4、民看病用药负担减轻的程度 并不明显。其中一个主要的原因在于基本药物招标采购存在 不规范现象，致使基本药品价格没有有效、合理地下降。调 查问卷显示，该地招标采购不规范现象较为普遍：10%的被 调查对象反映不规范现象很严重和比较严重，57%认为不规范现象一般严重，认为不严重或不存在该现象的为 6%和 12%。调查中甚至发现乡镇卫生院出现了招标后价格比招标 前还要高的现象。其次，部分药品存在断供、缺货情况。在 被调查对象中，认为药品断供、缺货较为严重的比例是 22%，认为有断供、缺货情况但不影响看病用药的为 65%， 而认为不存在这类情况的为 3%。建立药品招标采购机制是实 施基本药物制度的关键环节
5、，它决定着药品价格能否有效降 低、药品质量和供应能否得到充分保障。世界卫生组织 &WHO)认为，建立基本药物供应保障体系的组织原则应该 是：处理好公共部门和私人部门之间的平衡，鼓励药品生产 和配送体系中的公私混合，在公共部门实施药品良好采购规 范，充分发挥私人部门从事公共卫生事业的效率作用，发挥 集中化体制中的规模经济作用。同时，一个良好的供应体 系，必须能够保证有效地使用政府购买药品的资金，并使国 民获得最大限度地可及性。更进一步，世界卫生组织在 2004 年世界卫生报告中指出，公共-私人-NGO 混合的思路是为越 来越多的国家所采用的政策选择。建立市场化集中招标采购 机制，需要着重从采购主
6、体、采购方式、采购药品质量监管 等方面进行制度构建。1、采购主体多元化。由于基本药物的最终消费者是患 者，而患者的药物费用绝大部分来自于医疗保险部门（尤其 是我国已经步入全民医保“ 的时代背景下，2012 年医保政 策范围内住院医疗费用支付比例将提高到 70%以上 ,因而按 照“谁采购谁付费 “的采购原理，医保部门适合承担采购主 体的任务。就长远来看，随着新的运行机制得以建立，医疗 卫生机构会将精力放在如何提高服务质量吸引患者上，它会 主动采购性价比高的药物，所以可以重新恢复其采购主体的 身份。除了医疗机构，保险机构、流通企业或消费者协会等 组织也可以扮演优秀代理人的角色，呈现出采购主体的多元
7、 化模式。2、采购方式多样化。国际上运用于药品采购的主要方式有四种：即公开招标、邀请招标、竞争性谈判采购及直接 采购。不同的采购方式各有其优势与不足，使用条件也不尽 相同。公开招标采购是我国集中采购的主导方式。邀请招标 是对公开招标的补充，在投标人较少、产品购买困难时可采 用该方式进行采购，以满足医疗机构对价低、量小的抢救药 品的需求。谈判采购是在公开招标中投标产品是独家时常采 用的一种采购方式，在谈判时以一个区域（如一个省）的量 作为基数，可以获得比单一医疗机构更多的折扣。直接采购 (或直接挂网） ，是在经过多个招标采购周期后，价格较为稳 定药品或部分常用药、廉价药采取的一种采购方式。采购方
8、 式的多样性，可以满足不同使用条件下选择不同采购方式的 要求，是深化和完善药品集中采购制度的主要内容之一。3、采购药品质量监管全程化。要保障基本药品质量， 建立起曰常监管和市场清退机制，需要从三个方面着手。一 是由谁来监管？监管主体除了政府机构一即药品监督管理 部门和各省药物采购服务中心，还包括其委托的独立评估机 构（如医保经办机构、医师协会等）进行外部监管；此外， 赋予公众监督权，建立畅通、便捷的药品质量监督与反馈渠 道，使药品质量问题时刻暴露于公众“雪亮的眼睛“之下。 二是监管什么？不但要加强对于药品生产企业的日常监管和 GMP 的飞行检查力度，使其按照质量要求生产中标基本药 物，而且要加
9、强药品经营企业基本药物配送的日常监管，使 其按 GSP 要求及时供应中标基本药物。三是如何监管？完善 基本药物电子监管系统，利用药品电子监管网和基本药物信 息条形码，实行中标基本药物的动态、实时和全过程监管。 不但省级药品监管部门要加强对基本药物质量的抽检，而且 要充分利用临床信息，收集医生、药师和患者的意见，接受社会监督。二、人事和分配改革：劳动合同制与强激励分配机制调查中发现，该县还没有实施竞聘上岗，能进能出、能 上能下的用人制度。在马楼乡卫生院在编人员中，退伍人员 4 人，粮食局关系户 1人，其余大都是本单位子弟。也就是 说，基本都是通过各种社会关系进来的。令该院院长最为头疼的不是没有用
10、人自主权，而是用不动人“。该院长表示， 7-8 个人中真正干活的只有 1-2 个。用不动人，自己也无能为 力。至于考核激励机制，该院长表示一是制订难，二是执行 难，因为会牵涉到许多利益纠葛。事实上，该卫生院实行的 仍是开单提成，通过开单量来反映工作量的大小以及工资收 益的多少。张良镇卫生院院长也反映，该院的考核激励机制 是与经济刺激挂钩，业务量与工资挂钩。业务量大、服务态 度好，医生拥有的病人群体就多，收入自然就高。多劳多得、优绩优酬的考核激励机制至今仍停留在纸面上。按照“坚持公益性、调动积极性、确保可持续“原则要求，使农村基层医疗卫生机构能够保持服务公益性“与医务人员积极性的平衡，必须进行人
11、事和收入分配制度改革。 首先是人事制度改革。具体实施措施应为：一是切实落实乡 镇卫生院的用人自主权。由乡镇卫生院根据实际情况自主确 定编制岗位，并逐步过渡到取消对乡镇卫生院的行政性人事 编制管理。二是推动多点执业” ，实现医务人员的自由流动。多点执业的实质就是要解放医生，使乡镇卫生院不能把 医生当成独有资产控制起来，从而实现医生无论是纵向上还 是横向上的自由流动。三是充分实现养老等社会保障的社会 化。打破社会保障的单位制，实现养老、医疗等社会保障的 社会化，能够为包括乡镇卫生院在内的事业单位体制改革扫 除障碍。尤其针对一些在竞聘中落聘人员，除要妥善安置分 流外，社会化的社会保障方式也能够解除他
12、们的后顾之忧。人事制度改革赋予乡镇卫生院用人自主权，而要真正发 挥人事自主权带来的积极作用，推动卫生院劳动生产率提 高，还必须实行强激励性的收入分配制度。首先需要放开准 入限制，形成自由执业的、以私营诊所为主体的初级医疗卫 生服务供给格局。提供包括公共卫生服务在内的初级卫生保 健的全科医生以个体或合伙执业为主体，这样其收入与提供 服务的数量和质量密切相关，从而能够保证收入激励的灵活 有效性。为了解决这种强激励分配机制之下医务人员可能存 在的过度医疗问题，以下两副药方“显然不可或缺：一是 赋予患者用手投票“和用脚投票“的权利。用手投票“ 的权利也就是患者用货币为医疗服务标价的权利。当患者拥 有这
13、种用货币投票的权利时，那些成本低、质量高的医疗机 构及医生就能够吸引到更多的患者，得到更好的价格，从而 获得更多的盈利，这就使得医疗机构及医生有降低成本、提 高质量的内在动力。而用脚投票” ，就是患者拥有自由选择 就医的权利。如果有多个医疗机构可供选择，那么一旦一家 医疗机构价格过高或者质量太差，患者就会选择别的医疗机 构或医生，这就使得医疗机构和医生有降低成本、改善质量 的内在压力。二是医保方通过选择使用适宜的支付方式来调 节经济激励。比如，可以采取以按人头付费为主的混合支付方式。三、公共卫生服务提供：绩效合同管理制度相比于以前大行其道的重治轻防，现在乡镇卫生工作者 非常乐意提供公共卫生服务
14、，因为其收入来源的 70%-80%来 自于公共卫生服务。乡镇卫生院如今看病不能挣钱了，公共 卫生服务很大程度上在反哺医疗。在利益指挥棒的指导之 下，乡镇卫生工作者对待医疗和公共卫生服务的态度发生了 截然转变。这固然不难理解，但却令人担心，以利益为导向 的乡镇卫生工作者是否真的会全心全意为农民服务。事实表 明我们的担心并非多余：调查中得知，不少卫生人员拿到财 政补助，却疏于提供公共卫生服务，或者提供服务只是为了 应付检查、流于形式。建立公共卫生服务的有效提供制度， 不妨借鉴河南省政府购买公共卫生服务的绩效合同管理模式。2009 年以来，河南省借助世界银行贷款/英国政府赠款 中国农村卫生发展项目（
15、即卫 XI 项目）提供的改革平台和资 金、技术支持，结合河南实际，参考国内外实践和经验，通 过调查研究和反复论证，组织指导项目县开展了政府购买基 本公共卫生服务试点工作，初步形成了 政府购买、服务同 质、合同管理、乡村一体、绩效支付“的基本公共卫生服务 提供新模式。在实施绩效合同管理农村公共卫生服务的过程 中，需要考虑以下几个关键问题：一是要求绩效合同管理的 具体公共卫生服务项目应具有可测量性且已被证明有效果。 二是绩效合同管理涉及的竞争可以分为服务提供机构之间的竞争选择和服务绩效的竞争，增强公共卫生服务机构之间的 竞争可建立民营卫生机构进入服务提供市场的有效机制；采 取竞争型管理方式促进服务
16、提供者服务绩效竞争（通过对服 务提供方绩效指标的比较，确定支付额度，从而向服务提供 方施加压力以提高其绩效)。三是根据不同服务类型选择实施 不同合同类型。所购买服务类型主要从竞争性和衡量性两个 方面来看。一种服务只有在提供方准入无障碍、且有较多潜 在提供机构的情况下才可能具有竞争性，市场才能通过价格 机制发挥其作用；而衡量性则是指可以通过一定的方法衡量 服务提供的数量和质量，这样服务购买方才可能进行有效的 监督，进行绩效考评。具体的服务选择需要结合合同类型的 选择。一般来说，具有高竞争性和高衡量性的服务通常采用 正规型合同（主要应用于一些零散服务，服务提供富于竞 争，合同期限较短）其特点就是强
17、调提供方的竞争意识，降 低成本，提高资金使用效率和服务质量；而竞争性和衡量性 较低的服务通常采用关系型合同（主要应用于连续性服务， 服务提供缺乏竞争，合同期限较长）其特点是强调购买方和 服务提供方的相互合作，风险共担，共同实现服务提供的目 标；至于一些竞争性和衡量性极差的服务，不妨交由政府直接提供。四、基层医疗卫生队伍建设：“健康守护人“ 制度调查中发现，农民患小病往往就近选择基层医疗卫生机 构，患大病时更倾向于去县级及县级以上的大医院。但是， 患者利用基层医疗卫生机构的比例增加并不意味着对之信任 度或者满意度提高了。仍有较多的患者（18.4% 的门诊病人和 15%的住院病人）表示对医生一般信
18、任“或不信任“。同 时，患者对医疗服务仍有较高比例的不满意（有 40.5%的农 民对于门诊服务不满意，42.6%的农民对住院服务不满意 )。在我国，患者只有在生病的情况下才与医生发生联系， 医患之间没有建立起一个稳固的、长久的互动渠道。农民看 病时的择医行为（往往直奔某个医生看病）与其说该医生医 术高超、名望大，不如说病人相对了解该医生、该医生也了 解病人的病情。世界卫生报告认为，初级卫生保健服务的初 始点应从医院及专科医师转移至贴近客户的全科初级保健中 心，服务提供者与其所服务的社区人们之间直接、持久的医 患关系对于保证服务在不同时间和不同服务机构里的持续性 有至关重要的意义。因此，我们不仅
19、需要建立看病守门 人“制度，推广社区卫生服务的首诊制和转诊制，引导人们 更多地在社区卫生服务机构中寻求门诊服务，更为根本和重 要的是建立“健康守护人”制度。“健康守护人“制度的设计应为：首先是乡镇卫生院及村 卫生室由三人（通常包括一个全科医生、一个护士、一个预 防保健人员）组成一个团队，该团队与当地农民在自愿的基 础上签署家庭医生服务协议；一个团队负责为五、六百户或 个自然村提供包括 24 小时电话、上门服务在内的连续的健 康管理。其次，该团队提供服务的内容不仅包括常见病、多 发病的诊疗和公共卫生服务，而且包括必要时为农民提供转 诊服务，帮助患者转介到合适的医院或科室就医并积极协助 诊治；一旦
20、患者病情稳定，指导患者转回基层医疗机构或家中进行后续观察和康复治疗。第三，通过医保付费制度引导 农民患者首诊在基层医疗卫生机构，加大农民在基层首诊的 医保支付力度，对于直接到大医院就诊者提高其自付比例； 以后随着条件的成熟，逐步实行家庭医生团队强制性首诊 制。第四，通过以“按人头付费“为主的混合支付方式激励 家庭医生团队吸引农民签约服务，并尽可能多地提供预防保 健、健康咨询、健康教育之类的服务以维护签约农民的健 康；转诊费包含于人头费当中并占一定比例，这样家庭医生 团队就不会在没必要的情况下将患者转至大医院。第五，如 果农民对所在签约团队的服务不满意，可以在下一年自由更 换签约团队，做到钱随病
21、人走“。通过这样一种制度设计， 可以在农民与医护人员之间建立起稳定的健康管理关系，从 而为农民提供主动、持续、综合的健康管理服务。五、小结“以药养医”机制是多年来农村基层医疗卫生机构重要的 运行机制。这一机制导致农村基层医疗卫生机构偏离公益性 方向。不彻底破除以药养医机制，就难以从体制机制层面解 决看病贵、看病难问题。以药养医机制在农村基层医疗卫生 机构起着枢纽作用，渗透到其机体的方方面面。要转变农村 基层医疗卫生机构的运行机制，就必须进行以破除“以药养医”机制为核心的一系列体制机制的综合性、根本性变革。 但是，不少农村基层医疗卫生机构只是单纯地实施基本药物 制度，没有推进综合改革，更没有触及
22、到体制机制改革层 面，因而 “看病贵、看病难”问题没有得到有效破解，农民 没有从中得到真正的方便和实惠。实践告诉我们，农村基层 医疗卫生机构改革可谓牵一发而动全身，只有进行综合、系 统、全面的改革，才能建立起新的运行机制。因此，及时发 现农村基层医疗卫生机构暴露出来的问题，并进行合理、适 宜的制度改进，应是当前基层医改的重中之重。参考文献：1WHO.How to develop and implement a national drug policy:Guidelines for developing national drug policies.Gene- va:World Health O
23、rganization,1988:41-46.2WHO.Epuitable access to essential medicines:a frame-work for collective action,Policy Perspectives on Medicines. Geneva:World Health Organization,2004:6.3吴建、谢双保、赵要军：国家全额保障公民均等享 有一卫 XI项目河南省基本公共卫生服务均等化实践与探 索” ， (卫生经济研究2011 年第 6 期。4张成勉、孙永发、吴华章：我国社区卫生服务中政府 购买公共卫生服务项目的难点和建议” ， 中国卫生经济 ， 2009 年第 1 期。5卫生部统计信息中心：2008 中国卫生服务调查研 究 ，中国协和医科大学出版社，2009 年版，第 9、 75 页。6世界卫生组织： 初级卫生保健：过去重要，现在更重 要 ，人民卫生出版社，2008 年版，第 53 页。7孙志刚：重塑基层医疗卫生体制机制 ， 求是 ， 2010 年第14 期。
