第号様式（第関係）甲府市成年後見等審判請求費用助成申請書年 月 日（先）甲府市長、甲府市成年後見制度利用支援事業実施要綱第第項規定、次対象者申立費用助成、関係書類添付申請。住 所 電 話 番 号申請者(申立人) 氏 名 対 象 者 関 係住 所 電 話 番 号対象者(被後見人等) 氏 名 生 年 月 日助成申請理由申立諸費用合計 円（内訳） 収入印紙代 円郵便切手代 円診断書料 円鑑定料 円添付書類必要経費 円金融機関名 店 名 口座種別 口座番号本 店支 店出張所 普通 当座他口座振込依頼欄口座名義 氏 名添付書類 生活保護受給証明書（生活保護受給者添付） 預貯金通帳年金振込通帳等、財産目録、収支書類（写） 領収書等申立費用支払額証明書類 後見等開始審判又登記事項証明書（写） 返還書
