様式第号（第条関係）年 月 日本巣市長 様空家登録申込書本巣市空家設置要綱趣旨等理解、同要綱第条第項規定、下記空家登録申込。記住 所氏 名 印電話番号登録内容 別紙 空家登録（様式第号）記載調査媒介 宅建協会及協力事業者情報提供行、物件調査媒介関全依頼承諾。【注意事項】 物件登録者利用登録者交渉、売買及賃貸借等契約、協力事業者仲介。 市、物件登録者利用登録者空家関交渉、売買及賃貸借等契約、直接関与。 契約等関一切等、当事者間解決。 協力事業者仲介係報酬、宅地建物取引業法（昭和年法律第号）第条第項規定基範囲。 本巣市個人情報保護条例（平成年本巣市条例第号）規定基申込個人情報、本事業目的以外利用。
