1、老年患者的手 术 麻醉张 婉 丽2017 年 5月 4号主要 内容主要病理生理及 药 理特点老年人麻醉与手 术 的危 险 因素老年人麻醉前 评 估与准 备老年人麻醉 选择 及管理一二三四概念 我国老年人 标 准 60岁 国 际 老年人 标 准 65岁 WHO年 龄 划分 标 准：49-59岁中年60-74岁较 老年75-89岁老年90岁 以上长 寿老人前言社会老 龄 化的到来一个国家 65岁 以上老年人占 总 人口比例超 过 7% 这 个国家的人口 进 入了 “老 龄 化 ”社会 2000年第五次人口普 查 ，我国 65岁 占 总 人口数 6.96%2010年第六次人口普 查 65岁 占 总
2、人口数 8.8% 随着社会 发 展和医学 进 步，社会老 龄 化 进 程 还 会加快 预计 到2020年 这 一比例将会达到 20%.据 报 道 50%老 龄 人都要 经历 一次手 术一 .病理 生理（一 )老年人身体成分的改 变1. 骨骼肌萎 缩 （ 10%）2. 脂肪所占比列相 对 增加 (女性更明 显 ）3. 总 水量减少（ 细 胞内液明 显 ) 影响 药 物的代 谢 和排泄一 .病理 生理（二）心血管系 统老年患者心血管系 统变 化很大，比 较 突出的表 现 有：1. 心 输 出量减少，血液循 环 减慢 血栓，麻醉起效 时间 慢2. 全身 动 脉硬化，外周血管阻力增加 血 压3. 心
3、脏 代 偿调节 功能差评 价心 脏泵 血功能好坏的指 标 ？1心排血量2心 脏 指数3心力 储备4射血分数5每搏功与每分功（二）心血管系 统4.窦 房 结 功能减退5.肾 上腺素能受体减少，敏感性降低这 可能是老年人 对 儿茶酚胺反应 差的原因。有 研究指出老年人升高血 压20mmh时 所需去氧 肾 上腺素的剂 量 为 年 轻 人的 2倍（三 ） 呼吸系 统1胸廓肺泡回 缩 性2肺泡气体交 换 面积3肺 顺应 性4肺活量5FEV16缺氧性肺血管收缩 反射1解剖和生理死腔2残气量肺 储备 和气体交 换 功能下降老年性低氧血症，Pao2下降75岁时 下降至735mmhg术 后排痰困 难 ，肺部并
4、发 症增多（四）肝， 肾 功能系 统 的 变 化1肝 脏 酶 水平 ，肝血流量 药 物的清除和代 谢 2白蛋白含量 ，血 浆结 合型 药 物 ， 游离型 药 物2肾 小球率 过滤 ， 肾 血流量，肌 酐 清除率3对 水 电 解 质 酸碱平衡 调节 能力差， 围术 期 应监测 CVP和尿量血 浆肾 素活性 ， 醛 固 酮 ，体内易潴 钾 排 钠 。老年人 对 低 钠 血症反 应 甚 为迟钝 ， 应 重 视 。临 床 上 许 多老人 术 后 苏 醒障碍就是由于低 钠 血症。一 .药 理特点药 效学改 变1老年人 对 吸入麻醉 药 反 应 敏感，随着年 龄 增 长 逐 渐 降低。 40岁 以上者每增
5、加 10岁 ， MAC约 降低 4%。2对 静脉麻醉 药 敏感，麻醉 剂 量均 应 减少 50%。l 药 效 显 著增 强l消除 半衰期延 长MAC:即肺泡最小有效 浓 度，指 挥发 性麻醉药 和 纯 氧在一个大气 压 同 时吸入 时 肺泡内能达到 50%的病人 对 切皮刺激不会引起 摇头 ，四肢运 动等反 应 的 浓 度，最低肺泡有效 浓 度 (MAC）一 .药 理特点3局部麻醉 药l细 胞 通透性改 变 ，脱水l局部血流 减少， 组织 疏松， 药 物易于 扩 散l硬膜外阻滞 时药 液易于在椎管内 扩 散二 .老年人麻醉与手 术 的危 险 因素1.全身其他系 统 的并存疾病2.急症手 术3.
6、构成高死亡率的因素通常被 认为 是老年人手 术 后死亡的 风险 因素有： 年 龄 70岁 以上。 6个月以内有心肌梗死史。 频 发 室性期前收 缩 。 心 脏 听 诊 有第一心音 奔 马 律 或有重度瓣膜狭窄。 胸、腹部急 诊 手 术 。年 龄 在 80岁 以上的超高 龄 老人的 风险 在此基 础 上 进 一步加大。三 .麻醉 评 估 与年 龄 相关的并 发 症是 预测围术 期死亡率和 严 重并 发 症 发 生率的重要因素。 年 龄仅 是 预测围术 期并 发 症的一个 较 小的影响因素。美国 ACC/AHA(2002)围术 期心血管危 险 性 评 估高危（心源性死亡 5%） ASA IV-V明
7、 显 血流 动 力学改 变 ， 严 重影响器官功能不 稳 定型冠状 动 脉 综 合症失代 偿 心衰及 严 重心律失常心肌梗死 不 稳 定型或 严 重心 绞 痛 重度房室 传导 阻滞 心 脏 病伴明 显 的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制中危（心源性死亡 3h）大量失液和失血中危动 脉内膜剥脱 术头颈 部手 术胸腔手 术腹腔手 术大关 节 置 换术低危内腔 镜 手 术白内障手 术乳房手 术体表手 术前列腺活 检心功能可分 为 四 级纽约 心 脏 病 协 会（ NYHA）四 级 分 类 法 I级 无症状 ，日常活 动 不引起疲乏、心悸和呼吸困 难 等； II级 日常活 动 轻 度受限，且
8、可出 现 疲 劳 、心悸、呼吸困 难 或心 绞 痛，但休息后感舒适； III 轻 度活 动 即出 现 症状，但休息后尚感舒适； IV 休息 时 也出 现 心功能不全症状或心 绞 痛 综 合症，任何体力活 动 会增加不适感。p I II级 进 行一般麻醉与手 术 安全性有保障p III级 必 须经术 前准 备 与 积 极治 疗 使心功能 获 得改善p IV级 属高危病人 麻醉和手 术 的危 险 性很大。术 前 评 估小 结决定手 术急症或 择 期手 术心 脏 危 险 因素：高中低内科治 疗 或 CABG史全身耐受情况（ METs）手 术 危 险 性（范 围 大小， 时间长 短及出血多少）推 迟
9、手 术高危 预测 因素中危 预测 因素 +全身耐受力差 4低危 预测 因素 +全身耐受力差 肌松 药 ： 维库 溴 铵 或 顺 式阿曲 库铵 心率无明 显变 化。 适量芬太尼 25g/kg，或按需用艾司洛 尔 0.250.5mg/kg，以及利多卡因 1mg/kg，防止心 动过 速和血 压 升高。 维 持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻 药浓 度一般不超 过 1MAC，以免 导 致心肌抑制。持 续输 注丙泊酚和瑞芬太尼既 维 持一定深度麻醉，又可保持血流 动 力学 稳 定。三、全麻和硬膜外阻滞 联 合 应 用 减少全麻 药 用量。 减 轻 手 术应 激反 应 ，高位硬膜外阻滞了心 脏 交感神 经 ，
10、不会 发生反射性冠状 动 脉收 缩 。 术毕 清醒 较 早。存在一定 问题 ：容易 发 生低血 压有 报 道 联 合麻醉与全麻比 较 ， 围术 期并 发 症等无 显 著差异。三 .麻醉管理老年患者麻醉要求比 较 高 ： 手术过程中应监测有创动脉血压， 必要时要监测肺动脉楔压和冠状动脉灌注压。 对于气道压力的连续监测也十分必要，防止因气道压力太高而发生肺大疱、气胸等并发症。 对于血气的监测、脑代谢和灌注的监测也十分重要， 颈内静脉血氧饱和度可基本反映脑灌注状态。 高血压、有脑血管意外病史的患者还需要连续监测瞳孔大小。三 .麻醉管理老年解剖及生理改 变给 麻醉 带 来的影响有：1. 呼吸道 的防御
11、反射能力随年 龄 增 长 逐 渐 减弱， 术 后身体衰弱，即使在清醒状 态 也可能 发 生 误 吸；2. 老年人牙 齿 松 动 、脱落，口腔中失去支架，全麻 诱导时 面罩不易扣 紧 且易 发 生反流与 误 吸，急腹症 时 按 饱 胃 处 理；3. 老年人常合并椎 动 脉和基底 动 脉供血不足，气管插管 时 不可把患者的 头过 分 后仰；三 .麻醉管理4. 老年人常合并椎 动 脉和基底 动 脉供血不足，气管插管 时 不可把患者的 头过 分后仰；5. 老年人气管后壁 变 薄，气管插管 时 易造成 损伤 ；6. 老年人腰骶及 髋 关 节 易 发 生退行性 变 ， 对 截石位耐受差， 术 中应 妥善 垫 好体位。即使患者手 术过 程中是仰卧位，患者 术 后腰背疼痛往往也 难 以避免；7. 老年人皮肤 对 胶布及 ECG电 极 较 敏感，有可能 发 生皮肤 过 敏。术 中管理及 监测1. 超高 龄 老人麻醉和 围术 期的管理十分重要，如果不是采用全麻或 联 合麻醉，要求 镇 痛必 须 完善。2. 手 术 过 程中必 须 力求血流 动 力学 稳 定。3. 术 中必 须 有心 电监测 和呼气末二氧化碳 浓 度的 监测 ，重点 监测 心律失常及心肌供血的心 电图 表 现 。
