1、,第四章 重症监护,ICU概述,加强医疗单位(intensive care unit, ICU)是应用现代医学理论，利用高科技现代化医疗设备，对为重病人进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。,我国ICU建立于80年代初，1991年11月由中华外科杂志等单位牵头在北京举办了首届加强医疗研讨会。,教学目标,掌握 重症监护中体温、循环功能脑功能、及呼吸功能的监护技术；各项监护指标的正常值以及临床意义。,熟悉 监护病房的一般监护及加强监护内容,了解 重症监护病房的建设及对护士素质的要求,第一节 ICU的设置与管理,一、ICU的设置二、ICU管理三、ICU感染控制,一、ICU设置,(一)ICU模式,专科
2、ICU 设立在二级科室 收治病种单一 如：CCU,部分综合ICU 设立在一级科室 介于专科与综合之间 如外科系、内科系 以及麻醉科ICU,综合ICU 独立的临床业务科室 受院部直接管辖， 收治医院各科室的危重病人， 综合ICU 抢救水平 代表全院最高水平,(一)ICU模式,综合性ICU 专科ICU SICU外科ICU CCU，冠心病ICU RCU，呼吸系统疾病ICU ECU，急诊ICU PICU，儿科ICU,CPICU心肺ICU CSICU心脏外科ICU NSICU神经外科ICU UICU危重肾病ICU IICU婴幼儿ICU,综合性ICU,(二)ICU规模,1.床位设置,每张床占地大于20m2
3、 床位间隔大于1.5m 床头留60cm空隙 病床配有脚轮及制动装置 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐 温度20-22 相对湿度50-60,综合性医院综合ICU床位数占全院总床位的1%2%，以812张床位为宜,(二)ICU规模,2.监护站设置,设在病房中央区 扇形排列 站内放置：中心监护站、计算机、各种护理文件,(二)ICU规模,3.人员编制医生：床位=（1.5-2）：1 护士：床位=（3-4）：1,4.ICU装备 监护系统 呼吸机 各种注射泵 血气分析仪 血液净化设备 主动脉球囊反搏装置 除颤器、起搏器 心电图机 有条件：X光机和超声设备,(二)ICU规模,5.其他
4、设备 至少三气：中心供氧、负压、空气 空气净化设备或层流净化病房 多功能插座 设备吊塔 输液轨道 自动门、自动水龙头,ICU设备,ICU设备,血气分析仪,ICU设备,输液泵 注射泵,ICU设备,呼吸机,ICU设备,除颤仪,ICU设备,心电图机,除颤器,血氧饱和仪,颅内压测试仪,ICU设备,二、ICU管理,（一）ICU基本功能,有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力,二、I
5、CU管理,ICU服务对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,二、ICU管理,（三）ICU组织领导 科主任负责制 独立与开发相结合 医生配备固定与轮转相结合 护士是主体,（四）ICU规章制度 各种核心制度,三、ICU院内感染控制,医院感染高发区和 细菌高度耐药区域降低感染率 是抢救成功率的关键,原因：病情重病种复杂感染病人集中病人免疫
6、力下降各种介入治疗,感染控制措施见29页,第二节 危重病人监护,一、ICU收容与治疗,（一）收治程序 拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单,（二）治疗原则 ICU医生负责主要治疗，负责全身器官功能的监护与支持 专科医生处理原发病，及时响应ICU任何时候的会诊 病情稳定后转入普通病房，不得以任何理由拒绝,（一）收治程序 拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单,（一）收治程序 拟转入病人 提出申请 ICU会诊 接收病人 下病危通知单,二、监护内容及监护分级,监护内容 心率、心电图、血压、体温、脉搏血氧饱和度、中心静脉压、血尿常规、血电解质、动脉血气、肝肾功能、
7、血流动力学监测等,监护分级 一级监测 二级监测 三级监测 详见第30页,下课,第三节 监测技术,一、血流动力学监测 二、心电图监测 三、呼吸功能监测 四、体温监测 五、脑功能监测 六、肾功能监测 七、动脉血气分析和酸碱监测,监测技术,一、血流动力学监测,方法分类,无创 对组织器官无损伤， 经皮肤或粘膜途径 间接获得的数值。自动无创血压监测心电监测,有创 经体表插入各种导管或探头监测心脏血管内各种参数 漂浮导管（肺动脉压、心排出量） 中心静脉压（CVP）、有创动脉压,一、血流动力学监测,监测项目 心率 动脉压【有创和无创】 中心静脉压【有创】 肺动脉压 心排出量,漂浮导管,一、血流动力学监测,1
8、.判断心输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR , (50HR160)CO都会减少,2.求算休克指数HR/SBP 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50%,3.估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比， 心率与收缩压的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。RppHRSBP， 正常12000， 大于12000表示心肌耗氧增加,（一）心率监测 心率正常值：60100次/分,心率监测的临床意义,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测 1、影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度,血压反映心脏后负荷、心肌耗氧和外周阻力，但不是循环功能的
9、唯一指标。如：过高的血压反而会使组织血流减少,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测2、测量方法,无创 手动和自动 优点：无创性、简便、适应症广、与有创有良好的相容性 缺点：不能反映每个心动周期的变化、干扰测量结果的因素多,有创 动脉穿刺插管直接测压 优点：可反映每个心动周期的血压和波形、通过波形能反映心脏功能，适合ICU危重症病人 缺点：具有创伤性及并发症、技术要求高，不容易推广,一、血流动力学监测,（二）动脉压监测 3、血压监测的临床意义,收缩压（SBP） 掌控各脏器器官组织血流量减少，导致器官缺血缺氧功临界值，低于临界值界值，能减退。 如：肾脏的临70mmHg，低于临界值肾小球滤过率减少，
10、导致少尿,舒张压（DBP） 维持冠状动脉灌注压（CPP） CPP=DBP-LVEDP （左室舒张末压）,平均动脉压（MAP） 与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）有关，MAP=COSCR 是反映脏器组织灌注的良好指标之一。 正常值：60-100mmHg. 计算公式： MAP=（2DBP+SBP）1/3,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（CVP）,CVP定义 胸腔内上、下腔静脉 或右心房内的压力,途径 经皮穿刺 颈内静脉、锁骨下静脉、PICC,压力组成 右心室充盈压 静脉内壁压力 静脉内血容量 作用于静脉外壁的压力 静脉毛细血管压,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（CVP）,
11、正常值及临床意义 512cmH2O反映右心室前负荷和血容量 大于15-20cmH2O提示右心功能不良 小于 2-5cmH2O提示血容量不足或右室充盈不足 1mmHg=1.36cmH2O,512cmH2O,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（CVP）,适应症 各类大中手术 各种休克 脱水、失血和血容量不足 心力衰竭 大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,注意事项 位置准确 确认零点：第四肋间腋中线水平，相当于右心房 保持管道通畅无凝血、无空气 无菌观念,中心静脉压标尺,零点位置,一、血流动力学监测,（三）中心静脉压监测（CVP）,影响CVP的因素 病理因素 神经因素 药物因素 麻醉插管和机
12、械通气 其他,并发症及防治 感染：导管相关感染，无菌操作，换药 出血和血肿：正确按压 其他：气胸、血胸、气栓 、血栓等,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,基本原理 在肺血管阻力正常情况下，左心室舒张末压（LCEDP）肺动脉舒张压（PADP） 肺动脉楔压（PAWP） 肺毛细血管楔压（PCWP）,通过监测以上压力可间接监测左心功能,适应症 ARDS合并左心衰诊断：测定PAWP是金标准 循环功能不稳定的可指导治疗并观察效果 心源性肺水肿诊断：通过胶体渗透压（COP）和PAWP差值可明确诊断。 COP-PAWP=10-18mmHg,低于差值提示左心衰和肺水肿,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监
13、测,压力套装,Swan-Ganz漂浮导管,Swan Ganz catheterization,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测 压力波形示意图,一、血流动力学监测,（四）肺动脉压监测,并发症 心律失常 气囊破裂 血栓形成和栓塞 肺栓塞 导管扭曲 肺出血、肺动脉破裂 感染,临床意义 评估左右心室功能 PAWP LAP LVEDP ,所以PAWP可反映左心室前负荷和右心室后负荷 指导治疗 选择最佳的PEEP 通过压力波形分析，可确定漂浮导管的位置,一、血流动力学监测,（五）心排出量监测（CO）,临床意义 反映心脏泵功能的指标 诊断心力衰竭和低心排,测量方法 温度热稀释法：金标准（漂浮导管）
14、可计算出 心排量、体和肺循环阻力 改良法 经肺热稀释法 心阻抗心电图 多普勒超声,无创,二、心电图监测（ECG）,（一）应用范围 心脏病人 心脏或非心脏手术 各类休克、心律失常 心力衰竭、心绞痛 心肌梗塞、心肌病 预激综合征、病窦综合征 严重电解质紊乱、COPD 呼吸衰竭,二、心电图监测（ECG）,（二）临床意义 及时发现和识别心律失常 及时发现心肌缺血和心梗 监测电解质改变 观察起搏器功能,（三）监测方法 1、监护仪种类 心电监护系统 动态心电图监测仪(Holter) 遥控心电图监测仪 2、心电导联的选择及连接右上肢（RA）、左上肢（LA）、 左下肢（LL）、右下肢（RL）、 中间(C) 监
15、护仪有电极放置示意图,右黄、左红、左下黑,三、呼吸功能监测,（一）呼吸运动的观察,1、呼吸频率（RR） 成人10-18次/分 婴儿25次/分 新生儿40次/分,2、常见的异常呼吸类型 哮喘性呼吸 紧促式呼吸 深浅不规则呼吸 蝉鸣性呼吸 鼾音呼吸 点头呼吸 潮式呼吸,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定 1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量） 潮气量（VT）：每次呼吸吸入或呼出肺内的气体量 正常值：400-500ml/次，潮气量=公斤体重8-10ml 肺活量（VC）：最大吸气后所呼出的气体量。 正常值：3070ml/Kg 小于15ml/Kg插管指征 大于或等于15ml/Kg为撤
16、机指征。,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定 1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,潮气量（VT） 每次吸入或呼出的气体量，包括进入肺泡内、口鼻、气管及支气管的气量，后三者为无效腔量（VD） 正常值：400-500ml/次， 潮气量=公斤体重8-10ml,肺活量（VC） 正常值：3070ml/Kg， 小于15ml/Kg插管指征； 大于或等于15ml/Kg为撤机指征。,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定 1、肺容量监测（潮气量、肺活量、肺泡通气量、功能残气量）,肺泡通气量（VA） 每分钟气体进入肺泡部分的气体量 VA=(VT-VD)RR 如：500-15016=93.3/
17、S 250-150 32=53.3/S,功能残气量（FRC） 平静呼吸后肺内所残留的气量 正常成人比值为：20%-30% 作用：气体缓冲，使肺泡分压在呼吸周期中保持相对恒定。 FRC降低可至小气道狭窄通气/血流比例失调-肺内分流增加-低氧血症肺萎馅和肺不张,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定 2、肺通气功能测定,（1）每分钟通气量（VE） 定义： 静息状态下，每分钟 呼出或吸入的气量 计算公式：Kg8-10RR 是潮气量与呼吸频率乘积正常值：男6.6L/min 女4.2L/min,（2）每分钟肺泡通气量（VA） 静息状态下，每分钟吸入的气量中能够到达肺泡进行气体交换的有效通气量。正常值：70
18、ml/sVA=(VT-VD）RR,（3）最大通气量（MVV） 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出的最大气量。 检测方法：让病人在15秒内做最大最快深呼吸，用肺量计监测 正常值：男性104L/min女82.5L/min,三、呼吸功能监测,（二）呼吸功能测定 2、肺通气功能测定,（4）时间肺活量（TVC）/用力呼气量（FEV） 深吸气后用最快的速度、最大的气力呼气，所能呼出的全部气量。 FEV%：是指FEV占VC（肺活量）的百分比，常用来表示呼气率1秒率 FEV1.0%=88%2秒率 FEV2.0%=96%, 3秒率 FEV3.0%=99% FEV1.0%VC意义最大。,（5）生理无效腔（VD） 解
19、剖无效腔和肺泡无效腔的总和 解剖无效腔口、鼻、气管、支气管 肺泡无效腔肺泡中未能与血液发生气体交换的空间 正常值VD/VT=0.3 计算公式 VD/VT=（PaCO2-PECO2）/PaCO2=0.2-0.35,（三）脉搏血氧饱和度（SpO2)监测,1、原理和正常值 原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2。 正常值96-100% 计算公式 SpO2=HbO2（HbO2+Hb100%）,2、临床意义 可间接了解病人的氧分压（PaO2），判断组织氧供情况 SpO2和PaO2呈线性相关，在一定范围内正相关，见表：4-3、图4-1、4-2血红蛋白
20、氧解离曲线 41页,三、呼吸功能监测,（三）脉搏血氧饱和度（SpO2)监测,3、影响因素 温度升高、PH降低、二氧化碳分压升高均可使曲线右移 红细胞内的糖代谢产物2，3-DPGS 使曲线右移 一氧化碳中毒（COHb）与蓝色指甲油可出现错误高读数 肺泡的弥散功能、CO、V/Q（通气血流比值均可影响数值 其他：躁动、传感器位置不准确等,三、呼吸功能监测,（四）呼气末二氧化碳监测（PETCO2),连接人工气道后检测,通过无创监测可间接判断PaCO2 干扰因素多，应随时结合动脉血气综合分析,四、体温监测,正常体温 口腔舌下36.3-37.2腋窝温度36-37 直肠温度36-37.5,测温部位及临床意义
21、 直肠、食管、鼻咽、耳膜、口腔、腋下 口腔高于腋下0.3-0.5 直肠高于腋下0.5-1 皮肤与中心温度差:正常温差小于2，温差增大预示病情危重 平均皮肤温度常测大腿内侧。,发热分类(口腔温度) 低热37.4-38， 中等高热38-39 高热39-40 超高热41以上,五、脑功能监测,（一）颅内压监测,方法和正常值 方法：脑室内测压硬膜外测压腰穿测压光导纤维测压 正常值及临床意义 正常值10-15mmHg 轻度增高15-20mmHg 中度增高20-40 mmHg 重度增高40mmHg以上,适应症 进行性颅内压增高 颅脑手术后 应用PEEP病人,影响因素 PaCO2 PaO2 气管插管 咳嗽、喷
22、涕 体温、血压 颈静脉受压,五、脑功能监测,（二）脑电图监测 通过脑电活动变化用于判断脑部疾病，亦可判断脑死亡 （三）脑血流图监测,脑电阻(REG)检查 可反映闹血管的血流充盈度、动脉壁弹性、血流动力学 Doppler血流测定 多普勒超声检测与脑血管造影符合率90%以上,六、肾功能监测,（一）尿量 通常记录24小时尿量；危重病人监测每小时尿量 h30ml，提示肾脏灌注不足 24h400ml为少尿 24h100ml为无尿,六、肾功能监测,（二）肾浓缩稀释功能 主要监测肾小管的重吸收功能 尿比重正常值：1.0101.025 最高尿比重与最低尿比重差值应0.009 尿量昼：夜=（3-4）:1 夜尿应
23、少于750ml 夜尿增多，比重降低提示肾功能不良,六、肾功能监测,（三）血尿素氮（BUN) 是蛋白质代谢产物 正常值：2.9-6.4mmol/L 临床意义 肾前性：各种原因引起的少尿或无尿， BUN增高 肾性：肾脏本身疾病，肾小球滤过率降低，BUN增高 体内蛋白过度分解，BUN增高,（四）血肌酐 是肌肉代谢产物 正常值：83-177mol/L 临床意义：代表肾小球的滤过功能，同BUN,六、肾功能监测,(五）尿/血渗透压比值 正常值：尿600-1000mOsm/L血280-310mOsm/L 尿/血=2.50.8 临床意义：反映肾小管浓缩功能 肾衰时尿渗透压降低,（六）内生肌酐清除率 正常值：8
24、0-100ml/min 24小时法：收集24小时尿、同时采血送检验，查尿和血的肌酐后代入公式 肌酐清除率=尿肌酐24h尿量/血肌酐 4小时法：收集4小时尿、并采血测尿和血肌酐后代入公式 肌酐清除率=尿肌酐/血肌酐每分钟尿量 注明：肌酐单位为mg/L,六、肾功能监测,（七）酚红排泄率 原理：酚红为染料，静脉注射后在规定时间内检测从尿 中排出量 正常值：正常成人15min排泄率25-50%30min排泄率40-60%60min排泄率-50-75%120min排泄率-55-85% 临床意义：代表肾小管排泌能力，排泄率底提示肾功能不全,七、动脉血气和酸碱监测,七、动脉血气和酸碱监测,血气分析已经成为抢
25、救过程中常规的监测手段。而酸碱失衡是多种疾病发展的共同通道，又可称为原发死亡的主要原因之一，因此，监测血气和酸碱极为重要。 包括 血液酸碱度PH 碱剩余BE 动脉血二氧化碳分压 PaCO2 碱储备BB 动脉血氧分压 PaO2 血浆阴离子间隙AG 动脉氧饱和度SaO2 二氧化碳总量TCO2 动脉血氧含量CaO2 实际碳酸氢根AB 标准碳酸氢根SB,七、动脉血气和酸碱监测,（一）血液酸碱度（pH）正常值7.35-7.45，平均7.40，静脉血比动脉血低0.03人体耐受极限；最低PH为6.90最高为7.70pH抢救范围：6.8-7.8临床意义：判断酸碱失衡pH7.35失代偿性酸中毒或酸血症pH7.4
26、5失代偿性碱中毒或碱血症,七、动脉血气和酸碱监测,（二）动脉血二氧化碳分压PaCO2 正常值：35-45mmHg,平均40mmHg 临床意义： 1.判断肺泡通气量, PaCO2降低表示通气过度 2.判断酸碱失衡 呼酸时原发性升高，呼碱是原发性降低 3.诊断呼吸衰竭的必备条件 型呼吸衰竭时，降低或者正常， pH增高或者正常 型呼吸衰竭时， PaCO2升高，50mmHg,七、动脉血气和酸碱监测,（三）动脉血氧分压PaO2： 正常值：90-100mmHg,随着年龄增大而降低，但是不低于70mmHg。PaO2=103-年龄（岁）*0.42+3.5mmHg 临床意义1.衡量有无缺氧及缺氧的程度轻度缺氧：
27、90-60mmHg；中度缺氧:60- 40mmHg；重度缺氧：40-20mmHg； 2.诊断呼吸衰竭诊断标准海平面、760mmHg大气压、休息状态、吸室内空气，测得的PaO2小于60mmHg，伴或不伴PaCO2升高，并排除右向左分流、肺V-A漏，即可诊断。,七、动脉血气和酸碱监测,（四）动脉氧饱和度SaO2 正常值为96%-100% （五）动脉血氧含量CaO2 指100ml动脉血中携带氧气的毫升数，每分钟O2的运输1000ml 正常值：16-20mg/dl 计算：CaO2=PaO20.00135+1.34Hb（g%）SaO2 临床意义：CaO2与Hb成正比,七、动脉血气和酸碱监测,（六）实际H
28、CO3-（碳酸氢根）（AB）正常值为25mmol/L3mmol/L （七）标准HCO3-（SB） PaCO2为40mmHg，温度为37 ，血红蛋白100%饱和，动脉血中HCO3-的含量正常值： 25mmol/L3mmol/L 临床意义：升高为代碱，降低为代酸。AB=SB正常AB - SB为正值为高碳酸血症，为CO2储溜。AB - SB为负值为低碳酸血症，为CO2呼出过多。,七、动脉血气和酸碱监测,（八）碱剩余（BE） 标准状态下（PaCO2为40mmHg，温度为37 ，血红蛋白100%饱和）， 将每升血液中pH滴定到7.40时所需要的酸或者碱的mmol数，若滴定所需是酸，说明血内为碱性，BE正
29、值。 正常值：3mmol/L，平均为0. 临床意义：用于判断代谢性酸碱中毒，BE正值增大，是代碱，BE负值增大，代酸。越负越酸,七、动脉血气和酸碱监测,（九）碱储备（BB） 血浆中具有缓冲作用的负离子总量。 正常值45-55mmol/L 临床意义：升高为代碱或者呼酸代偿 （十）血浆阴离子间隙（AG） 正常值122mmol/L 临床意义：大于16mmol/L提示AG型代酸 公式：AG=N+-Cl-HCO3-,七、动脉血气和酸碱监测,7.酸碱失衡的判断方法 六步法： 第一步 评价PH值 第二步 评价换气状态 第三步 评价代谢过程 第四步 判断原发还是继发，分清单纯还是混合 第五步 评价氧合状态 第
30、六步 作出结论,评价PH值七、动脉血气和酸碱监测,PH7.35-失代偿性酸中毒 PH7.45-失代偿性碱中毒 PH 7.35-7.45 可能为三种情况1）正常，无酸碱失衡2）代偿了的酸碱紊乱3）互相抵消的酸碱紊乱,评价换气状态七、动脉血气和酸碱监测,PaCO26kPa(45mmHg)通气不足，呼酸PaCO24.67kPa(35mmHg)通气过度，呼碱,评价代谢过程七、动脉血气和酸碱监测,AB、SB、BE值来判断若原发性HCO3-升高，则代碱若原发性HCO3-降低，则代酸,判断原发还是继发，单纯还是混合七、动脉血气和酸碱监测,A 首先结合病因，临床表现，治疗药物判断 其次从PaCO2、 HCO3
31、-变化判断1）无代偿仅一项发生变化2）部分代偿两者均异常，PH异常3）完全代偿两者均异常，但是PH正常PH 7.35-7.40 原发性酸中毒代偿性碱中毒PH 7.40-7.45 原发性碱中毒代偿性酸中毒,七、动脉血气和酸碱监测,B 注意PaCO2、 HCO3-呈相反变化，必定有混合性酸碱平衡紊乱 1） PaCO2升高、 HCO3-降低，则呼酸加代酸 2） PaCO2降低、 HCO3-升高，则呼碱加代碱,七、动脉血气和酸碱监测,C PH值7.25，考虑呼酸加代酸 PaCO28kPa、 PH值7.40，考虑呼酸加代碱。 PaCO210kPa、 PH值正常，考虑呼酸代碱 判断三重混合性酸碱平衡紊乱，
32、需要结合AG值,判断氧和状态七、动脉血气和酸碱监测,PO2正常值 80-100mmHg 轻度低氧血症 PO2（60-80mmHg），SaO2 91-96% 中度低氧血症 PO2（40-60mmHg），SaO2 75-91% 重度低氧血症 PO2（40mmHg以下），SaO2 75%,做出判断七、动脉血气和酸碱监测,包括代偿程度，原发异常和氧和状态例：部分代偿性呼酸伴中度低氧血症,监测数据,CO CVP PAWP PAP,第三节 监测技术,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术
33、后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体 )大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,Click to edit title style,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Text in here,Contents,Contents,Contents,Contents,Contents,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents ma
34、ll developed by Guild Design Inc.,一、ICU的设置,（一）ICU的模式1. 综合性ICU (general ICU)、2 . 专科ICU ：CCU 冠心病 ICU (coronary heart disease care unit) RCU 呼吸系统疾病 ICU (respiratory disease care unit) CPICU 心肺重症监护治疗病房CSICU 心脏外科重症监护治疗病房NSICU 神经外科重症监护治疗病房UICU 危重肾病重症监护治疗病房IICU 婴幼儿重症监护治疗病房3 .部分综合性ICU ECU 急诊ICU (emergency c
35、are unit) PICU 儿科ICU (pediatric ICU)SICU 外科ICU (surgical ICU),一、ICU发展史,ICU始于对呼吸衰竭的集中治疗和护理 1952年夏，丹麦哥本哈根脊灰流行，造成延髓性呼吸麻痹，多死于呼吸衰竭。病人被集中，通过 气管切开保持呼吸道畅通并进行肺部人工通气，使死亡率显著下降。治疗效果的改善，使有关医生认识到加强监护和治疗的重要性。,铁肺 重症监护病房的最早尝试,,ICU发展史,50年代初，英国建立呼吸重症监护治疗病房(RICU)。美国1961年麻省总医院RICU一年就治疗400例病人。50年代，体外循环下心内直视手术的成功为现代ICU的建立
36、提供了客观需要。,（二）ICU规模,床位设置 500张床以下的综合性医院应设综合性ICU ICU床位占总床位的1%-2%，发达国家达5-10% 一个ICU8-12张床 每张床占地不小于20平米，以25平米为宜 床位间隔大于1.5cm。 床头留60cm空隙，病床配有脚轮及制动装置。 每张床的天花板上设有天轨，其上有可以自由移动的吊液装置及围帐。 温度241.5，相对湿度50-60。,中心ICU病房,ICU人员结构及护士要求,ICU主任 ICU主治医师1-2名 ICU住院医师2-4名 ICU医生与病人之比为1-2:1。 ICU护士长1-2名 ICU护士与床位为3-4:1，ICU护士与病人为2-3:
37、l。 ICU护士要求:具有多学科医疗护理及急救基础知识、掌握疾病的病理生理过程、掌握各种监护仪的使用、管理、监测参数及图像分析。,ICU护士的能力,有效地获取知识的能力 敏锐精细的观察力(运用仪器设备、视、触、听、嗅) 突出应变能力 非语言交流能力 情绪的调节与自控能力 ICU护士应以良好的服务态度，严谨的工作作风，熟练的技巧，使病人感到亲切宽慰、安全舒适。,ICU设备,监测设备:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测仪、心脏血流动力学监测仪、脉搏血氧饱和度仪、血气分析仪、心电图机。X线机，超声设备。监护仪器按系统或器官功能参数分门排列，左列显示功能参数，右列为治疗参数。 治疗设备:呼吸机、除颤器
38、、输液泵、注射泵、起搏器、主动脉内球囊反搏器、血液净化仪、麻醉机、中心供氧、中心吸引装置、体外膜式肺氧合(ECMO)装 。,监护仪,心功能监测系统,心电图机,便携式血气电解质肾功检验仪,呼吸机,除颤器,自体2000型血液回收系统,新一代便携式“自体-3000P型血液回收机”,制氧机,血氧饱和仪,二、ICU管理,（一）ICU的基本功能 有心肺复苏能力 有呼吸道管理及氧疗能力 有持续生命体征监测和有创血流动力监测能力 有紧急心脏临时起搏能力 有对检验结果做出快速反应的能力 有对各脏器功能长时间的支持能力 有进行全肠道外静脉营养支持的能力 能熟练地掌握各种监测技术及操作技术 转送病人有生命支持的能力
39、,（二）ICU收治对象,创伤、休克、感染引起MODS者 心肺脑复苏后继续支持 严重的多发性复合伤 理化因素所致危急病症 严重心梗、心律失常、心衰、不稳定型心绞痛 术后重症患者或高龄术后意外高危者 严重水电解质酸碱渗透压失衡 严重代谢障碍性疾病(甲状腺、肾上腺、胰腺、垂体) 大出血、昏迷、抽搐、呼衰需支持者 器官移植后监测,（三）ICU的管理及守则,监测参数定时观察、记录、储存、提取、分析、综合和判断 报警信号就是呼救，必须立即检查用机械通气时，护士绝不能离开现场应用血管扩张剂或增强心肌收缩力药物时，要密观滴速并及时调整，滴速可因静脉痉挛或中心静脉压下降有所减增工作人员用语必须清晰、确切，负责人
40、应每日查房2-3次,三、ICU感染控制 控制内源性感染 1.避免扰乱和破坏正常防御机制。 2.合理使用抗菌药。 3.治疗潜伏病灶。 4.对感染危险大者，保护性隔离和选择性去污。 控制外源性感染 1.布局设计合理。 2.加强病人管理。 3.强化消毒隔离措施。 4.严格人员管理：禁止和限制进入。 5.加强感染监测。空气200cfu/m3, 物体表面5cfu/m2,第二节 危重病人监护,一、ICU收容与治疗二、监护内容及监护分级,一、ICU的收容与治疗,收治程序病人所在科申请ICU医师会诊转入常规下病危通知。 治疗原则 解决威胁病人生命的主要问题，全身器官功能的监测与支持。,二、监护内容及分级,一级
41、监测 指两个以上脏器功能障碍者，病情重、病死率高。内容：常规（ECG/NIBPN/T/P/R，尿量，出入量）；受损脏器功能监；其他脏器功能监测。 二级监测 指一个脏器功能障碍者。内容：常规监测；受损脏器功能监测。 三级监测 指生命体征平稳，已脱离危险者。内容：常规监测。,第三节 监测技术,一、血流动力学监测 二、心电图监测 三、呼吸功能监测 四、体温监测 五、脑功能监测 六、肾功能监测 七、动脉血气分析和酸碱监测,一、血流动力学监测,方法：无有创：中创：心率 无创动脉压监测心静脉压 漂浮导管的应用,一、心率(heart rate, HR),正常值60-100次/分 心率监测临床意义 1.判断心
42、输出量(CO) CO每搏输出量(SV)HR(50HR160) 2.求算休克指数HR/SBp 正常0.5，指数为1表示失血20-30%，指数大于1表示失血30-50% 3.估计心肌耗氧(MVO2) MVO2与HR成正比，HR与收缩压(SBp)的乘积(Rpp)反映心肌耗氧。 RppHRSBp，正常12000，大于12000表示心肌耗氧增加,二、动脉压(arterial blood presssure,Bp),影响血压的因素 心排血量 循环血容量 周围血管阻力 血管壁的弹性 血液粘滞度,血压测量方法,无创性血压监测无无创创测压(NIBP)有创血压监测 动脉穿刺插管直接测压法 优点： 连续监测 体外转
43、流，脉搏消失，仍能监测 抽取动脉血气标本,血压监测的意义,收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关，是反映脏器组织灌注的良好指标之一。正常值：60-100mmHg.,三、中心静脉压(central venous pressure,CVP),指胸腔内上、下腔静脉的压力 正常值：5-12cmH2O 临床意义：CVP2-5cmH2O cmH2O为血容量不足或右心充盈不佳（静脉回流受阻）；CVP15-20 cmH2OO为输入液体过多或右心功能不良。 主要反映右心室前负荷和血容量 持续监测较单次监测更具有指导意义 结合其他血流动力学参数
44、综合分析，具有很高的价值 适应症 各类大中手术，尤心胸颅脑手术；各种休克；脱水、失血和血容量不足；心力衰竭；大量静脉输血、输液或静脉高能量营养。,CVP注意事项,注意事项 判断导管插入上、下腔静脉或右房无误。 玻璃管零点置于第4肋间右心房水平。 确保管道内无凝血、空气，管道无扭曲。 测压时确保静脉内导管通畅无阻。 加强管理，严格无菌操作。 影响因素 病理、神经、药物、麻醉插管和机械通气、其它如缺氧等。 并发症感染、出血和血肿、其它血气胸、血气栓等。,（四）肺动脉压(PAP)监测方法-漂浮导管,基本原理,并发症,心律失常 常见 气囊破裂 血栓形成和栓塞 肺栓塞 导管扭曲、打结等 肺出血和肺动脉破
45、裂 感染,肺动脉压监测临床意义,1、估计左右心功能 2、指导治疗为扩容、药物选择提供依据，并可判断疗效和预后 3、选择最佳的PEEP 4、通过压力波形分析，帮助确定漂浮导管位置,监测数据,CO CVP PAWP PAP,（五）心排出量（cardiac output,CO),心排出量：是指一侧心室每分钟射出的总血量，又称每分心输出量，简称心输出量意义：反映心泵功能的重要指标方法：热稀释法,二、心电图监测 ECG,ECG临床意义 及时发现和识别心律失常 心肌缺血或心肌梗塞 监测电解质改变 观察起搏器的功能,DP-2.0型手持式心电图分析仪(三导联）,ECG监测的方法,心电监护系统 动态心电监测(H
46、olter) 遥测心电监护系统 心电导联连接及其选择,三、呼吸功能的监测,床旁观察既简单又实用。 一般观察: 意识状态，有无兴奋、嗜睡、昏迷等。 皮肤粘膜和甲床，有无苍白、紫绀、皮肤多汗等。 呼吸运动，呼吸频率、呼吸节律是否规整，有无呼气或吸气性呼吸困难。 呼吸音。胸部X线。 简易测定法: 屏气试验 吹气试验 胸围差测定法。,（一）呼吸运动的观察,呼吸频率(RR) 正常成人RR为10-18次/分 每分钟肺泡通气量(MV)=潮气量(VT)死腔量(VD)RR 异常呼吸类型 哮喘性呼吸、紧促式呼吸 深浅不规则呼吸、叹息式呼吸 蝉鸣性呼吸、鼾音呼吸 点头式呼吸、潮式呼吸,（二）呼吸功能测定,1、肺容量
47、测定 潮气量(tidal volume, VT) 肺活量(vital capacity, VC) 肺泡通气量（alveolar ventilation, VA） 功能残气量(functional residual capacity,FRC),潮气量(tidal volume,VT),指平静呼或吸的气体量。 成人约400-500ml(5-7ml/kg)。 用呼气流量表或呼吸监测仪测定。 VT:中枢神经疾病或酸血症致过度通气。 VT:间质性肺炎、肺纤维化、肺梗塞、肺瘀血。,肺活量(vital capacity,VC),指平静呼气末吸气至不能吸后再呼气至不能呼时所能呼出的所有气体量。 主要用于判断肺
48、和胸廓的膨胀度。 用呼气流量表、呼吸监测仪或肺活量计测定。 正常值30-70ml/kg。 15ml/kg 为气管插管或呼吸机指征。 15ml/kg为撤掉呼吸机指标。,肺泡通气量(VA) 通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或称有效通气量。功能残气量(functional residual capacity,FRC)是平静呼气后肺内所残留的气量。 FRC减补呼气量即为残气量，可衡量肺泡是否过度通气。,2、通气功能测定,每分通气量(minute ventilation,MV) 正常值:男6.6L/min，女4.2L/min 每分钟肺泡通气量(alveolar ventilation,VA) VA = (VTVD) RR，正常值70ml/s 最大通气量(maximal ventilation volume,MVV) 单位时间内病人尽力所能吸入或呼出最大气量。 正常成年男性104L，女性82.5L。 时间肺活量(TVC) 也称用力呼气量(FEV)或用力肺活量(FVC) 死腔通气量(volmne of dead space,VD) VD /VT正常值0.2-0.35。VD /VT 增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。,（三）脉搏血氧饱和度(SpO2)第5生命体征,
