1、 老年人股骨颈股骨粗隆间骨折病人麻醉分析陈慧云摘要目的：探讨老年病人股骨颈股骨粗隆间骨折病人麻醉特点方法：470 例病人中男 298例，女 182 例。年龄最大者 91 岁，ASA 分级主要为 1-3 级者 356 例占 76%。约 2/3 病人合并有内科疾。麻醉方式为全麻或腰麻硬膜外联合阻滞，采集整个手术过程中的循环参数、总输液量、手术时间、血压、脉搏、血氧变化及术中不适。结果：手术时间在 2 小时以内者 AA 分级 1-2 级病人腰麻硬膜外联合阻滞病人生命体征变化小于全麻病人，手术时间超过2 小时的病人有明显体位不适感。结论：对于预计手术时间较短，ASA 分级 1-2 级、无腰麻硬膜外联合
2、阻滞禁忌的最好选用椎管内阻滞，对于预计手术时间较长，ASA 分级 3-4 级，合并多种内科疾病的最好选用全身麻醉。随着人们物质文化生活水平的提高，老年人寿命的延长，对生活质量要求也越来越高，老年骨折病人手术要求也大大增加。为探讨股骨颈股骨粗隆骨折老年人的麻醉特点和麻醉选择，从我院 2 年来 470 例老年股骨颈股骨粗隆骨折手术病人进行回顾性分析，现报告如下：资料与方法：一般资料：470 例病人，男 298 例，女 182 例，年龄最大者 91 岁，ASA分级主要为 1-3 级 356 例占 76%，约 2/3 病人合并有内科疾患。主要有冠心病、高血压、脑梗塞、糖尿病、哮喘、老年痴呆等。心脏彩超
3、显示 EF 为 40-68 之间，大多合并有单个心室扩大、主动脉瓣膜关闭不全等，肺功能测定大多显示为肺功能重度受损，骨密度测量显示 86%病人骨质疏松。合并脊柱侧弯或驼背的 33 例，牙齿全部为义齿的 79 例，部分义齿或缺如的 361 例。手术方法：全髋关节置换 78 例，半髋关节置换 42 例，股骨粗隆间骨折PFN 内固定的 279 例，钢板或锁定板固定的 71 例。麻醉方法：麻醉前均禁食禁饮 12 小时，各项化验结果基本调整到正常范围之内，术前一日访视病人，了解既往病史，观察病人气色神态，有无以前未发现潜在疾病，与家属详细说明麻醉手术方法、风险评估预防治疗措施、可能出现不良后果，取得家属
4、理解与大力配合。入室后，常规行右锁骨下静脉穿刺或右颈内静脉穿刺，左桡动脉穿刺监测有创血压，术中监测有创血压、ECG、SPO2、CVP,全麻病人监测 CO2CP，基本选用腰麻硬膜外联合麻醉或全身麻醉。麻醉开始前常规补液 10-15ml/kg(复方氯化钠注射液和羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液)，腰麻硬膜外联合麻醉，常规选择患侧在上侧卧体位，于 L2-3 或 L3-4 间隙正位一点法穿刺，达硬膜外腔后以针内针法将 25G 腰穿针刺入蛛网膜下腔，脑脊液流出通畅后将 0.75%布比卡因 2ml+灭菌注射用水 1ml 混匀后按 0.13mg-0.17mg/kg 布比卡因用量针尖向上以 0.1ml
5、/s 的速度缓慢注入蛛网膜下腔，退出腰穿针，向头端置入硬膜外导管后，侧卧位手术者固定患者体位，需平卧位手术者 15 分钟后将患者平卧，手术床头高 10-15 度，测定麻醉平面基本维持在 T8-T10 以下，80%病人血压下降幅度10%,心率、血氧饱和度基本无明显变化术中持续低流量吸氧 1L/min.。20%病人血压波动较大者给予麻黄碱 0.1-0.15mg/kg iv 或用多巴胺 5-10ug/kg/h 微量泵入。部分病人发生心率失常及时对症处理后均恢复正常，SPO2 与术前相比无明显差异，蛛网膜下腔阻滞药量维持 1.5-2 小时左右，手术时间较长者从硬膜外腔注入 0.5%罗哌卡因 8-10m
6、l 维持至手术结束。全身麻醉 麻醉前常规给予地塞米松 10mg，阿托品 0.3-0.5mg，麻醉诱导咪达唑仑 2-5mg、芬太尼 1.5-2ug/kg、维库溴铵 0.07-0.1mg/kg、依托咪酯 0.2-0.3mg/kg，静脉缓慢推注后 4 分钟左右插入气管导管，接麻醉机机械通气，静脉微量泵入丙泊酚 3-5mg/kg/h，瑞芬太尼 10-12ug/kg/h，按间隔 40-60 分钟左右时间静脉注射维库溴铵 3-4mg，术毕前 10 分钟停药，术毕 5-10 分钟左右 80%病人苏醒，20%病人出现延迟苏醒，延迟时间 30-50 分钟，麻醉诱导后血压上下波动大于 10-15%，心率增快者占
7、10-20%，术毕拔管后有少量病人出现躁动，血氧偏低，对症处理后好转。老年患者术中输液量随着年龄增长逐渐减少，输入速度还要加以控制，避免加重心脏负担，最好麻醉手术前先扩容，术中根据手术出血量及时补充，但老年人大多术前服用阿司匹林等血管活性药物，术后渗血较多，可适当放宽输血指证，适当提高胶体液比例。讨论 :国际上多以 65 岁以上开始称为老年，老年病人身体器官功能均出现较大衰退，主要有以下几个方面：一.脏器功能减退层：心血管系统心排血量进行性降低，以增大心每搏量为主要方式，增快心率为次要方式，血管壁硬化，血压持续升高，循环时间延长，麻醉药物起效时间延迟，压力感受器反射迟钝，容易出现麻醉过深。2.
8、呼吸系统 呼吸功能减退，肺活量下降，残气量增加，小气道闭合增多，氧分压下降，解剖无效腔量增加。3.中枢神经系统呈退行性改变，表现出神经功能方面不全。二、伴发疾病增多：动脉硬化、高血压、神智异常、糖尿病、脑梗塞、下肢动脉静脉血栓、哮喘、肺气肿、肺心病等。其中对于手术有生命极大威胁的几种疾病包括充血性心衰、6 个月内心肌梗塞、严重的心律失常、多脏器的功能衰竭必须加以重视。三、对药物的反应差异很大，代谢缓慢，蓄积增多，部分药物不适用于老年人，必须牢记。四、对麻醉手术耐受性差，麻醉手术风险远高于青壮年病人，也为老年病人麻醉方法选择和用药方面提出更高要求。综合以上几点，在老年病人手术麻醉前必须充分评估，
9、了解病情，根据手术方式和病人耐受力制定麻醉方法。术前对病人进行充分检查，调整各项检查指标到最佳状态，同时要与病人家属详细沟通，讲明手术麻醉中可能出现的意外及风险，取得家属积极配合和风险理解，避免产生较大的医患纠纷。同时感觉根据全麻和腰麻硬膜外联合麻醉方法对病人生命体征变化的影响进行比较，老年病人由于心血管系统退行性改变，对血流动力学反应性差，药物代谢动力学的改变，对药物分布和半衰期、结合率和消除率的明显影响，全麻诱导和苏醒期更容易出现剧烈的血压波动，更容易诱发各种麻醉并发症和麻醉意外。同时由于老年人大多牙齿缺失，颌面部肌肉松弛，给全麻气管插管和术后呼吸管理带来了很大困难。而腰麻硬膜外联合麻醉采
10、用轻比重腰麻对病人循环呼吸影响轻微，肌肉松弛也好，对较短手术完全够用，较长时间手术也可通过硬膜外导管追加药量达到手术要求，但缺点是部分病人由于侧卧时间长，病人身体下侧肢体受压，时间一长非常痛苦。同时由于手术过程中器械敲击声响较大，精神紧张高度恐惧手术的病人不能完全配合手术。还有脊柱强直钙化、腰椎管狭窄、腰椎间盘突出、驼背的病人腰麻和硬膜外穿刺困难，会导致麻醉失败。还有一些腰麻硬膜外穿刺禁忌的也不宜选择腰麻硬膜外联合麻醉。结论：综上所述，对于老年股骨颈股骨粗隆骨折病人麻醉方法选择和用量应该是对于ASA 分级 1-2 级，手术时间较短，最好选用腰麻硬膜外联合麻醉，对于 ASA 分级 3-4 级，手术时间较长，有腰麻硬膜外穿刺禁忌的最好选用全身麻醉。参考文献：山西省第十一届麻醉学术会议论文资料选汇编作者地址：山西省临汾市骨科医院麻醉科
