1、口腔颌面医学影像诊断学,学生： 学号： 指导老师：,第3章,口腔X线检查的防护,放射防护有三个主要的原则：,1、实践的正当性：为了防止不必要的照射，在进行照射的时间之前，都必须经过正当性判断，确认这种实践具有正当的理由，获得的净利益超过付出的代价（包括健康损害的代价）。特别是进行复杂疾病的诊断时应注意到患者接受的放射累积剂量。 2、放射防护的最优化：在考虑到经济和社会因素的条件下，所有照射都应保持在尽可能低的水平。临床上同样的检查项目，具体操作不同时，放射剂量可以相差2个数量级；医生应在满足诊断的前提下尽可能减少剂量。这一原则对于儿童患者更为重要。 3、个人剂量的限制：对个人所受的照射，利用剂
2、量限值加以限制。注意：职业人员（包括医院放射工作人员）平均年有效剂量不应超过20mSv，普通人员平均剂量不应超过1mSv。,防护措施,（一）减少照射时间1、尽量用摄影代替透视2、提高记录和显像系统的灵敏度3、提高成像质量及减少重复检查 （二）屏蔽防护1、使用长遮线筒及限制射线束的大小2、应禁止使用塑料制椎形遮线筒3、限制X线管组装体的X线泄漏4、使用持片器5、患者防护屏蔽6、工作环境的屏蔽,（三）减少无效X线量1、尽可能合理采用高管电压投照 2、X线机应使用不小于规定的固定滤过厚度 3、合理增加管电压和加大滤过层厚度 （四）距离防护1、从事X线的工作人员在进行曝光时必须与X线源保持一定的距离以
3、减少 放射损害； 2、X线检查时，若X线机的最高电压为60kV（峰值）或以下时，焦点距患 者皮肤不得小于100mm；若X线机电压在60kV（峰值）以上时，则焦点距皮肤不得 少于200mm； 3、在接受X线检查时，除受检部位外，应使身体的其他部位尽量远离有用 线束。,第4章,医学影像检查技术及正常图像,第一节 口腔颌面专用X线机,一、牙科X线机 二、曲面体层X线机 三、X线头影测量机 四、口腔颌面锥形束CT,第2节 X线平片检查,X线平片为目前口腔医学临床应用最普遍的检查方法，包括口内片和口外片两大类；口内片包括根尖片，（牙合）翼片，（牙合）片，口外片包括上下颌第三磨牙口外片，下颌骨侧斜位片，下
4、颌骨后前位片，下颌骨升支切线位片，华特位片，颧骨后前位片，顴弓位片，颏顶位片，颞下颌关节侧位片，髁突经咽侧位片，口腔体腔摄影片及X线头影测量片等。,一、根尖片,（一）投照技术 1根尖片分角线投照技术 （1）患者位置：患者坐在专用口腔治疗椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，调节椅子高度，使患者口角与术者腋部相平，以利术者操作。患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上，矢状面与地面垂直。投照上颌后牙时，外耳道口上缘至鼻翼之连线（听鼻线）与地面平行，投照上颌前牙时，头稍低，使前牙的唇侧面与地面垂直。投照下颌后牙时，外耳道口上缘至口角连线（听口线）与地面平行。投照下颌前牙时，头稍后仰，使前牙的唇侧与地面
5、垂直。,（2）胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需用14张胶片。对儿童进行全口X线检查时，一般用10张2cmx3cm胶片。,（3）胶片放置及固定：感光面紧靠被检查牙的舌（腭）侧面前牙：胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右后牙：胶片横放，边缘高出面10mm左右 （4）X线中心线1）分角线投照技术的基本设计原理是根据共边三角形内若有两个角相等，则这两个三角形全等这一原理。2）X线中心线位置：投照根尖片时，X线中心线需通过被检查牙根的中部，其在体表的位置如下：投照上颌牙时，以外耳道口上缘至鼻尖连线为假想连线，X线中心线通过部位分别为，投照上中切牙通过鼻尖，投照上单侧中切牙及侧切牙，通过鼻尖与投照侧鼻
6、翼之连线的中点，投照上单尖牙时，通过投照侧鼻翼，投照上前磨牙及第一磨牙时，通过投照侧自瞳孔向下的垂直线与外耳道口上缘和鼻尖连线的交点，即颧骨前窝，投照上第二磨牙哦第三磨牙时，通过投照侧自外眦向下的垂线与外耳道口上缘鼻尖连线的交点，即颧骨下缘在投照下颌牙时，X线中心线均在沿下颌骨下缘上1cm的假想连线上，然后对准被检查牙的部位射入。,投照上、下颌牙齿时X线倾斜平均角度,2、根尖片平行投照技术又称为直角技术。由于此技术需要一专用持片器并可与遮线筒连在一起的装置，操作比较费时。目的是拍摄牙及其周围结构真实的X线图像。原理是使X线胶片与牙长轴平行放置，投照时X线中心线与牙长轴和胶片均垂直。这种投照方法
7、所产生的牙变形最小。,（二）根尖片分角线投照技术和平行投照技术的优缺点,（1）根尖片分角线投照技术的优缺点1、优点：操作简便，无需定位装置，患者可自行固定；质量可得到保证，图像准确、真实。 2、缺点：操作费时，易失真，变形。 （2）平行投照技术的优缺点1、优点：图象准确失真小。 2、缺点：费时，不易操作。,（三）正常图像,1、牙及牙周组织正常图像牙釉质、牙本质、牙髓腔 牙槽骨、牙周膜、古硬板 牙周膜：X线片上 显示为包 绕牙根的连续不断的低密度线条状影像，厚度约为0.150.38mm，其宽度均匀一致,2、上颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构切牙孔、腭中缝、鼻腔、鼻中隔、上颌窦底、颧骨、喙突、上颌
8、结节及翼钩等,3、下颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构 颏棘、颏嵴、营养管、颏孔、下颌骨外斜线、下颌管等,二、牙合 翼 片,（一）、投照技术牙合翼片投照技术所用胶片3cmx4cm的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的长轴中线或短轴中线外套一胶皮圈，在胶片感光面胶皮圈内穿一较硬的纸片，并重叠成与胶片垂直的翼片，以利胶片固定时用。 （二）正常图像主要显示上下牙的牙冠，常用于检查邻面龋、 髓石、牙髓腔的大小、邻面龋与髓室是否穿通和穿通程度，以及填物边缘密合情况。儿童尚可用于观察乳牙滞留牙根的部位及位置、恒牙胚的部位及其与乳牙根的关系以及乳牙根的吸收类型等。,三、上颌前部牙合片,（一）投照技术拍摄上颌前部
9、牙合片时，患者坐于牙椅上，头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面平行。用6cmx8cm胶片。 （二）正常图像 显示上颌前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔。上颌窦、鼻泪管、上前牙及腭中缝等结构。常用于观察上颌前部骨质变化及乳、恒牙的情况。,四、上颌后部牙合片,(一)投照技术拍摄上颌后部牙合片时，患者位置同上颌前部牙合片。用6cmx8cm胶片。 （二）正常图像 常用于观察一侧上颌后部骨质变化的情况。,五、下颌前部牙合片,（一）投照技术 拍摄上颌前部牙合片时，患者坐于牙椅上，头部后仰，矢状面与地面垂直，胶片与地面呈45度角。用6cmx8cm胶片。X线中心线以0角对准头矢状面，由颏部射入。 (二)正常图像显示下颌
10、颏部影像。常用于观察下颌颏部骨质变化。,六、下颌横断牙合片,（一）投射技术 拍摄下颌横断牙合片时，患者坐于牙椅上，头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面垂直。 (二)正常图像 显示下颌体和牙弓的横断面影像，常用于检查下颌体部骨质有无颊、舌侧膨胀，辅助诊断下颌骨体骨折移位以及异物、阻生牙定位等。,七、上下颌第三磨牙口外投照片,第三磨牙X线片一般采用口内投照技术。常引起患者恶心、呕吐，且往往不能拍摄于X线片上。而使用口外投照技术，便克服了这一缺点。 正常图像 显示双侧第三磨牙的影像及上颌结节部位。用于观察第三磨牙的形态及萌出情况、阻生方向等；也可用于观察确定儿童第三磨牙牙胚的发育情况。,八、华特位片,又
11、称鼻颏位 观察鼻窦的情况，上颌窦最佳。观察上颌窦、额窦、筛窦、眼眶、鼻腔、上颌骨、颧骨、颧弓、下颌喙突。在上颌骨肿瘤、炎症及外伤时常用此片观察颌面骨的情况。,九、颧骨后前位片,又称铁氏位片,十、颏顶位片,又称颅底位片 显示双侧上颌窦、鼻腔、蝶窦、翼突内、外板、卵圆孔、舌骨等。,十一、颧弓位片,主要用于检查颧骨及颧弓骨折。,十二、下颌骨侧斜位片,显示下颌骨体磨牙区及下颌升支,十三、下颌骨后前位片,正常图像：显示上下颌骨后前位影像，以显示双侧下颌升支后前位影像最为满意，常用于双侧对比观察下颌升支各部病变。,十四、下颌骨开口后前位片,显示双侧下颌骨开口后前位影像,十五、下颌骨升支切线位片,显示一侧下
12、颌升支后前切线位的影像，常用于观察下颌升支外侧密质骨膨出、增生及破坏的情况。,十六、颞下颌关节经颅侧斜位片,又称许勒位片 （一）投照技术 位置可以拍摄两侧开、闭口位片，共4张，以便于两侧对比读片。 （二）正常图像 显示颞下颌关节外侧1/3侧斜位影像。同时显示关节窝、关节结节、髁突及关节间隙。两侧颞下颌关节的形态一般是对称的。 髁突正常运动，开口时一般应位于关节结节顶点后方5mm至关节结节顶点前方10mm之间 关节间隙主要为关节盘所占据。正常成人关节上间隙最宽（2.80mm），后间隙（2.30mm）次之，前间隙（2.06mm）最窄,十九、X线头像测量片,常用于研究分析正常及错牙合畸形患者牙、颌、
13、面形态结构，研究颅面生长发育及记录矫治前后牙、颌、面形态结构的变化。X线头影测量正位片 X线头影测量侧位片,五、曲面体层摄影片,显示双侧上、下颌骨、上颌窦、颞下颌关节及全口牙齿等，常用于观察上下颌骨肿瘤、外伤、炎症、畸形等病变及其周围组织的关系,第5章 牙及牙周病,第1节 龋 病 龋病 是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之一。 按病变进展情况分为急性龋、慢性龋、静止龋和继发龋 按解剖学分类可分为牙合面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质龋 临床上常根据龋坏程度分为浅、中、深龋，X线诊断学采用此种分类。,1、浅龋：只累及釉质或牙骨质。检查用常规根尖片或（牙合）片。表现；为圆弧形
14、的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。,2、中龋：龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的到凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激偌而产生保护性反应，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。,3、深龋：龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见有很深的龋洞。X线可见较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小。当龋洞与髓角或髓室相融合则提示可能已穿髓。,4、继发龋：是指龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏，须经X线检查确诊。X线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的
15、不规则的窄缝，边缘常不光滑。,第2节 牙 髓 病,牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。,一、牙髓钙化,牙髓组织血循环较差，室变窄，根尖孔 变小，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐 沉积，形成大小不等的沉积物。有两种 形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。 X线：1 局限性髓石与髓室形状有一定关 系。后牙髓石往往表现圆形或卵圆形， 大小不一。前牙髓室较小，髓石可呈条 状或针状充满于髓室及根管内。2 弥散 性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像 完全消失，不能辨别出髓腔界限。,牙髓钙化,二、牙内吸收,牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉
16、芽性变，产生破骨细胞引起髓室内牙本质吸收。X线：患牙髓腔扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影，髓室壁或根管壁变薄，甚至发生折断。,第3节 根尖周病,检查周病是指在根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。,一、根尖周炎,根尖脓肿：分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多 由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性 发作所致。慢性根尖脓肿可由于根尖肉芽肿的中央 部分坏死、液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转 化而来。 急性期早期X线检查一般看不出根尖周骨质改变， 有时牙周膜间隙稍微增宽；随病情发展，可见以 病原牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破
17、坏，边界不清。慢性期在根尖区出现一边界清楚， 边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，骨硬 板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生方 应。,根尖周肉芽肿,根尖周肉芽肿是根尖周组织受到轻微缓慢的感染 刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的 一种主要病变类型。 在病原牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆 形的密度减低区，病变范围较小，直径一般不超 过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围 的骨质正常或稍变致密。,根尖周囊肿,根尖周囊肿常为根尖周肉芽肿转变而来。 患者常无自觉症状。囊肿呈膨胀性扩张 ，使颌骨 膨大。多数囊肿体积不大，平均直径为12cm。 有的囊肿可发展较大，扪之有乒乓感或波动
18、感。 还可压迫邻牙，使之松动移动。 多有龋齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖 为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆 形骨质破坏低密度病变区，边缘清晰锐利。囊肿边 缘形成一致密的线条影。当囊肿激发感染，致密线 条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀 畸形，骨密质变薄。,根尖肉芽肿、根尖囊肿、根尖脓肿 鉴别诊断,特点 根尖肉芽肿 根尖囊肿 根尖脓肿 大小 1cm 12cm可以较大 不一定 形状 圆形 圆形 不规则 边缘 清晰 清晰有硬化边缘 模糊或者较清晰 包膜 无 可有 无 其他 周围骨质正常 偶有牙根吸收 周围骨质模糊或者硬化,致密性骨炎,是指根尖周组织受到轻微缓慢低毒性因素
19、刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。 X线：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失,牙骨质增生,X线：由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。,牙骨质结构不良,常有牙松动。少数患者可出现根尖周炎的表现。X线： 1早期病变（骨质溶解破坏期）：在患牙根尖周牙槽骨溶解破坏，代之以纤维结缔组织。X线片上表现为低密度透射区，多数为小圆形或类圆形，边缘不整齐，骨硬板及牙周膜间隙消失。,2第二期病变（牙骨质小体生成期）：随病变的发展，在纤维结缔组织内出现牙骨质小体样结构、骨样组织和骨组织。X线表现为病变区有高密度的点状或小片团状钙化影。3第三期病变（钙化成熟期）：钙化成分增多，出
20、现较大的牙骨质团块和编织状组织。X线表现为根尖区成团状、体积增大的钙化影像。可在根尖形成类似骨硬板和牙周膜间隙的改变。,牙发育异常,由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构位置及数目等的异常。,一、牙体形态异常,（一）畸形中央尖 畸形中央尖为牙（牙合）面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。 X线：中央窝处有一突出的小牙尖。中央尖发生磨耗和破损导致牙髓和根尖感染，造成根尖发育障碍。片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖周骨质吸收等感染征象。,畸形中央尖,（二） 畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙 多见于
21、上颌侧切牙 X线：牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。（1）舌隆突特别突出隆起，X线片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。（2）如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达很尖，为畸形舌侧窝。,（3）当舌侧窝向髓室陷人过深，由于釉质密度较高在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙”。,畸形舌侧窝 牙中牙,（三）融合牙 融合牙（fused tooth）由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。X线：根据牙融合的程度可分为完全性和不完全性。完全性融合在两个牙钙化完成之前，显示
22、牙冠和牙根融合形成一个巨大畸形牙。不完全融合则是牙冠或牙根发生融合，仅牙冠融合可表现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X线检查目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。,部分融合牙 完全融合牙,（四）牙根异常 X线：多见于恒磨牙，尤其第三磨牙变异较大。有时为一个融合根，有时为二根或三根，甚至为四个根，,二、牙结构异常,（一）釉质发育不全 X线：患牙比正常的釉质薄，牙冠部密度减低，牙冠磨耗变短小，与邻牙接触点消失；严重者可显示釉质大部分缺损，密度不均匀，失去正常牙冠形态；,（二）遗传性乳光牙本质 影像学表现：牙冠严重磨损，变短小，邻牙间隙增大。牙本质
23、在髓腔侧的异常形成，致使髓室和根管部分或全部闭塞，牙根短而尖细。,三、牙数目异常,（一）多生牙 X线：常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，根短小。可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。,（二）先天缺牙 X线：乳牙滞留，牙根可以完整或有不同程度吸收。由于牙数目减少，牙排列稀疏不齐，邻牙间隙增宽。先天性无牙畸形乳、恒牙均可部分缺失或全部缺失。由于无咬合功能，牙槽略低平，但下颌骨长度仍正常。,四、阻 生 牙,阻 生 牙 由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙（imPacted tooth）,X线意义：确定或了解：阻生牙的位置：是低位或高位阻生；部分或完全阻
24、生；软组织内阻生或骨内阻生；阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后间隙的大小。,第5节 牙 周 炎,牙周炎（periodontitis）是菌斑微生物引起的牙周组织炎症性、破坏性疾病，常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以磨牙区和下前牙发病最多。 基本表现是牙龈炎症，牙周袋形成，牙槽骨吸收及牙松动。 牙周
25、炎常以根尖片、曲面体层片及翼片进行检查。,影像学表现：牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。有的患者由于慢性炎症刺激和咬合创伤，可表现为牙周膜间隙增宽或缩窄，牙根可有吸收或牙骨质增生等改变。 X线检查的意义： 确定牙槽骨吸收的类型 确定牙槽骨吸收的程度 确定牙周炎是活动或静止期,牙周炎所致牙槽骨吸收常表现为三种类型： 牙槽突水平吸收：表现为多数牙或全口牙的牙槽骨从嵴顶呈水平方向向根尖方向高度的减低。吸收程度比较均匀一致。早期表现为牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，继而前牙区牙槽嵴顶由尖变平，后牙区牙槽嵴顶由梯形变为凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。,牙槽突垂直吸收：表现为局部牙槽骨或牙槽
26、间隔的一侧，沿牙长轴方向向根端吸收。病变早期造成牙槽骨壁吸收，骨硬板消失，牙周膜间隙增宽。,牙槽突混合吸收：表现为牙槽骨在水平型吸收的基础上，又同时伴有个别或多数牙牙槽骨的垂直吸收，多见于牙周炎晚期。,牙 外 伤,牙脱位 由于外力使牙向合面方向或根方自牙槽窝内脱出或嵌人，称为牙脱位 X线：轻度向脱位者，显示牙周膜间隙增宽，切缘超出正常邻牙切缘。重者牙从牙槽窝内脱出，造成牙缺失。嵌人性牙脱位，牙周膜间隙消失，切缘低于正常邻牙的切缘，有时伴牙槽骨骨折。,牙折,X线：表现为不整齐的细线条状密度减低的影像，断端之间可微有错位。,牙根折裂,牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的
27、折断。 病因：咬合力过大和创伤；牙周炎；牙根发育缺陷；牙内吸收。 X线：牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，根尖可有吸收。,第六章：颌面骨炎症,颌面骨炎症是指由微生物、物理或化学因素所引起的颌面骨炎症过程总称。,牙源性中央性颌骨骨髓炎,临床表现：仅患牙疼痛，继之可迅速波及邻牙，疼痛明显。多个牙不同程度松动，叩诊剧痛，牙周溢脓，口臭，下唇麻木，开口受限，龈颊沟及颌面部肿胀，颌下淋巴结肿大。全身不适、发热等症状。X线：（1）弥散破坏期骨小梁模糊；骨质弥散性点状、斑状和片状破坏；骨膜反应。,（2）病变局限期 两种表现
28、：一种是炎症周围界限逐渐清楚，骨破坏区域内尚无可见的死骨形成；另一种为在边界逐渐清楚的骨破坏区域内有大小不等、数量不同的或尚未完全分离或已完全分离的高密度死骨形成（3）新骨形成期病灶明显局限，边界不但清楚，且因病灶周围的骨小梁变粗，数目增多而形成致密影像。,（4）、痊愈期破坏区域已被修复。修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多，排列与正常骨纹理不同，呈较致密的影像,牙源性边缘性颌骨骨髓炎,起源于下颌第三磨牙冠周炎 临床表现：多见于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要为腮腺咬肌区或颌周肿胀、炎性浸润，不同程度的开口受限及局部压痛。相应部位可出现经久不愈或时好时发的窦道,X线：下颌升支侧位片可见弥
29、散性的骨密度增高，其中也可见局限性骨质破坏灶。下颌升支切线位片则可见密质骨外有成堆的骨质增生。虽可有骨膜溶解破坏，使骨质来自骨膜的血供障碍，但下颌骨的主要供血尚好。因此，绝大多数病变表现为骨质破坏轻微，无死骨形成。,牙源性边缘性颌骨骨髓炎和中央性颌骨骨髓炎的鉴别诊断,婴幼儿颌骨骨髓炎,临床来现：表现为精神不振、食欲减退，呕吐、腹泻及低热。病变部黏膜充血发红，脓肿破溃，口内、外皮肤形成久不愈合的溢脓窦道。X线：片上观察骨质病变甚为困难。晚期颌骨破坏、增生、死骨形成多同时出现。,Garre氏骨髓炎,骨膜成骨，无脓肿，无骨坏死，与第一磨牙有关 X线：致密性骨硬化伴骨膜新骨形成，葱皮样骨质沉积。,下颌
30、骨弥散性硬化性骨髓炎,X线：（1）在下颌骨下缘有轻度的密度减低区和致密区相混存在，表明有少量骨破坏（2），同时有骨膜增生反应和骨膜成骨沉积。（3）经常在下颌体、角部有局限性密质骨缺损、硬化，也可侵犯升支。（4）下颌骨的厚度增加，但也可由于骨膜成骨使下颌骨的上、下高度增加。,牙源性上颌窦炎,病因：最常见的病因是上颌第一、二磨牙及第二前磨牙根尖周围炎扩散X线：根尖周围骨质破坏，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或见牙槽窝与上颌窦底相通，或窦内有断根遗留。华特位片上，可见患侧上颌窦密度弥散性增高或气腔明显缩小，周围可见环绕窦壁的带状肥厚动膜影像,鉴别诊断1、牙源性上颌窦炎与鼻源性上颌窦炎鉴别要点是：前者
31、多为单侧，多有牙痛史，且上颌牙痛出现在典型上颌窦炎症状之前较长时间。X线片上可见病原牙。而鼻源性上颌窦炎多继发于上呼吸道感染及鼻部疾病，鼻部症状明显，通常为双侧，鼻甲肥大，鼻中隔弯曲，无病原牙及牙病史。2、牙源性上颌窦炎有时需与上颌窦恶性肿物鉴别，其要点是：后者患侧面部麻木和疼痛症状明显，鼻腔分泌物多为血性。X线检查常可见窦壁骨质破坏。,颌骨放射性坏死,临床表现：主要症状是疼痛，多为间断性，也可深部持续性剧痛，继发感染，创口不愈，溢脓，形成经久不愈的窦道。大块死骨形成，可致颌骨病理性骨折。1、颌骨： 病变早期，骨质呈弥散性疏松，进而有不规则破坏，呈斑点状或虫蚀样。增粗的骨小梁纵横交错呈网格样改
32、变，或表现为密度均匀增高伴有散在点状阴影。2、牙及牙周 ：放射性龋较多见，偶尔可见牙内吸收现象。有牙周膜间隙增宽。骨硬板密度减低或消失。牙槽突吸收，高度降低等。,四 鉴别诊断： 1、恶性肿瘤复发 放射性骨坏死所引起的骨质破坏需与恶性肿瘤局部复发鉴别。后者X线片见骨质破坏进展迅速，且骨质破坏不限于照射野内。临床上可触及肿块。 2、牙源性骨髓炎 放射性骨坏死若照射区内有牙，且骨质破坏从牙槽突开始，有时不易与牙源性骨髓炎区别。主要应结合病史及有否放射治疗史加以鉴别。,第七章：口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变,口腔颌面部恶性肿瘤可起源于颌骨或（及）软组织。普通X线检查为最常选用的初步检查方法，而CT和M
33、RI检查对于口腔颌面部恶性肿瘤的诊断具有特别重要的价值，其可提供更多的肿瘤内部信息，更准确的病变范围及其与周围邻近组织的关系。,第1节 口腔颌面部囊肿,囊肿是一种内含流体或半流体的病理性囊肿，它不是真性肿瘤，也不属于脓肿性病理囊腔。口腔颌面部囊肿几乎都有上皮衬里和纤维结缔组织囊壁。,口腔颌面部囊肿按部位可分为 颌骨囊肿及软组织囊肿。,颌骨囊肿,（一）根尖周囊肿和残余囊肿 前者常为根尖周肉芽肿转变而来，后者系根尖肉芽肿在拔牙后未作适当处理发展而成。,根尖周囊肿X线：根尖周囊肿多有龋齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，边缘清晰锐利。
34、囊肿边缘形成一致密的线条影。当囊肿激发感染，致密线条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀畸形，骨密质变薄。,残余囊肿的X线表现特点是在拔牙后的牙槽窝周围骨质区有低密度小圆形囊腔存在。,（二）含牙囊肿 X线：颌骨中边缘光滑的类圆形透射阴影内含有不同发育阶段的未萌出牙。,（三）面裂囊肿 面裂囊肿属发育性囊肿，系由胚胎期面突融合线内残余上皮发展而来。此类囊肿有特定的发生部位和形态，与牙无关。,鼻腭管囊肿 X 线：病变位于上颌中线和左右中切牙 牙根之间或后方，多呈心形或圆形低密 度改变。中切牙牙根可被推开，但硬骨 板和牙周膜的连续性存在。,球上颌囊肿和正中囊肿球上颌囊肿指发生于上颌侧切牙和尖牙之
35、间的囊肿。正中囊肿系指位于上颌或下颌中线区的囊肿。球上颌囊肿X线表现特点是：在上颌侧切牙和尖牙之间有倒梨状透射区，并可见两牙根被推分开。 正中囊肿的X线：上颌或下颌中线囊状低密度影，与牙无关。,球上颌囊肿 正中囊肿,颌面部软组织囊肿,（一）皮样和表皮样囊肿 CT平扫时，多见皮样和表皮样囊肿呈圆形或卵圆形，边缘光滑。囊肿的密度与囊内容物有关，一般有两种情况：皮样T1、T2都强；表皮样T1弱，T2强 （二）鳃裂囊肿和甲状舌管囊肿,第2节 口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变,口腔颌面部良性肿瘤和瘤样病变可发生于颌骨或软组织。1、颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变成釉细胞瘤牙源性角化囊性瘤牙源性钙化上皮瘤牙源性腺
36、样瘤牙源性钙化囊性瘤牙瘤牙源性纤维瘤牙源性粘液瘤良性成牙骨质细胞瘤骨化纤维瘤2、颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病变骨瘤颌骨动静脉畸形3、颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变,颌骨牙源性良性肿瘤和瘤样病变,（一）成釉细胞瘤 X线:上成釉细胞瘤表现多样，主要分多房和单房型，其它类型少见。 （1）、多房型 多房型在成釉细胞瘤中最多见。其分房大小常不等，且成群排列，相互重叠。各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病灶还表现为大囊周围有小子囊出现。整个病变边缘清晰，多为密度增高的白线所包绕。膨胀以向唇颊侧为主。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤侵蚀而呈锯齿状或截断
37、状吸收。（2）单房型 ：其X线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤含牙，多有牙根锯齿状吸收。,（3）蜂窝型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨峡。肿瘤边缘清晰。（4）局部恶性征型： X线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这种X线表现颇似颌骨恶性用共同X线特点：1.颌骨向唇侧膨胀 2.牙根锯齿状吸收 3.肿瘤侵入牙槽脊 4.肿瘤边缘部分增生硬化 5.肿瘤边缘的牙可被推移或者脱落 6.瘤内罕见钙化 7.瘤内可含牙,（二）牙源性角化囊性瘤 X线：表现有单囊和多囊之分，单囊多见。囊肿内可含牙或不含牙。部分囊肿波及颌骨范
38、围较大，常沿颌骨长轴生长发展（下颌明显），颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。多囊者囊腔大小相差不明显。牙根吸收少见，多呈斜面状。痣样基底细胞癌综合症:多发性牙源性角化囊性瘤+X线表现：1.分叉肋畸形 2.脑廉钙化 3.蝶鞍韧带钙化 4.脊柱弯曲畸形,颌骨复发性牙源性角化囊性瘤,牙源性角化囊性瘤（多囊型）,牙源性角化囊性瘤（单囊型）,基底细胞痣综合征,（三）牙源性钙化上皮瘤 X线:颌骨内不规则形低密度透射区，该区内含有各种不同形态的钙化物。肿瘤内常有未萌的埋伏牙，钙化物常位于未萌牙的牙冠附近。病变区和周围正常骨组织之间可有或没有清晰界限。,（四）牙源性腺瘤样瘤 X线:瘤内有未萌出牙，以单尖
39、牙最多见，肿瘤内可见许多粟粒状大小的钙化点。,（六）牙瘤（dontoma） X线:颌骨内异常高密度团块状影像，病变边缘光滑，周缘多有一条清晰的低密度条带包膜，颌骨可有膨胀。组合性牙瘤主要表现为颌骨内有许多大小不等、形态各异的小牙堆积。混合性牙瘤 组合性牙瘤,（七）牙源性纤维瘤,（八）牙源性粘液瘤 X线:上一般表现为多房密度减低区。房隔细而不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。,（九）良性成牙骨质细胞瘤 X线:良性成牙骨质细胞瘤表现为团状密度增高区。肿瘤周边低密度结缔组织包膜。,（十）骨化纤维瘤,颌骨非牙源性良性肿瘤和瘤样病
40、变,（一）骨瘤 X线:表现以圆形或半圆形骨性突起为 特征，基底较宽，边缘光滑。骨瘤的 密质骨和松质骨可与正常骨的密质骨 和松质骨相连或不连,边缘光滑，呈分 叶状改变，无骨吸收和骨膜反应。,（二）巨细胞瘤和巨细胞肉芽肿 X线:平片上，典型的颌骨巨细胞瘤多呈蜂窝或皂泡状低 密度骨破坏表现，瘤内骨隔粗细不一，密质骨可膨胀变薄，并可穿破密质骨突人软组织。 （三）颌骨中心性血管瘤 X线:溶骨性破坏，小梁减少或消失，表现为不规则的单房或多房低密度区。多房的内部骨隔纤细，可排列成网状、蜂窝状和皂泡状；有时粗细不均的条隔可由颌骨中央向外扩散，呈长短不一的放射状骨针。,颌面部软组织良性肿瘤和瘤样病变,颌面部动静
41、脉畸形 颌面部神经纤维瘤病 咽旁间隙神经鞘瘤咽旁间隙神经鞘瘤 颈动脉体瘤,第3节 口腔颌面部恶性肿瘤,口腔颌面部恶性肿瘤可起源于颌骨或（及）软组织。普通X线检查为最常选用的初步检查方法，而CT和MRI检查对于口腔颌面部恶性肿瘤的诊断具有特别重要的价值，其可提供更多的肿瘤内部信息，更准确的病变范围及其与周围邻近组织的关系。,颌骨恶性肿瘤,（一）原发性骨内鳞状细胞癌 X线：原发性颌骨癌表现为低密度溶骨状破坏，边缘凹凸不平呈虫蚀状。病变一般局限于颌骨内，进一步发展后可侵犯密质骨，并可引起病理性骨折。若病变已侵犯至颌骨外软组织，则形成软组织肿块，原发性颌骨癌无新骨增生和死骨形成。,（二）骨肉瘤（溶骨型
42、，成骨性，混合型） X线： 1、骨质结构改变： 骨肉瘤所致的骨质结构改变包括松质骨和密质骨。病变早期，成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽和牙槽骨吸收，甚至出现“牙浮立”征象。混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。随着病变的发展，骨质破坏更为明显，尤其是溶骨者可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变与正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全中断或消失，此时
43、可伴有病理性骨折。,2、瘤骨形成 瘤骨形成是成骨骨肉瘤的重要标志之一。在X线片和CT上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心区或颌骨周围的软组织区，后者一般由肿瘤中心向外伸展，长短粗细不齐。3、骨膜反应 ：X线片和CT上都能显示骨膜反应。称Codman三角”或骨膜三角。4、软组织肿块形成： X线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大，CT上，受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。,颌骨骨肉瘤下颌骨骨肉瘤 上颌骨骨肉瘤,（三）软骨肉瘤 X线：在低密度不规则溶骨破坏区内有斑片状高密度钙化或骨化影，边缘模糊。 继发性软骨肉瘤，除表现为颌骨溶解破坏、密质骨受侵中断或缺损外
44、，常有软组织肿块形成。颌骨软骨肉瘤 下颌骨软骨肉瘤 上颌骨软骨肉瘤,（四）纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤 X线：两者的颌骨病变均表现为不规则形低密度溶骨破坏，边界不清。密质骨可因病变侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中断。CT上，两者均表现为软组织肿块，少有钙化。纤维肉瘤 恶性纤维组织细胞瘤,（五）尤文肉瘤 X线：表现以溶骨性破坏为主，边缘模糊。病变进展迅速，可形成骨质大块缺损，密质骨吸收中断。病变周缘可见新骨增生，部分呈放射状骨针。病骨边缘多伴有多层葱皮样骨膜反应。平扫CT上可见破坏的颌骨或骨膜反应周围有软组织肿块形成，边缘模糊，可侵入周围肌肉和颌面间隙。增强CT上，肿块实质区可有强化表现，而坏死区
45、仍为低密度。,（六）浆细胞瘤（骨髓瘤） X线：广泛的骨质疏松和低密度溶骨破坏，边缘呈虫咬状改变。同一骨内有时可见多个病灶，其大小可自数毫米至数厘米不等。小病灶可呈点状和颗粒状；大病变可穿破密质骨，引起病理性骨折。可引起颅骨病变。颌骨骨髓瘤 颅骨多发性骨髓瘤,（七）颌骨转移性肿瘤 颌骨转移性肿瘤来自甲状腺、乳腺、前列腺、肺。骨转移性肿瘤的X线表现一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三类。,颌面部软组织恶性肿瘤,（一）癌舌癌牙龈癌上颌窦癌,（二）恶性淋巴瘤,第8章 颌面骨骨折,概述： 颌面骨骨折比较常见，约占全身所有骨折的3.23.8%。 颌面骨外伤怀疑有牙及颌面骨骨折者均需要X线检查。X线检查的目的是
46、确定骨及关节损伤的存在、部位、类型以及有无并发症。在治疗过程中可作为观察疗效的依据。颌面骨骨折在临床上颇为常见，包括牙槽突骨折、下颌骨骨折、上颌骨骨折、颧骨颧弓骨折及鼻骨骨折等。,一、骨折的基本X线表现1、骨折线 是贯穿密质骨与松质骨的透光线，呈线状或锯齿状，宽度不一，其形态多为横形、纵形、螺旋或丫形等。 2、异常致密线 骨折两端相重叠时可见，多见嵌入性骨折。 3、骨小梁扭曲紊乱 见于松质骨骨折。 4、游离碎骨片 多见于粉碎性骨折。 5、压缩变形 上颌骨颧骨骨折时可见上颌窦变形及积液。 6、骨缝分离 常见为骨缝裂开，如颧额缝等。,二、骨折X线片观察要点 1、骨折的部位与数目 2、骨折的类型 3
47、、骨折的移位 4、骨折线与牙的关系 5、骨折线与营养管及正常骨缝影像的区别,三、骨折的愈合 （一）血肿形成期 骨折同时有血管破裂出血，血肿充满断端组织间隙，骨折端附近骨细胞因损伤和缺血而死亡，血肿通常在伤后45小时即可凝固。 （二）肉芽组织修复及机化期 在折后2448小时内，血肿周围有新的毛细血管和肉芽组织形成，以及成骨细胞开始长入血肿内，使血管机化。 （三）骨痂形成期 骨折断端附近的骨外膜深层及骨内膜产生大量的成骨细胞，散布在两断端间的肉芽组织中，机化的血块逐渐变为骨样组织，再钙化形成骨痂。 （四）成骨塑形期 骨内外骨痂和桥梁骨痂完全融合并骨化，逐渐形成成熟骨结构，骨折线随骨痂的骨性愈合而消
48、失，形成规律的骨板层和骨小梁。,临床表现 有明显外伤史，颌面骨骨折有肿胀，疼痛、出血、畸形、功能障碍等表现 不同时期的骨折X线表现1、早期 骨折线清晰，骨折断端有轻微的骨吸收，断端边缘不规则。 2、中期 骨折线逐渐模糊，密度增高，骨折断端有骨痂形成。 3、晚期 骨痂逐渐融合，塑形，骨折线消失，骨小梁排列逐渐规则。 4、骨折愈合不良 X线表现为骨痂出现延迟，稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。 5、骨折不愈合 X线表现为骨折断端变圆、变宽、边缘光整，断端间有明显裂隙。,骨折愈合在X线片显示的时间取决以下因素： 1、年龄 2、营养 3、健康状况 4、骨折的性质及程度 5、临床治疗情况 X线片上一般在36个月可见骨性愈合征象，儿童时间要短些。而临床上在骨折12月后就基本愈合。,第二节 牙槽突骨折,牙槽突骨折多发生在上颌前牙区. 临床上牙槽突常伴有唇组织及牙龈损伤、肿胀、撕裂等，也可伴有牙脱位及牙折。 牙槽突骨折以根尖片、颌片检查最清楚。 X线上表现为横行、斜行及纵行骨折线条，应与营养管相鉴别。,
