1、第一章 牙及牙周疾病第 1 节 龋 病龋病(dentalcaries)是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之 一。龋病按病变进展情况分为急性龋(acute caries)、慢性龋(chronic caries)、静止龋(arrested caries)和继发龋secondarycaries)，按解剖学分类可分为颌面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质 龋；按病变深度可分为浅龋、中龋和深龋，这种分类在临床上最适用，本节拟按病变深度分类的 X 线表现进行描述。病理：龋病是牙硬组织脱钙和有机物分解，牙硬组织逐渐溶解、消失而形成龋坏。早期病损区的釉柱横纹和生长线特别明显，随病变发展釉柱
2、分解崩溃，形成三角形的病损区。病变继续向下侵犯牙本质，使牙本质小管扩张，管壁基质脱钙。当牙本质纤维受刺激后，在相应的牙髓端的成牙本质细胞活跃，形成沉积物，封闭牙本质小管，在此基础上形成继发性牙本质。临床表现：龋病好发于牙的窝沟、邻面、颈部和根部。浅龋在平滑面表现为白垩状，窝沟处为小黑点(斑)，仅限于釉质或牙骨质，患者无自觉症状。中龋是指龋坏已进展至牙本质浅层，有较深的龋洞，有时对冷、热、酸、甜等刺激较为敏感，也可无自觉症状。深龋是指病变已发展至牙本质深层，有很深的龋洞，对各种刺激敏感或疼痛。影像学表现：1浅龋 只累及釉质或牙骨质。发生于颌面或窝沟者，临床检查就可发现。对于邻面牙颈部的龋坏，需采
3、用 X 线检查。检查用常规根尖片或颌翼片。浅龋表现为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。牙颈部是龋病的好发部位之一，但在 X 线片上所显示的影像往往与正常牙颈部釉牙骨质交界处的三角形密度减低区发生混淆，需认真区别。正常牙颈部的透射区其边缘清楚，相邻多数牙可呈现相同的影像。读片时应仔细观察。2、中龋：龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧 凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。由于中龋时牙髓组织受到激惹而产生保护性反应，在龋洞底相应的髓室壁有修复性牙本质形成，故洞底的边界清楚。3 深龋：龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可
4、见很深的龋洞。X 线检查的目的是了解龋坏的程度，是否伴有根尖周炎症。对于邻面深龋和有些隐匿性龋洞，X 线检查显得更为重要。X 线片上可见到较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，髓室角变低，髓室变小。有的龋洞与髓室间有一薄层清晰的牙本质和继发牙本质影像，提示尚无穿髓；当龋洞与髓角或髓室相融合则提示有可能已穿髓。但是单从 X 线片确定龋坏的深度及是否穿髓并不十分准确可靠，须结合临床检查确定。由于投照原因，牙的立体结构投影在 X 线片上显示的是一个平面重叠图像，在诊断时往往会将未穿髓者误认为穿髓；反之，也可因穿髓处被颊或舌侧尚存的正常牙硬组织所掩盖而显示不清。继发龋是指龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏
5、，须经 X 线检查确诊。X 线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝，边缘常不光滑。在观片时要注意与金属充填物下方的垫底材料鉴别，因为这些材料往往是透射性的，X 线表现为低密度影像。第 2 节牙发育异常由于全身或局部因素引起牙在生长发育过程中的障碍，造成牙发育异常。包括形态、结构、位置及数目等的异常。（一） 、牙体形态异临床表现 畸形中央尖(centralcusp)为牙颌面中央窝处有一额外的锥形牙尖，常为对称性发生。多见于下颌前磨牙或上颌前磨牙，磨牙偶尔可见。中央尖长短不一，一般约 2-3mm。由于中央尖细而小，一旦磨损或折断，可导致牙髓和根尖感染。畸形中央尖
6、由釉质、牙本质组成，容易磨穿。感染发生的越早，根尖就越不容易形成。影像学表现 畸形中央尖的 X 线表现与牙萌出时间和有无感染有关。新萌出的牙，牙尖无磨损，X 线片上可显示颌面中央窝处有一突出的小牙尖。投照时如与舌尖重叠则表现为舌尖粗大。如中央尖未穿破，牙髓没有感染，则根尖可正常形成。但大多数患者的中央尖都在使用过程中发生磨耗和破损，导致牙髓和根尖感染，造成根尖发育障碍。X 线片上显示牙根变短，髓腔粗大，牙根不能形成，根尖孔扩大呈喇叭形，常伴根尖周骨质吸收等感染征象。(二)畸形舌侧窝、畸形舌侧尖、牙中牙临床表现 是常见的发育畸形，统称为牙内陷(densinvaginatus)。由于发育时期成釉器
7、在某些因素影响下出现突出或内陷，伸入牙乳头中，而形成畸形。牙内陷多见于上颌侧切牙。表现为体积增大的圆锥形牙，少数可呈较小的锥形牙。根据牙内陷的深浅程度及形态变异，可分为畸形舌侧窝(invaSinatedlingualfossa)、畸形舌侧尖(taloncusp)和牙中牙(densindente)。影像学表现牙内陷表现为牙体形态异常，牙呈圆锥状，体积可大可小，牙根正常或变粗大。舌隆突特别突出隆起，x 线片上显示为与牙冠重叠的密度增高的小牙尖，为畸形舌侧尖。如果舌隆突异常突起，同时在舌侧窝出现一透射的纵形裂沟，可将舌隆突一分为二，甚至可达根尖，为畸形舌侧窝。当舌侧窝向髓室陷入过深，由于釉质密度较高
8、，在牙中央形成一类似小牙的结构与患牙重叠，故称为“牙中牙” 。牙内陷常可伴有根尖周病变，X 线表现为低密度病变区。(三)融合牙融合牙(fusedtooth)由两个正常牙胚相互融合而成。可分为牙冠融合、牙根融合和冠根融合。无论在什么部位发生融合，其牙本质是通连的。这点与结合牙不同。融合牙的形成一般认为是由于压力所致。临床表现 融合牙可发生于乳牙或恒牙列。乳牙较恒牙多见，常见于下颌乳前牙。此外，正常牙和额外牙也可发生。牙冠发生融合时，临床检查容易发现，而根部的融合则需 X 线检查才能确定。影像学表现 根据牙融合的程度可分为完全性和不完全性。完全陛融合在两个牙钙化完成之前形成，显示牙冠和牙根融合形成
9、一个巨大畸形牙。不完全性融合则是牙冠或牙根发生融合，仅牙冠融合可表现为两个根管，牙根融合则表现为合二为一的粗大根管。融合牙可伴根尖感染。X 线检查目的主要是确定融合的方式、根管情况及根尖是否伴有炎症。（四）牙数目异常(1)额外牙(又称多余牙)临床表现 可发生于颌骨任何部位，上前牙区多见。数目不等，可为单个，也可为多个。萌出的额外牙多数无正常的牙体解剖形态，常呈圆锥形。可造成牙列拥挤、错位，有的额外牙埋伏阻生于颌骨内。影像学表现已经萌出的额外牙，临床检查就可发现。但由于额外牙常可发生变异，X 线检查可以确定额外牙的形态以及是否还有其他的埋伏额外牙。额外牙常位于上颌中切牙之间，呈一较小的圆锥形牙，
10、根短小。未萌出的额外牙，需用 X 线检查才能发现。X 线片上可确定额外牙的数目、位置、形态以及与邻牙的关系。必要时可用埋伏牙定位投照确定额外牙位于牙列唇颊侧或舌腭侧。（五）阻 生 牙由于萌出位置不够，或周围存在阻力，牙不能萌出正常位置者，称为阻生牙(impactedtooth)。临床表现 下颌和上颌第三磨牙阻生最为多见，常引起冠周炎，甚至造成间隙感染。上颌尖牙、切牙也可阻生。此外，额外牙也以阻生的方式出现。一般都不会出现临床症状。影像学表现 X 线检查对阻生牙的诊断和治疗是非常重要的。反复出现临床症状的阻生牙，尤其是下颌第三磨牙，一般都需要拔除，X 线检查是必不可少的。其检查目的是阻生牙的位置
11、：是低位或高位阻生；部分或完全阻生；软组织内阻生或骨内阻生；阻生牙的方向：如前倾、水平、垂直、侧向或颊舌向阻生；阻生牙本身状况：如有无龋坏、龋坏程度及根尖有无炎症；阻生牙与邻牙的关系：邻牙是否与阻生牙位置紧密，是否有龋坏或根尖周感染，牙槽骨的吸收程度，牙根尖是否吸收；牙根数目及形态：牙根有无弯曲，根尖是否增生肥大，牙根与颌骨有无粘连，牙根分叉的大小，牙根长短粗细；牙根与下牙槽神经管的距离和磨牙后 间隙的大小等，有利于正确判断凿骨增隙的多少。下颌第三磨牙投照时，牙片的安放位置不易准确，被投照牙不可能放在牙片的中心，照片时常把球管中心线倾斜一定的方向和角度，方能完整地显示牙的情况。由于投照角度的影
12、响，使 X 线片显示的影像与临床检查不完全符合，如有时可见第三磨牙牙冠紧抵第二磨牙远中、阻生牙根 尖与下牙槽神经管的距离很近或重叠等。少数患者由于张口受限，无法进行口内拍片时，可采用 曲面体层摄影，不仅可减少投照时的不适，还可清楚准确地显示邻牙之间、阻生牙与邻近解剖结构之间的关系。其他部位的阻生牙也需经 x 线检查确定。如上颌尖牙、上颌切牙及额外牙的阻生。通过 X 线片了解阻生牙的位置、方向、数目以及与邻牙的关系和伴随的其他病变。前牙区的阻生牙还可采用埋伏牙定位投照以了解阻生牙位于唇侧或腭侧，以利于治疗方案的确定。第 3 节 牙周炎牙周炎(periodontitis)是菌斑微生物引起的牙周组织
13、炎症性、破坏性疾病，其患病率随年龄增高，而且病变严重程度也随之增加。牙周炎常侵犯一组牙或全口牙的牙周组织，以磨牙区和下前牙发病最多。牙周炎分类牙周炎有多种分类方法。主要分类原则有病因学分类、病理学分类和临床表现分类。综合各种分类情况，目前多倾向于将牙周炎分为慢性成人牙周炎(chronicadultpe fiodontitis)，青少年牙周炎（juvenileperiodontitis)，快速进展性牙周炎(rapidlyprogressivepe riodontitis)，青春前期牙周炎(prepubertyperiodontitis)等，此外还有一些伴有全身疾病的牙周炎，如I 型糖尿病等。病理
14、牙周炎是菌斑感染引起的非特异性炎症，其破坏机制比较复杂。初期是牙龈炎症的出现，中性粒细胞和单核细胞的浸润，使胶原的破坏增加，结合上皮向根方增生，并与牙面分离，形成牙周袋。随炎症的进一步发展，牙周袋加深，牙槽骨的吸收使牙周膜主纤维束破坏，出现牙松动及牙周溢脓等征象。颌部创伤在牙周炎的发展过程中起协调作用，可成为加重牙周炎发展的一个重要因素。在菌斑和炎症普遍存在的情况下，机体反应性的差别对牙周炎的发生和发展起着重要的作用。临床表现 牙周炎的基本表现是牙龈炎症，牙周袋形成，牙槽骨吸收及牙松动。不同类型的牙周炎其临床表现可有不同。成人牙周炎是临床上最常见的一种。患牙牙龈红肿，有较多的牙石附着及不同深度
15、的牙周袋。青少年牙周炎主要发生于青春期至 25 岁的年轻人，女性多于男性。早期菌斑及牙石很少，牙龈炎症轻微，但检查时可见较深的牙周袋，牙松动移位，牙伸长，导致咬合紊乱。切牙可呈扇形移位。快速进展性牙周炎病变弥散，影响大多数牙的牙周组织，有严重及快速的牙槽骨破坏，少数患者可伴有全身症状。青春前期牙周炎是一种少见的发生于儿童的牙周炎，床上表现为弥散性牙龈重度炎症，牙槽骨破坏速度很快，牙松动甚至脱落，除慢性成人牙周炎外，有的患者可有外周血的中性粒细胞和(或)单核细胞功能低下。影像学检查方法 常用的有根尖片、曲面体层片和颌翼片。根尖片 有分角线投照技术和平行长焦距投照技术两种方法。临床上由于分角线技术
16、操作简单，应用最为广泛，一般情况下能满足临床需要。但分角线技术拍摄的根尖片所显示的牙槽骨吸收，会有不同程度的失真，造成测量骨缺失量不够准确，尤其是不易辨别颊、舌侧牙槽骨高度，不利于作治疗前与治疗后的对比观察。平行长焦距投照显示牙槽骨吸收的情况明显优于分角线投照，对于牙周病的诊断有重要价值，但需特殊的装置，操作不够方便。颌翼片 能较真实反映牙槽骨吸收程度和类型，适用于牙周炎的早期，不能显示整个牙根及根尖周骨质情况。曲面体层片能在一张 X 线片上观察整个上、下颌牙体及牙周组织的情况，了解牙槽骨吸收的类型和程度，且能对比观察，对于疾病的类型有辅助诊断意义。投照时方便快捷，病人无明显不适。投照一张曲面
17、体层 X 线片患者所接受的照射量远远小于全口牙片的照射量。曲面体层摄影由于是体层片，其细微结构显示较根尖片差，尤其是由于病人头型、面型及投照时颈椎重叠等因素，造成前牙区影像不清、放大或缩小；另外有时体层域与牙槽骨厚度不完全吻合，显示牙槽骨吸收情况与临床不符。因此，曲面体层摄影不能取代根尖片检查。影像学表现牙周炎主要表现为牙槽骨吸收，牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽嵴高度降低。有的患者由于慢性炎症刺激和咬合创伤，可表现为牙周膜间隙增宽或缩窄，牙根可有吸收或牙骨质增生等改变。牙周炎所引起的牙槽骨吸收常表现为三种类型：牙槽骨水平型吸收：表现为多数牙或全口牙的牙槽骨从嵴顶呈水平方向向根尖方向高度减低。
18、吸收程度比较均匀一致。早期表现为牙槽嵴顶骨硬板变模糊消失，继而前牙区牙槽嵴顶由尖变平，后牙区牙槽嵴顶由梯形变成凹陷，其边缘模糊粗糙呈虫蚀样。随着疾病的进一步发展，牙槽骨逐渐向根尖方向吸收。牙槽骨垂直型吸收：表现为局部牙槽骨或牙槽间隔的一侧，沿牙体长轴方向向根端吸收。病变早期造成牙槽骨壁吸收，骨硬板消失，牙周膜间隙增宽。随病变程度的进一步加重，牙槽骨垂直吸收明显，呈楔形。如果同一牙齿的近、远中均有垂直吸收，牙槽骨可呈弧形吸收，多见于青少年牙周炎的第一磨牙。牙槽骨混合型吸收：表现为牙槽骨在水平型吸收的基础上，又同时伴有个别牙或多数牙牙槽骨的垂直吸收，多见于牙周炎晚期。牙槽骨吸收的程度按其吸收量多少
19、分成轻度、中度和重度，常以牙槽骨的高度与牙根长度的比例来表示，如吸收至根长的13、12、23等。测定牙槽嵴高度，一般是以被测牙邻面的釉牙骨质界为参考标准。X 线片上以牙颈下 1mm为标记。第 4 节 牙根折裂牙根折裂是指既无外伤史又无龋病、只发生于后牙牙根的一种特殊类型的折断。其病因可能与下列因素有关： 咬合力过大和颌创伤；磨牙在行使功能时承受了最大的力量，容易形成牙硬组织的磨耗，少数病人有咬硬物史；牙周炎；在牙根折裂的患者大多数都有牙周袋形成和牙槽骨吸收，导致受力支点改变，加重咬合创伤；牙根发育缺陷；牙内吸收。临床表现大多数病人可出现冷热痛、自发性痛、咬合痛，牙有松动和叩痛。牙无龋坏，牙颌面
20、可有磨耗。影像学表现牙根折裂可表现为纵形、横形、和斜形，以纵形多见。早期仅见根 管影像局部或全部变宽。晚期沿牙根中轴从牙颈部折断并常发生移位，牙根折裂面不光滑，根尖可有吸收。牙根折裂常伴有弧形、楔形的牙槽骨吸收，甚至整个牙根游离于软组织中。第二章 颌面骨炎症颌面骨炎症是指由微生物，物理和化学因素所引起的颔面骨炎症过程的总称。临床上沿用的颌骨骨髓炎这一病名，并非单纯指骨髓组织炎症，而是包括骨髓、骨质及骨膜等整个骨组织的炎症。根据病原和临床病理特点不同，一般可将颌面骨炎症分为化脓性右（化脓菌引起)、特异性(结核菌、放线菌等引起)、物理性(放射线、冷冻等因素引起)和化学性(砷、磷等化学物 质引起)等
21、几类。化脓性炎症又可据感染途径不同分为牙源性、损伤性和血源性。临床上牙源性化脓性颌骨骨髓炎最多见。近年来，随着口腔颌面部恶性肿瘤放射治疗的普遍应用，在一些地区、，放射性骨坏死有明显增加的趋势。化学性颌骨坏死在某些有关工厂并不少见，而特异性颌骨骨髓炎则较少见。第一节 牙源性化脓性颌骨骨髓炎牙源性颌骨骨髓炎因其感染途径不同可分为牙源性中央性颌骨骨髓炎和牙源性边缘性颌骨骨髓炎。 一、牙源性中央性颌骨骨髓炎牙源性中央性颌骨骨髓炎感染是由病原牙首先引起根尖周或根周组织感染，然后由颌骨中央向四周扩展，再累及骨密质与骨膜的炎症过程。下颌骨远较上颌骨多见，而且病情一般也比上颌骨严重，这与上、下颌骨局部解剖特点
22、有密切关系。 (病因病理) 病原菌通过髓腔或牙周至根尖周引起感染，初起由于炎症引起骨髓腔内血管扩张、充血，使骨内压力增高，影响骨正常营养代谢，致病变部骨质脱钙。此后，约病变的第 10 天，骨内局部形成脓肿，并引起骨质破坏。脓液可向外扩延突破骨皮质流至骨膜下，也可沿骨髓腔蔓延。骨膜下脓肿若穿破皮肤可形成瘘管。由于骨膜下脓肿扩大，骨膜被掀起，颌骨来自骨膜的血运断绝，加之颌骨内主要动脉血栓性动脉炎的发生，也可使血运障碍，则发生骨组织坏死。死骨逐渐分离，小块死骨可由瘘管排出，大块死骨不能排出又难以吸收，周围有纤维结缔组织包绕。慢性期骨质修复现象越来越明显，纤 维组织新生活跃，分化出成骨细胞，并形成新骨
23、。颌骨广泛破坏者，可发生病理性骨折及颌面部畸形。临床表现 炎症初起时常局限，仅患牙疼痛，可迅速波及邻牙，疼痛往往向患侧颌骨或沿三叉神经分布区放射。随着牙槽骨的破坏，多数牙齿不同程度松动，叩诊剧痛， 有时可见牙周溢脓，龈颊沟及颌面部肿胀。可有头疼、全身不适、发热等症状。发生于下颌者，除下颌部肿胀外，可出现下唇麻木，不同程度开口受限；发生于上 颌者，症状轻微、局限，可并发上颌窦炎。如炎症未能在急性期得到彻底控制，即转入慢性期。此时，主要临床表现为经久不愈的瘘管及死骨形成。瘘管均与死骨或感染骨髓腔相通。因此，用探针经瘘口可探得粗糙骨面和死骨。死骨与瘘管周围的软组织因长期炎症，纤维组织增生，而形成较硬
24、的炎性浸润块。较大死骨形成，可致病理性骨折，而致颌关系紊乱及颌面部畸形。慢性期，可因机体抵抗力下降，瘘管阻塞，脓液引流不畅而又急性发作。X 线表现 照片位选择，下颌者用下颌骨侧位片；上颌者用咬颌片。 由于临床表现不同，X 线片上也有不同的表现。通常在发病第 l0 天逐渐在X 线片上显示出骨质的病理性变化。骨质的变化可分为四期：1弥散破坏期病变初起，骨小梁脱钙而致骨小梁结构模糊不清；随着病变的发展，少数骨小梁破坏消失，而出现点状密度减低影，当多数骨小梁破坏消失，数个骨髓腔融合则出现斑片状密度减低影；当骨内的脓液穿破骨密质至骨膜下则把骨膜掀起，并刺激骨膜发生骨膜下成骨，故 X 线片上可见骨密质外有
25、致密的线条状影像，此即线状骨膜反应，常出现在颌骨破坏最严重的部位相对应的骨密质外。这一期颌骨破坏特点是；越近病原牙骨质破坏越明显，边界不清。2病变开始局限期这期主要表现为骨质破坏边缘与正常骨质分界逐渐清楚，无肉眼可见的死骨形成；也可以表现为大量骨质破坏，边界开始局限及死骨形成。死骨的体积可较大，也可较小，数量可多可少。X 线片上死骨的密度一般较高，其原因有二；一是死骨上有更多钙盐沉着；二是死骨周围的肉芽组织密度较低两者形成明显的对比。广泛的骨质破坏及大块死骨形成可导致病理性骨折。3新骨显著形成期本期 X 线表现特点为病灶明显局限，边缘不但清楚，且因病灶周围的骨小梁变粗，数目增多形成致密影像。若
26、有死骨可见完全分离或向牙槽嵴侧移位。4痊愈期此期骨质破坏区域已被修复。修复后的原病灶区骨小梁变粗，数目增多， 且排列扭曲与正常骨纹理不同，呈较致密的影像。下颌骨的外形可有改变。颌骨发生畸形的原因可由于骨质破坏死骨脱落后，致骨质缺损；也可因较大死骨形成，致病理性骨折后，来及时处理，骨断端错位愈合；或因新骨的过度增生。上颌骨骨髓炎骨质破坏大多局限，多发生于上颌后部牙槽突。波及上颌窦时，有患侧上颌窦炎症表现。【鉴别诊断】中央性颌骨骨髓炎所引起的局限性骨质破坏有时需与牙龈癌侵蚀颌骨鉴别。后者表现为牙槽突扇形骨质破坏，一般无骨质增生和死骨，患牙悬浮在骨破坏区内。临床上局部有软组织肿块。二、牙源性边缘性颌
27、骨骨髓炎边缘性骨髓炎虽然也是来自牙源性感染，但其临床及病理过程与特点都不同于中央性颌骨骨髓炎。牙源性边缘性领骨骨髓炎是由病原牙首先引起颌周间隙感染，进而侵犯骨膜、骨皮质乃至骨髓的炎症过程。【病因病理】感染主要起源于下颌第三磨牙冠周炎，也可由其他病灶牙引起。感染传播途径是经过颌周软组织到达下颌骨的边缘，一般先发生颌周间隙感染，尤其是嚼肌下间隙感染占绝大多数。脓性渗出物刺激骨膜，引起骨膜下成骨，大量的脓液积聚也可使局部骨膜溶解破坏，呈凹陷缺损，甚至骨密质及附近骨小梁破坏消失。有时脓性渗出物也可沿哈佛管到达骨髓腔边缘部分。【临床表现】多见于青壮年，常有冠周炎病史。主要为腮腺嚼肌区或颌周肿胀、炎性浸润
28、，不同程度的开口受限及局部压痛。相应部位可出现经久不愈或时好时发的瘘管，由瘘孔溢出少量脓性分泌物，通过瘘管可以探到粗糙的骨面。由于病变多较局限，骨的感染破坏亦较轻，故一般全身症状不明显。【X 线表现】可选用升支侧位片及升支切线位片检查。主要表现为骨质增生，骨质破坏甚少。嚼肌下间隙的脓液侵犯骨膜，刺激骨膜而有骨膜成骨。故升支侧位片可见弥漫性的骨密度增高，其中可见局限性骨质破坏灶。升支切线位片则可见骨密质外有成堆的骨质增生。增生骨质的边缘一般较整齐，且升支外侧骨皮质无明显破坏。虽可有骨膜溶解破坏，使骨质来自骨膜的 颌骨的主要供血尚好。因此，骨质破坏轻微，很少有死骨形成，此点与骨骨髓炎不同。 第三章
29、 口腔颌面骨创伤颌面部为人体表面的显露部位，无论平时和战时其损伤是常见的。有作者报告在和时期，颌面骨骨折占全身所有骨折的3238。X线对于诊断颌面骨损伤具有很重要的意义，它能准确提示骨折部位、性质、程度，观察其愈合，指导临床及时处理。第一节 概 论一、骨折 X 线片观察要点1骨折的部位与数目 观察骨折线的具体部位，骨折是单发或多发。应注意到颌骨的特殊解剖形态，如下颌骨为一马蹄形解剖结构，受外伤时可发生直接骨折和间接骨折。直接骨折：一般是在受外力撞击的部位发生折裂，而间接骨折可能有两种X 线表现：一种是外力直接作用于一侧下颌骨或颏部时，该部可不发生骨折，而另一侧下颌角部、升支或髁状突发生骨折。第
30、二种是外力直接作用的部位和对侧下颌骨的髁状突、角部或升支 等部位同时发生骨折而致多发性骨折。外力作用于颏部还可使一侧或双侧髁突骨折。因此在读片时必须注意每一个部位，以免漏诊。2骨折的类型分完全性或不完全性骨折；横形斜形或纵行骨折，粉碎性、嵌入 性或凹陷性骨折。应该注意是否伴骨段缺损、游离骨片及异物存留。火器贯通伤时，入口处有的表现为不大的洞形骨折，而出口处常为粉碎性骨折。颌骨火器伤以毁损为主，且多造成骨缺损。有骨组织缺损而致面部畸形者，需仔细研读 X 线片，精确估计骨缺损的范围和量，以决定植骨大小。其伤害程度与火器种类、距离亦有密切关系。火器伤可致颌面骨及软组织广泛散在子弹存留(图 61)。3
31、骨折的移位骨折断端移位常见于完全性骨折。影响骨折段移位的因素较多，如骨折的部位、类型、损伤力量的大小、方向和肌肉的牵引力等。对颌骨来说，与骨折段上有无牙齿存在有关，若无牙缺失，骨折段移位可致上下牙接触为止，否则移位更明显。骨折移位可直接影响咬合、咀嚼、吞咽和语言等功能障碍。 4骨折线与牙齿的关系牙齿是否在骨折线上；有否牙折或病变牙；混合牙列中骨折线与恒牙胚的关系；骨折段上的牙齿是否存在。5骨折线与营养管及正常骨缝影像的区别骨折线是骨质和骨小梁断裂而显示的不整齐、密度减低的条状阴影，呈直线状、锯齿状或不规则状，骨皮质和骨小梁终止于骨折线的边沿而失去连续性，新鲜骨折端边缘清晰而锐利。正常骨缝有恒定
32、的位置和走行方向，表现为均匀的线状低密度影，邻接端无错位，紧密衔接。二、X 线异物定位为了明确金属异物或其他密度较高异物的确切位置，常需采用 X 线透视及摄片进行异物定位，以协助临床手术摘除。常规投照局部标准正位和侧位片，即可对异物的位置有所了解。阅读正位和侧位片,可大致确定异物的方位，亦可根据 X线平片初步确定的异物深度，术前于局麻下刺入一细长注射针头，再作局部正位和侧位摄片，或于透视下矫正针尖位置，使针尖接近或触及异物，并将针头固定，这样就能达到比较满意的定位效果。有条件者可用 X 线摄相闭路电视定位。三、骨折的愈合骨折愈合是一个连续发展的过程，其基本过程是先形成肉芽组织，再由成骨细胞在肉
33、芽组织内产生新骨，依靠骨痂使骨折断端连接并固定。骨折后骨髓腔、骨皮质、骨膜及周围软组织血管破裂出血而形成血肿，出血通常 45 小时即可凝固。以后血肿周围有新的毛细血管和成骨细胞开始长入血肿内，使血管机化。此时断端附近的骨外膜深层及骨内膜产生大量的成骨细胞，散布于两断断间的肉芽组织中，机化的血块逐渐变为骨样组织，经钙化骨痂形成。骨痂中骨小梁无一定方向及结构不规则。骨样组织不断有钙盐沉积，使基质发生钙化，逐渐变为坚实致密的骨组织。骨折愈合在 X 线片上的表现是骨折线的变化。早期骨折断端有轻微吸收，保持有不整齐的外缘，这是愈合过程中的正常现象。随着治疗过程的进展，x 线片上骨折线逐渐模糊、密度增高、
34、类骨质形成，为骨质在正常愈合中。愈合过程中形成的骨痂没有清晰的骨结构，骨小梁排列紊乱，经过不断地塑形调整，出现正常骨结构，骨折线也逐渐完全融合、消失。骨折愈合不良的 X线表现是骨痂出现延迟、稀少或不出现，骨折线消失迟缓或长期存在。不愈合的表现是断端变圆、变宽，边缘光整，断端间有明显裂隙，以下颌骨多见。其不愈合的原因多系感染所致，其次是颌间固定不良或患者不合作，不能维持其必要的固定时间。骨折愈合在 X 线片显示的时间取决于多种因素，如年 龄、营养、健康状况，骨折的性质、程度及临床治疗情况等。颌面骨骨折临床上12 个月时已明显愈合，X 线片上并不能显示骨性愈合，因开始是未钙化的骨样组织。一般在36
35、 个月可见骨性愈合征象，儿童则在 2 个月或更短时 间内可显示。颌骨系膜化骨，局部血运丰富，故伤后愈合较长骨快， 如不能及时复位，上颌骨超过 10 天，下颌骨超过 2 周，则复位相当困难。四、颌骨常见骨折（一） 下颌骨骨折下颌骨是口腔颌面部骨折的好发部位，据统计在颌面骨骨折中，下颌骨骨折占 52.7，也有统计其为中面部骨折的 2 倍。骨折线发生在颏部、体部最多，其次为下颌角部及髁状突颈部。【临床表现】局部软组织肿胀，骨折端因咀嚼肌的牵拉发生错位而产生面部畸形， 皮下出血可形成大片瘀斑；皮肤可撕裂，局部疼痛；可出现语言障碍，流涎，咀嚼及吞咽困难，咬颌错乱，开口受限等；伴下齿槽神经损伤时，同侧下唇
36、感觉消失。【X 线表现】下颌骨骨折 X 线检查可选择投照下颌骨侧位、下颌标准后前位、下颌开口后前位，(包括髁状突)及下颌前部颌片。选用曲面体层摄影可显示多发骨折，但此片髁状突骨折的内外侧移位不能显示。骨折可为单发、多发或粉碎性骨折。下颌骨各部位之骨折各有其 X 线表现特征。现分述如下：1颏部骨折发生在正中联合部，单发时骨折断端移位不明显或无移位。如为双骨折或粉碎性骨折，骨折段因附着于颏棘的肌肉牵引向后下移位，或由于颌舌骨肌牵引向中线移位，并显示下牙弓变窄。正中骨折可伴一侧或双侧髁状突的间接骨折。2下颌角部骨折多发生在下颌第三磨牙的近远中侧。可为间接骨折，也可由直接暴力所致，骨折线一般由前斜向后
37、下至下颌角，或由后上至前下方。骨折线位于一侧下颌角时，因两骨折段都有嚼肌、翼内肌附着，骨折段可不发生移位。2下颌角部骨折若骨折线发生在嚼肌、翼内肌之前，其骨折段移位同颏孔区骨折。当斜行骨折颊舌侧骨折线不在同一平面，骨折端亦无明显错位时，在下颌骨侧位片上骨折线有时不明显，而后前位片能清晰显示。也可以根据下颌管是否连续来判断。3髁状突骨折多发生在髁状突颈 部，常由于正中联合部、颏孔区遭受直接暴力时发生间接骨折。直接骨折仅见于火器伤或来自侧方的暴力。骨折可以是一侧髁状突，也可以是双侧同时发生。双侧髁状突骨折并有移位时，下颌升支被拉向上方，后牙早接触，前牙呈开口状态。国内有作者为了便于设计治疗，将髁状
38、突骨折分为四类：(1)一般规律类：指折断后髁状突仍位于关节凹内，骨折断端表现有移位或无移位，无移位者愈合快，有移位者多见折断块前下移位，一般经过塑形可恢复正常解剖形态。(2)髁状突内弯移位类指髁状 突骨折后内弯移位，髁状突不再位于关节凹内，其特点是在下颌开口后前位片上可见髁状突内弯畸形。据资料观察；儿童经过数年，可见其逐渐变直，而在成人则不易变直，甚至永远保留这种畸形。(3)前脱帽类指髁状突头部一小部分骨折。折断小骨块多被翼外肌拉向前上内移位。据资料观察经过数年儿童的骨块吸收，髁状突重建；成人则见移位近的错位愈合致髁状突畸形，移位远的游离骨块吸收甚慢。(4)髁状突骨折伴前脱臼类指骨折后髁状突脱
39、位至关节结节下方或前下方，折断端高时，处于前脱位状态可以回至关节凹内，反之则不易回至关节凹内。当然这也受年 龄的影响。儿童髁状突可为“青枝”骨折，应作两侧对比观察，以免漏诊而延误治疗。（二） 上颌骨骨折上颌骨骨折较下颌骨骨折发生率低，根据国内资料统计，占颌面骨损伤的15.2，约为下颌骨骨折的 13。但上颌骨骨折类型复杂，伤情一般较重，并伴有不同程度的其他部位损伤，特别是颅脑损伤。(临床表现)上颌骨骨折有鼻腔出血，眼睑肿胀、瘀血，出现“眼镜征” 。上颌骨骨折较下颌骨骨折移位对面形的影响更为明显，表现有面中部凹陷，面形变长，两侧面部不对称。常有咬合错乱，张口受限。可因眼球突出或向下移位出现复视、视
40、力障碍。当损伤眶下神经时，可伴同侧上唇、鼻部、眶下部的麻木。腭部骨折出现粘膜肿胀，出血。伴有颅底骨折时，可见到血液和脑脊液自口腔、鼻腔和耳道溢出。颅脑损伤引起脑水肿、出血、而导致颅内压力变化，常见症状有头痛、呕吐、昏迷以及神经功能障碍等。(X 线表现) 上颌骨骨折以华氏位显示清楚。腭部骨折以咬合片显示。疑有颅底骨折时加照颅底片。上颌骨骨折容易发生在骨质结构薄弱的部位，如牙槽突、上颌窦、骨缝等。由于上颌骨四周由颅骨中的额骨、筛骨、蝶骨及面部颧骨、鼻骨、泪骨、腭骨、犁骨等比较薄弱的骨骼所支撑着，遭受暴力时可波及邻骨，发生上述诸骨的骨折，甚至可伤及颅脑与颅底的生命中枢。伴有颅底损伤或出现全身生命体征
41、时，应延期摄片。上颌骨骨折可以是单侧或双侧，或只累及上颌骨的某一部分，或是整个上颌骨。骨折段可向各个方向移位。由于上颌骨大部分为表情肌附着，骨折后移位较下颌骨轻，不象下颌骨那样受强大肌肉牵引，而受暴力方向及骨重力影响。单侧上颌骨骨折一般向后移位，双侧上颌骨骨折可因其本身重量向下移位；嵌入骨折向后上移位；上颌骨骨折仅仅是裂缝骨折时，则不发生移位。上颌骨因其解剖结构重叠、复杂，故应熟悉其解剖，了解投照原理，避免混淆和遗漏。上颌骨骨折按其好发部位，X 线分为三型： 1.LeFont I 型骨折 骨折线从梨状孔下部，经牙槽突基底部，向后至上颌结节呈水平地延伸至翼突，为一条密度低的不整齐的裂隙影，有时仅
42、表现局部牙槽突折裂。 2、 LeFont 型骨折骨折线从鼻骨通过眶内下、眶底、经眶下缘、颧骨下向后达翼突。X 线显示鼻骨、上颌窦的内侧壁、眶壁及外下壁折裂。注意区别正常骨缝影像。 3、IeFon 型骨折 骨折线横过鼻背、眶部、经颧骨上方达翼突。常伴有颅底骨折。此型骨折可致颅颌面骨分离。腭骨骨折在咬合片上多显示横形或纵行骨折。 上颌骨骨折还可有以下 X 线表现：上颌骨骨折波及上颌窦时，窦腔密度增高，为面部软组织肿胀，上颌窦粘膜肿胀及窦内出血所致。坐位投照时可见液平面，上颌窦变形，左右上颌窦窦腔不对称。由于骨折片常向下移位，左右眼眶大小不对称，眶下缘不在同一水平面，左右牙弓不对称。火器伤所致的粉碎
43、性骨折，呈多数骨折线及碎骨片，甚至骨缺损，并有弹片及其他异物存留。（三） 颧骨、颧弓骨折 颧骨是构成面中l3 的主要支架骨之一，同时也参与上颌窦、眶下壁的构成。颧骨骨折，尤其是颧弓骨折，在面中 13 中占很大比例，占颌面骨损伤的 24.2。(临床表现) 颧骨颧弓骨折常发生内陷移位，致颧部出现塌陷畸形，并有不同程度瘀斑血肿。骨折片可压迫喙突而致张口受限。(X 线表现) 颧骨骨折以华氏位显示清楚，颧弓骨折以颧弓位显示。颧骨骨折常与上颌骨骨折同时存在，也可单独发生。颧骨骨折常在骨缝处裂开，使颧骨与相邻骨缝分离，也可呈嵌入性骨折、粉碎性骨折等，并常伴有上颌窦外侧壁骨折，此时可因该侧窦腔出血、粘膜肿胀而
44、致窦腔密度增高。颧弓骨折可发生于颧弓的任何部位，但以颧弓中段多见，其次为近颧骨处，颧弓根部较少。可表现为一线骨折、二线骨折；三线骨折及粉碎性骨折，三线骨折常在骨折线处呈“M”型。（四） 鼻骨骨折鼻骨为一菲薄的小骨片，位于颜面之中央而突出，受外伤极易发生骨折。临床表现 表现有鼻背部肿胀， 鼻衄，鼻部弯曲、塌陷即鞍鼻畸形。鼻骨骨折如伴有额骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。X 线表现 鼻骨骨折常规投照采用鼻骨侧位，可将咬合片置于鼻的一侧，自另一侧垂直胶片投照，显示鼻骨的侧位影像；鼻骨轴位显示鼻骨的轴位影像。鼻骨骨折可单独发生于一侧、双侧或与上颌骨骨折同时发生。双侧鼻骨骨折时，可伴鼻中隔骨折或移
45、位，骨折线常为横形或斜行(图 619)，也可为纵形。 凹陷或粉碎性骨折。鼻骨骨折应注意与鼻额缝鉴别，勿将其误为骨折线。鼻骨折一般愈合较快。第四章 口腔颌面部囊肿、肿瘤和肿瘤样病变第一节口腔颌面部囊肿（牙源性囊肿）牙源性囊肿(odontogenic cyst)发生于颌骨内但与成牙组织或牙有关，可分为以 下三种：(1)根端囊肿(radicularcyst)：系常见病，多见于成年人，是由于根尖慢性炎症，形成含有上皮的根尖肉芽肿，上皮增生，形成团块，中央发生变性坏死，周围组织液不断渗出，逐渐形成囊肿，亦称根尖周围囊肿，如根尖肉芽肿在拔牙后未作处理仍残留在颌骨内形成囊肿则称残余囊肿(residualcy
46、st)。(2)角化囊肿(Leratmouscyst)：角化囊肿来源于原始牙胚或牙板残余，有人认为即始基 囊肿。角化囊肿有典型的病理表现，囊壁为复层鳞状上皮，囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质。(3)含牙囊肿(dentigerouscyst)：又称滤泡囊肿，发生于牙冠或牙根形成之后， 在残余釉皮与牙冠面之间出现液体渗出而形成含牙囊肿。可来自一个牙胚(含一 个牙)或多个牙胚(含多个牙)。临床与病理牙源性囊肿多发生于青壮年。可发生于颌骨任何部位，根端囊肿多发生于前牙，角化囊肿好发于下颌角附近，含牙囊肿，多发生在上颌尖牙或下颌后磨牙区。囊肿生长缓慢，早期无自觉症状，若继续生长则骨质逐渐向周围膨胀形成
47、面部畸形，较大囊肿因骨板极薄，可有乒乓球感觉，压迫神经则可产生疼痛。此外，根尖囊肿可在口腔内发现深龋齿，残根或死龋牙，含牙及角化囊肿则可伴先天性缺牙或多余牙，囊肿破裂可见有草黄色或草绿色液体渗出，如继发感染则囊肿迅速增大。X 线表现 1、 表现为圆形或卵圆形囊状透光区，轮廓清晰，边缘光滑锐利。周围绕以 致密白线。2、含牙囊肿，囊内含有牙齿，牙冠位于囊内，牙根位于囊外。3、 根端囊肿在口腔内可发现深龋齿，残根或死髓牙。诊断与鉴别诊断本病根据病史及临床表现可诊断，x 线检查对诊断有很大帮助，穿刺是一种比较可靠的诊断方法。第二节口腔颌面部良性肿瘤和肿瘤样病变一、齿釉细胞瘤齿釉细胞瘤(amelobla
48、stoma)又称造釉细胞瘤或成釉细胞瘤，是上皮性牙源性颌 骨肿瘤，约占牙源性肿瘤的1164，为最常见的牙源性良性肿瘤，占 6070。临床与病理主要来源于残余的牙板和造釉器，少数来自牙源性囊肿或口腔粘膜上皮。瘤体包绕在膨胀的骨性空腔内，空腔的边缘常为致密的骨质，瘤体的边缘或内部可有牙齿。肿瘤可有包膜，但常不完整。剖面可为实性或囊性，或二者兼有，囊腔内含黄色囊液，镜下肿瘤细胞呈大小不同的团块或条索，分散于结缔组织间。本病多见于青壮年，男性略多于女性。80发生于下颌骨，大多数在磨牙区和升支。肿瘤生长较缓慢，早期无症状，增大时引起颌面部变形，肿块按之有乒乓球感，表面覆盖粘膜，病区可有牙齿松动、移位或脱
49、落。合并感染时出现疼痛及瘘管。X 线表现1、下颌骨角及升支内单房或多房圆形或椭圆形骨破坏区，其边缘常呈分叶状，有切迹，且见较薄的硬化带。肿瘤进展，破坏骨壁，可见硬化带残缺，中断。2、肿瘤内常有间隔呈多房形，为诊断本病的主要依据，少数可呈蜂窝状或单房状（多为残留骨棘所致） ，肿瘤较大时常引起颌骨膨大，瘤内含有牙齿或未发育完全的牙齿，有时可见斑点状钙化。3、肿瘤挤压邻牙可发生倾斜移位或脱落，邻近牙根（根尖）有明显得吸收。诊断与鉴别诊断含牙的单房造釉细胞瘤需同含牙囊肿鉴别。一般前者可呈分叶状，边缘多有切迹，牙槽骨侧骨壁可被吸收，多囊的造釉细胞瘤与多囊的牙源性囊肿不易鉴别，有 时需靠组织学检查才能诊断，下颌骨的巨细胞瘤有时也呈蜂窝状改变，需与蜂窝型造釉细胞瘤鉴别。但前者不侵蚀牙根，蜂窝大小相对整齐、均匀，间隔纤维比较规则，与后者不同。二、颌骨骨化性纤维瘤颌骨骨化性纤维瘤(ossifylng fibroma)为颌骨比较常见的良性肿瘤，起源于颌骨内成骨性纤维组织。颌骨骨化性纤维瘤(ossifylng fibroma)为颌骨比较常见的良性肿瘤，起源于颌
