1、处方院内公示和点评制度按照卫生部处方点评管理规范（试行）的要求，牢固树立“以人为本，以病人为中心” 的服务理念，规范医生合理用药行为，降低不合理用药发生率，促进医务人员刻苦钻研业务，切实履行救死扶伤、服务人民的神圣职责。为落实医生不当处方在院内进行公示和点评的规定，特制定本制度。一、组织领导医院成立处方点评机构（由药事委员会负责）处方点评小组：组 长：副组长：成 员:负责日常工作。二、建立制度医院要按照病历书写基本规范、抗菌药物临床应用指导原则和处方管理办法及卫生部处方点评管理规范（试行）的要求，制定医院合理用药规章制度，包括抗菌药物分级管理方案；药物不良反应监测报告制度；合理用药考评细则等制
2、度，作为医院处方点评的指导性文件，指导和规范医生用药行为，强化合理用药意识。三、处方点评办法(一) 点 评范 围。被点评人员为在院所有具有处方权的医生。(二) 医院 对 医生不合理用药处方进行点评，定期公示。1、点评办法处方点评小组通过对医生开的医嘱、处方进行检查，掌握医生用药动态， 对处方调剂、临床查房和病历质控过程中发现的不合理用药进行定期点评。同时，还要将全院每季度住院药品使用总金额及用量排名前 10 位的药品进行排序统计，重点实施监控。对医生合理用药进行综合评分，将其作为医生工作质量考评内容之一，评价结果奖励处罚按我院质控处罚、奖励细则。2、点评要求：（1）门急诊处方抽样率不少于总处方
3、的 0.1%；每月点评处方绝对数不少于 100 张；医嘱单抽样率不少于 1%（按出院病 历数计），每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。（2）点评结果分为合理处方和不合理处方；不合理处方包括不规范处方、用药 不适宜处方及超常处方。3、点评时间、点 评人每月进行一次处方点评，点评人从处方点评小组中随机抽取，人数为单数。具体由郭云负责。每月 15 号医院处方点评小组抽取上月15 号至本月 15 号出院病历，抽每人每月 10 份处方进行质控，如果本人当月处方数不够，随机抽取本人以前处方进行质控。由处方点评小组负责实施。4、公示方式在医院内部进行通报（包括科内通报、医院大会通报、三次以上全院通报批
4、评，并 暂停处方权等），处方点评合格率按照合格处方数占总处方数的比率计算；处方评分按照 1 类错误一处扣 2 分，2 类错误一处扣 4 分， 3 类错误一处扣 8 分计算。对处方评分 98 分以下者，每降低一分扣 5 元。 对处方评分高于 98 分者，每增加一分，奖励医生 5 元。处方点评实施细则为切实加强处方管理，建立和完善我院处方评价制度，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全，根据卫生部处方点评管理规范（试行）、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等有关规定的要求，制定本办法。一、成立组织：详见处方院内公示和点评制度二、抽样要求：门急诊处方抽样率不少于总处方的 0.1%
5、；每月点评处方绝对数不少于 100 张；医嘱单抽样率不少于 1%（按出院病历数计），每月点评出院病历绝对数不应少于 30 份。三、点评结果：合理处方及不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。（一）有下列情况之一，应当判定为不规范，每点扣 2 分。1、处方前记、正文、后 记内容缺陷，书写不规范或者字迹难以辨认的。（分别计分数点）。2、医师签名、签章不规范或者与签名、 签章的留样不一致的。3、药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、 发药栏目无审核调配药师及核对发药师签名，或者担任值班调剂未执行双签名规定）。此点扣药剂人员分数。4、新生儿、婴幼儿处方未写明
6、日、月 龄的。5、西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。6、未使用药品规范名称开具处方的。7、药品的剂量、 规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的。8、用法、用量使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句的。9、处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的。10、开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11、单张门急诊处方超过五种药品的。12、无特殊情况下，门诊处方超过 7 日用量，急诊处方超过 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的。13、开具麻醉药品、精神药品、医 疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。14、医
7、师未按照抗菌药物临床管理规定开具抗菌药物处方的。15、中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（二）有下列情况之一，应当判定为用药不适宜处方，每点扣 4 分。1、适应症不适宜的2、选择的药品不适宜的3、药品剂型或给药途径不适宜的。4、无正当理由不首选国家基本药物的。5、用法、用量不适宜的6、联合用药不适宜的7、重复给药的。8、有配伍禁忌或者不良作用的9、其它用药不适宜情况的。（三）有下列情况之一，应当判定为超常处方，每点扣 8 分。可直接判定为二类错误，对当事医生进行处罚。1、无适应症用药的。2、无正当理由开具高价药的。3、无正当理由超说明用药的。4、无正当理由为同一患者同时开具 2 种以上药理作用相同药物的。二、评价方法1、医疗质量管理委员会每月进行一次处方点评，根据本办法的评价内容进行针对性的处方评价，有问题的处方进行处方分析和评价，评价结果在院内公示。2、每月医疗质控抽查处方，按质控管理细则进行管理。科别 不规范处方 不适宜处方 超常处方 不合格处方数 处方总数 处方合格率 评分门急诊内科外科妇科中医科麻醉科
