1、颅内动脉瘤介入治疗常州市第七人民医院影像科衡海军颅内动脉瘤概论l颅内动脉瘤系指脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性 蛛网膜下腔出血 的最常见原因。l好发年龄：发病高峰 40-66岁，女性多于男性。l发病率：约 1.4-1.6%，占自发性蛛网膜下腔出血的 77%。l好发部位： 80%发生于 脑底动脉环 前半部 。l病理学基础：弹力层缺损，动脉瘤无中层，瘤底部更易破裂出血。按病因分类l 1.先天性动脉瘤 最为多见，占 80-90%，大多呈囊状。多发在脑底动脉环的动脉分叉处，与此处动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。l2.后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤：占 10-18%。l3.
2、感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占 0.5-20%。l4.外伤性动脉瘤，又称假性动脉瘤，占0.5%左右。形态分类l囊性动脉瘤l梭形动脉瘤l夹层动脉瘤l不规则动脉瘤按大小分类l小型： 5mml中型： 5-10mml大型： 11-25mml巨大型： 25mm按部位分类lWillis环前循环动脉瘤l颈内动脉l大脑前动脉l大脑中动脉lWillis环后循环动脉瘤l椎动脉l基底动脉l大脑后动脉Willis环前循环动脉瘤Willis前循环动脉瘤Willis后循环动脉瘤Willis后循环动脉瘤临床表现l 出血症状：动脉瘤一旦破裂出血，表现为严重的蛛网膜下腔出血，发病急剧，病人出现剧烈头痛，恶心呕吐，大
3、汗淋漓，体温可升高，继而出现意识障碍，精神失常，甚至昏迷。脑膜刺激征多见。亦可形成颅内血肿，产生偏瘫级意识障碍。劳累及情绪激动为常见诱因，部分无明显诱因或在睡眠中发病，病死率高，约 1/3病人因得不到及时治疗而死亡。l非出血症状：由动脉瘤本身对邻近神经、血管的压迫所造成，多与动脉瘤的体积和部位有关。l颅内后交通动脉瘤常引起患侧动眼神经麻痹，眼睑下垂，瞳孔扩大。眼球外斜，甚至视力下降。l前交通动脉瘤常引起丘脑下部功能紊乱，尤见与出血后，有意识障碍、智能障碍、消化道出血等症状。l大脑中动脉动脉瘤有时可引起癫痫、轻偏瘫。l椎基底动脉动脉瘤可出现肢体不对称的瘫痪，椎体束征，甚至可出现吞咽困难、声音嘶哑
4、等症状。CT表现l平扫一般为圆形、葫芦形或条形稍高密度影，动脉瘤壁有钙化时易与发现。l增强扫描，多数动脉瘤腔呈明显均一强化的圆形或不规则形病灶，边缘清晰，有时增厚的瘤壁亦可见强化。l当动脉瘤内部血栓形成， CT平扫可见代表血栓形成的环形、半弧形等密度或环形钙化灶内有一中心性或偏心含血液的稍高密度影，增强扫描原病灶内高密度影明显强化。如瘤腔内被血栓完全充填，因动脉瘤壁富含微血管而出现环形强化。l当动脉瘤破裂后， CT较难显示瘤体， CT仅见蛛网膜下腔出现或脑内血肿，据此可大致判断动脉瘤的部位。颅内动脉瘤MR表现动脉瘤腔内血流呈 “ 涡流 ” 现象，在 MRI上表现为无信号或低信号但若动脉瘤腔内部
5、分血栓形成，则信号复杂化：血栓中的含铁血红蛋白表现为高信号，若含有含铁血黄素则表现为无信号或低信号 。 残留的瘤腔仍有流空效应而表现为无信号。脑血管造影l造影时机：未破裂或病情属于 - 级，在出血后应尽早检查以便早诊断、尽快治疗。 - 级者，待生命体征平稳后再做检查，对伴有颅内较大血肿、情况紧急者，可紧急造影。l造影方法：目前提倡选择性全脑 DSA造影，除常规投照正侧位，还应加照切线位及放大摄影，如有必要还可加照 3D摄影。l全脑血管造影可清晰显示瘤腔，对显示动脉瘤大小、形态、瘤颈及与载瘤动脉的关系优于CTA及 MRA，是诊断颅内动脉瘤的金标准。颅内动脉瘤并发症l脑血管痉挛：是颅内动脉瘤破裂出
6、血的严重并发症之一，发生率约 30%-50%。发生率与出血后的临床病情呈正相关。常发生于邻近载瘤动脉主干上。大多在出血 4天后发生，持续 10-15天消退。l动脉瘤破裂出血：表现为不同程度的蛛网膜下腔出血或脑内血肿。l颅内压增高。脑血管痉挛分型l1988年 Auer将脑血管痉挛分为 3级：l 级局部血管痉挛范围不到 50%；l 级局部血管痉挛范围超过 50%；l 级弥漫而广泛的脑血管痉挛。脑血管痉挛的处理l3H疗法：扩容、升压、血液稀释l扩容 ： CVP 5-12cmH20； PCWP 5-15mmHgl升压：比正常血压升高 40-60mmHgl血液稀释： HCT 30-35%l钙离子拮抗剂：
7、尼莫地平颅内动脉瘤治疗l传统内科治疗l外科手术治疗l介入治疗内科保守治疗l一般处理及对症处理 监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗 癫痫 类药物。l降低颅内压 适当限制液体入量，防治 低钠血症 。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。l防治再出血 （ 1）安静休息，绝对卧床 4-6周；（ 2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（ 3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨
8、基己酸、氨甲苯酸等。l防治脑血管痉挛 （ 1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴， 3H疗法（高血容量、升 高血压 、血液稀释）在国外较多用于治疗 SAH后脑血管痉挛。（ 2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。l有过蛛网膜下腔出血病史的脑动脉，在半年内再发生出血的概率是 50；而发生第二次蛛网膜下腔出血的患者，死亡率可能高达 70。因此，有过出血史的脑动脉瘤不建议保守治疗（也称药物治疗），而应当积极地采用开颅手术治疗或者介入栓塞治疗 。外科治疗脑动脉瘤的开颅手术治疗是传统的治疗，首先得作一个头皮切口。额颞部弧形切口，也称翼点入路切口是最常用的切口。分开肌肉后显露局部颅骨，用特别的钻
9、或者铣刀取下直径约 5-8cm的骨瓣。再在显微镜下分开脑组织的各叶，在脑组织的间隙中找到脑动脉，并且用特制的脑动脉瘤夹夹闭动脉瘤与正常脑动脉相连的 “ 脖子 ” ，达到治疗的目的。血管内介入治疗l因内科保守治疗疗效差，外科治疗创伤大，现血管内介入治疗已成为国内各大医院的首选治疗方法。l目前应用最多的是电解可脱式弹簧圈 (GDC)为代表的 囊内栓塞术 ,经股动脉插管，先引入导引导管，再将微导管经导引导管超选择至动脉瘤内，再通过微导管送入微弹簧圈，诱发血栓形成后，使动脉瘤腔没有血流通过，而正常的脑动脉保留通畅，从而达到治疗的目的。介入治疗的适应症、禁忌症l适应症：大部分囊性动脉瘤都是适应症。包括：手术难于切除或接近的动脉瘤；或不可夹闭的动脉瘤；假性动脉瘤闭塞载瘤动脉； 病人情况不允许手术 。l禁忌症：濒危状态；不能耐受缺血而不能闭塞载瘤动脉；动脉瘤或瘤颈过小。脑血管造影的意义l明确动脉瘤发生的部位、大小、形态，为介入治疗手术方案的制定提供指导。Hunt及 Hess分级l1级：无意识障碍，轻微头痛，颈项强直，无神经系统功能障碍。l2级：无意识障碍，中度头痛，颈项强直，轻偏瘫级脑神经障碍，如动眼神经麻痹。l3级：轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍。l4级：中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及自主神经功能障碍。l5级深昏迷，去大脑强直及自主神经功能障碍。
