1、糖尿病性酮症酸中毒 诊治与护理 （Diabetic Keto acidosis，DKA）,病例资料,基本资料 吴某某，男，65岁，监护室9床。 主诉：呕血7小时 现病史：7小时前患者无明显诱因突发呕吐鲜血1次，量约200ml，伴上腹痛，腹胀，头晕，摔倒在地，右上肢着地，无黑便。后患者又间断呕血3次，量共计约400ml。 既往史：糖尿病病史5年。 过敏史：无,查体：BP：85/48mmhg P:124次/分Spo2:95% 一般状态差，神志清，双瞳口等大正圆，光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心音钝，律整。腹部平软，腹痛伴腹胀。 急查血气：PH7.24、 Pco2 12mmhg、
2、 Po2 90mmhgLac15mmol/l BE-22.3mmol/l Na+126mmol/l 、 K+6.4mmol/l动脉血血糖38.7mmol/l 指尖血糖HI,常规急诊检查,血常规：白细胞24.4血红蛋白67 肝功能及离子：谷草转氨酶338谷丙转氨酶161血钾5.99钠129.9 血氨184.6 尿常规：尿蛋白+1 尿糖+酮体+,25/10腹部CT检查,Step1：是什么?,糖尿病酮症酸中毒？ 消化道出血？,Step2 ：什么是?,糖尿病酮症酸中毒是糖尿病严重并发症，常发生于 I 型糖尿病胰岛素治疗中断或剂量不足以及 2 型糖尿病遭受各种应激时，是糖尿病代谢紊乱严重失代偿的一种临床
3、表现。 糖尿病酮症酸中毒的主要生化异常为高血糖症、高血酮症和代谢性酸中毒。,主要内容,诊断治疗护理,一、诊断,起病特点 病因 发病机理 临床表现 实验室检查 主要诊断依据,1、起病特点,起病急，病情重、变化快 多发于I型糖尿病 2型糖尿病多在各种感染、急性心梗等应激状态时发生,2、病因,感染：最常见呼吸道、消化道和泌尿道感染 治疗不当: 胰岛素使用中断或不适当减量 饮食不当 其它： 应激、创伤、手术、妊娠、分娩、急性心梗、脑血管意外等,3、发病机制,主要由于胰岛素明显缺乏及作用不足 1)糖利用障碍: 显著升高的血糖、尿糖 2)脂肪动员加强:乙酰乙酸、 羟丁酸和丙酮升高，超过利用，不断堆积 酮体
4、升高 3)蛋白质分解加速:酸性代谢产物增加，PH下降,4、临床表现,早期： 原有的DM症状加重 病情进展：明显的乏力、口渴多饮、多尿、体重减轻； 食欲下降，恶心呕吐，少数可有腹痛 进一步加重：头晕头痛、反应迟钝，意识模糊或昏迷 严重时：脱水明显，皮肤干燥、眼窝深陷， 呼吸深大、加快，有酮味（似烂苹果味）休克、血压下降（相对的低体温、面色潮红）,请特别关注：DKA时的脑组织损害,脑功能紊乱和脑水肿机制 糖利用障碍：脑细胞依靠酮氧化，但供能不足 酸中毒：对脑细胞功能有抑制作用 脱水较重：血容量不足，血压下降影响脑功能 DKA时常伴有感染、心梗、心律失常、心衰等循环障碍：引起脑供血、供氧不足,5、实
5、验室检查,尿糖、尿酮体高：强阳性，严重肾功能下降时可减少 血糖高：达16-28mmol/l，有时可达55mmol/l； 血酮高：强阳性，血清-羟丁酸定量0.5mmol/l以上 血PH低：7.27.35；或CO2CP在15-20mmol/l（轻度酸中毒）7.1-7.2； 或CO2CP在10-15mmol/l （中度酸中毒）7.1 ； 或CO2CP10mmol/l （重度酸中毒）,其他相关实验室检查,血浆渗透压高：一般可轻度升高，多在300-330mosm/l，少数可达350mosm/l，可同时伴有高渗性失水 血肌酐和尿素氮高：可轻度升高，多为肾前性 血清淀粉酶升高血白细胞升高,11 的成年人DK
6、A合并急性胰腺炎（AP） 甘油三酯（TG)l13 mmolL时，可发生高脂血症(HL)性AP,6、主要诊断依据,二、DKA的治疗,（一）补液：补充失水量，补充电解质量和速度：视失水程度和心功能状态确定,静脉输液治疗要点,目的：扩容，纠正失水，降低血渗透压， 恢复有效血容量。 要求：快速建立23条静脉通道。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素，以便于控制剂量。,另一条给予补液：,1、一般先输等渗氯化钠液：开始时补液速度应较快：在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml
7、，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。 2、低血压或休克者：可输胶体溶液 3、血糖降至14mmolL以下：可开始输入5% GNS或5 GS 防止低血糖发生；利于尽快消除酮体,鼓励病人多饮水,必要时留置胃管； 记录每1h尿量, 观察肾功能及出入液量是否平衡。,（二）胰岛素治疗 治疗的关键环节,目的：用胰岛素尽快纠正糖和脂肪代谢紊乱即降糖、消酮，改善能量代谢。“三阶段疗法”,胰岛素治疗的三阶段疗法（一）,第一阶段：目前采取小剂量胰岛素静脉法静脉泵 短效胰岛素加入NS速度： 5u/h滴注目标：血糖下降速度为4mmol/h左右要求：1-2H查一次血糖；2-4h要查一次血K+、Na、C
8、L；血、尿酮体1）如下降幅度达标，则按此速度和用量继续滴注；2）如2h后血糖下降幅度小于滴注前的20-30%, 则胰岛素用量可加倍 胰岛素抵抗,三阶段疗法（二）,第二阶段：起点：血糖降至14mmol/l以下时，将INS+NS改用INS+5GS或GNS中继续静滴：GS（g）与INS(u)比例为2-4 ：1目标： 血糖控制在10mmol/l左右一般在10-12h以内，控制DKA,三阶段疗法（三）,第三阶段：过渡到常规胰岛素治疗 条件 1）当病人血糖稳定2）正常规律进食3）酮体消失时疗法：1)胰岛素改为4次，iH2)胰岛素泵(皮下),纠正酸中毒： 补碱慎重！ 1）轻中度DKA：无需补碱 2）当PH7
9、.1；或HCO3-5mmol/l即CO2CP在4.5-6.7mmol/l （使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性）给予少量 碳酸氢钠（2.5%5：100ml）,慎重补碱机制,CO2通过血脑屏障的弥散功能比 HCO3快，补碱过多、过快易致脑脊液 PH反常下降，加重昏迷 血PH快速升高可使血红蛋白的氧亲和力升高 加重组织缺氧，加重或诱发脑水肿 补碱过快会促使K向细胞内转移出现反跳性碱中毒,其他治疗,1、积极有效控制感染感染是最多见的诱因；DKA可引起低体温，但血白细胞升高，不能以有无发热或血象改变来判断积极寻找感染源，及时有效抗感染治疗,其他治疗,2、纠正缺钾 补
10、 钾 原因： 血糖升高：引起渗透性利尿，钾随尿排出 呕吐：胃肠道丢失钾 不进食：钾得不到补偿，钾的来源缺乏 酸中毒：细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不低，而实际机体内缺钾总量达300-1000mmol/l治疗前血钾水平不能真实反映体内缺钾程度。,补钾的时间,开始时：可以不必补钾 如治疗前血钾偏低或正常时，应立即补钾。 如治疗前血钾高或无尿者，可在补第2、3瓶液体后，或尿量增加时开始补根据血钾水平、心电图、尿量,基本原则：见尿补钾尿量500ml/24h或3040ml/h，稀释液：以等渗盐水为宜浓度: 可先高后低，不得大于500ml内加氯化钾1.5g； 总量
11、： 每日不宜超过23mmol/kg体重 速度：点滴速度不宜过快 切忌静推，不得渗出血管外,三、良好的护理至关重要,对于糖尿病酮症酸中毒患者，良好护理是治疗的一个重要环节。,要求医护人员：敏锐的观察能力娴熟的护理技术操作,严密观察病情,1) 观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征 2) 准确记录每小时出入量，防止严重失水或补液不当 3) 定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质紊乱加重 4) 观察血糖、尿糖的变化，严防低血糖。 5) 观察二氧化碳结合力的变化 6) 观察神志、意识等中枢神经功能,糖尿病酮症酸中毒是可以避免和预防的，一旦发生必须积极治疗，如处理不当，患者可因严重心、脑、肾并发症而死亡。糖尿病酮症酸中毒死亡率一般为2%-10%，年轻人为2%-4%，65岁以上老人20%，故糖尿病酮症酸中毒是威胁患者生命的严重并发症。,谢谢,
