1、第九章 损伤病人护理,1,外科护理,学习目标,1了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施。会正确制订护理计划并实施。 2熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。 3了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断；掌握护理措施、健康教育。 4了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。,2,第一节 创伤病人护理,3,损伤：指各种
2、致病因子作用于人体造成的组织器官结构破坏和功能障碍。 创伤：机械性致伤因子所致的损伤。,4,1、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。 2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。 3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。 4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。,5,创 伤,6,烧 伤,7,咬 伤,8,创伤病人的护理,1、按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等
3、；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤。,9,2、按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤或黏膜保持完整性，多有钝性暴力引起。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。,10,开放性损伤,（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。 （2）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。 （3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。,11,（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重
4、，易合并感染。 （5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。 （6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。,12,火器伤,13,闭合性损伤,（1）挫伤 钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。（2）扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。,14,（3）挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位
5、组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。（4）爆震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。,15,创伤的修复,1.创伤的修复过程：充填期 增生期 塑型期（3-5d） （1-2w） (约1y）,16,创伤的修复过程,充填期：血凝块充填血浆纤维蛋白充填。 增生期：成纤维细胞和内皮细胞增生新生毛细血管和肉芽组织形成并充填组织裂隙成纤维细胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加新生上皮细胞覆盖创面，临床愈合（此期还包括软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生）。 塑型期：促进伤处
6、功能再建。,17,创伤的修复,伤口愈合的类型 一期愈合 二期愈合,18,一期愈合,组织修复以本来细胞为主，仅含少量纤维组织，创口对合良好，整齐、平滑、呈线状。 预后功能良好。,19,二期愈合,组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。 预后不良,20,3.影响修复的因素 局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。 全身因素：如年龄、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。,21,创伤的病理生理,创伤性局部炎症反应 创伤性全身反应 创伤的修复,22,创伤性局部炎症反应,创伤后的细胞受损,炎症介质和细胞因子释放,血管通透性,红肿热痛
7、症状,微血管扩张、收缩以至栓塞,组织器官灌注不足,组织肿胀,血浆成分外渗,23,全身反应： 1.体温改变 2.神经内分泌反应 3.代谢反应 4.免疫反应 并发症：感染、休克、挤压综合征、多系统器官功能衰竭,24,身体状况,1.局部症状 疼痛：2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。 肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。 功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,25,伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：1）清洁伤口2）污染伤口3）感染伤口,26,2.全身表现 发热：创伤出血或
8、组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。 全身炎症反应综合症：脉搏、血压、呼吸的改变 其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。3.辅助检查,27,处理原则,全身治疗积极抗休克、保护器官功能、加强营养支持。对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破伤风。,28,局部治疗 1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。 2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。,29,清创术,清洗去污过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。 清理
9、伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。,30,修复和引流修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤.清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时超过8-12h的伤口做二期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝合伤口放置引流物.,31,包扎清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污染，有助于止血和固定敷料.,32,护理诊断及目标 1、疼痛缓解或消失 2、组织完整性受损伤口妥善处理 3、体液不足补液，使代谢稳定 4、躯体移动障碍伤处制动 5、有感染的危险预防感染 6、体温过高恢复正常 7、组织灌注量改变组织器官功能趋于完善 8、营养失调维持适当
10、营养 9、焦虑情绪稳定,33,保存生命第一 恢复功能第二 顾全解剖完整性第三,护理措施,34,1.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。心肺复苏、接触窒息。 2.判断病情，及时止血紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。,35,3.包扎伤口颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎. 4.有效固定肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托固定。 5.防治休克：止痛、有效止血和扩容。,36,伤员转送,迅速：先联系好
11、医院或急救中心。 安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。 平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。,37,搬 运,38,软组织闭合性创伤的护理,观察病情 局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。 局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，24h后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。 促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。,39,软组织开放性创伤的护理,术前准备：配合医生行清创手术。 术后护理： 观察病情； 加强支持治疗； 预防感染； 心理护理； 功能锻炼。,40,纠正水电解质、酸碱失衡和代谢
12、紊乱 应用抗生素和感染的防治 对于伤口深、感染重、异物存留等，注射破伤风抗毒素 各器官功能的维护,41,思 考 题,1. 开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是（ ） A. 是锐性暴力还是钝性暴力所致 B. 皮肤或粘膜是否保持完整 C. 是否合并有内脏损伤 D. 是否引起局部感染 E. 是直接暴力还是间接暴力所致,B. 皮肤或粘膜是否保持完整,42,思 考 题,2. 创伤现场急救下列哪项错误（ ） A. 对窒息患者立即送医院抢救 B. 作简要的全身检查 C. 有活动出血者立即包扎止血 D. 严密观察生命体征 E. 可疑骨折就局部固定,A. 对窒息患者立即送医院抢救,创伤病人的护理,43,思 考 题
13、,3. 盲管伤是指（ ） A. 皮肤粘膜无破损的损伤 B. 皮肤粘膜有破损的损伤 C. 只有入口没有出口的损伤 D. 易引起急性肾衰竭的损伤 E. 关节过度屈伸或旋转的损伤,C. 只有入口没有出口的损伤,44,第二节 烧伤病人护理,45,患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。 【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。 【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律
14、齐；T36.3 ；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。,学习案例,46,病例导入,请回答：1、初步诊断。2、具体护理措施,47,烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等因素作用于人体所引起的一种损伤。狭义指单纯因热力因素如火焰、高温固体、高温液体、高温气体等所致的组织损伤。,48,烧伤的病理生理分期,急性体液渗出期（休克期）体液渗出，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。 由于组织间毛细血管通透性增加体液渗出 烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。,49,感染期从回吸收期开始持续到创面愈合。烧伤后3-5日是急性感染的高峰
15、。皮肤生理屏障功能破坏 创面坏死组织和蛋白质的渗出液良好培养基 全身免疫功能低下，抗感染能力下降烧伤创面脓毒症：创面表现污秽，出现褐色、绿色坏死斑片，覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤易被侵袭溶解。,50,修复期炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复， 烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形和功能障碍。,51,护理评估身体状况 1、烧伤面积的估算中国新九分法主要用于成人，将人体按体表面积分为11个9%另加1%进行计算。儿童由于头部较大而下肢较短，应结合年龄进行计算。,52,头颈面333（9%*1） 手臂肱567（9%*2） 躯干会阴27 （9%*3） 臀为5足为7 小腿大
16、腿13，21 （9%*5+1%）,53,手掌法：多用于估算小面积烧伤。,54,55,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,头、面、颈部：9+（12-2）=19 会阴：1 双下肢：46-（12-2）=36 合计：56%,56,2、深度估计（三度四分法） 浅度烧伤： I及浅烧伤深度烧伤： 深及烧伤,57,58,仅伤及表皮浅层，生发层健在 表面红斑状、干燥、烧灼感 3-7天脱屑痊愈 短期内有色素沉着,I烧伤,59,I烧伤,60,浅烧伤,伤及表皮的生发层、真皮的乳头层 局部红肿明显，有水泡形成 水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈 如无感染，1-2周内愈合 一般不留瘢痕，多数
17、有色素沉着,61,表皮游离 大水泡形成,基底红润 痛觉敏感,浅烧伤,62,63,64,深烧伤,伤及皮肤的真皮层 可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝 有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复 需时3-4周，且常有瘢痕增生,65,表皮松动，积液少 基底红白相间或略苍白 痛觉迟钝（深度）,基底苍白 痛觉迟钝 （度）,66,67,68,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳 创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞 痛觉消失 除小面积烧伤外，常需要植皮 瘢痕增生明显,烧伤,69,度烧伤 创面焦黄炭化 部分呈皮革样 痛觉消失或 非常迟钝,70,3、烧伤严重程度的分类,以上烧伤面积 轻度：9%以下 中度
18、：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤 特重度：总面积在50%以上或III度20%以上，或已有严重并发症,71,4、吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。,72,【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸入性损伤的诊断依据： 1、燃烧现场相对封闭； 2、呼吸道刺激症状，咳出碳末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音； 3、面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。,73,患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因
19、火灾烧伤，于2000年5月18日入院。 【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。 【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3 ；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有呼吸困难。,病例分析,74,【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。 诊断依据：患者面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。伴有呼吸困难。,烧伤严重程度的分类,以上烧伤面
20、积 中度：10-29%，或有III度烧伤但在10%以下 重度：30-49% 或III度10-19%或虽小于30% 但伴有其它较重伤,病例分析,75,病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后12d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后 出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情
21、绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。,病例分析,76,烧伤病人的现场急救,迅速脱离热源。 抢救生命。 保护创面和保温。 保持呼吸道通畅。 其它救治：复合伤的处理、纠正低血容量、镇静止痛等。 快速转送。,77,迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火 化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间 电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线 如有浓烟，
22、用湿布掩盖口鼻保护呼吸道 热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,78,2、烧伤处理,（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染 度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤 度以上烧伤创面：创面清创术剃除周围毛发、肥皂水擦洗健康皮肤、生理盐水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。 肢体创面包扎 特殊部位暴露或半暴露疗法,79,（2）防治低血容量性休克,液体疗法是防治烧伤休克的主要措施，越早越好。第1个24h补液量= 烧伤面积（%）体重（kg）1.5ml+2000ml 烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童60-90ml/kg，婴儿1
23、00ml/kg,80,晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）伤情严重者为1:1（特重度烧伤）第一个24小时： 伤后8小时：输液总量的1/2 第二个8小时：输液总量的1/4 第三个8小时：输液总量的1/4 第二个24小时： 第一天晶体液1/2+胶体液1/2+生理需要量,81,晶体液： 平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症 等渗盐水胶体液： 血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症 全血：用于深度烧伤伴有贫血时 右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,82,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁. 第一个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？,83,举例,烧伤面
24、积60、体重50kg、年龄30岁. 第二个24小时补液总量？应补胶体和电解质液？ 胶体电解质液水？总量？,84,（3）烧伤全身性感染的防治,及时积极地纠正休克。 正确地处理创面。 合理使用抗生素。 加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持（尽可能肠内营养）。,（4）促使创面愈合，降低致残率外涂药+手术（切痂、削痂、植皮）,85,86,87,88,89,90,护理诊断及目标,有窒息的危险呼吸正常，无呼吸困难、发绀 皮肤完整性受损创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合 体液不足维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复 有感染的危险创面妥善处理，感染有效控制 营养失调营养状况改善，体重保持相对稳定
25、躯体活动障碍恢复正常身体活动，减少关节挛缩 自我形象紊乱敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，配合治疗 恐惧消除或减轻,91,护理措施 （一）特殊部位烧伤的护理 1、吸入性烧伤 注意呼吸的变化 保持呼吸道通畅 给予吸氧，雾化吸入 监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度 严格执行呼吸道管理及无菌操作,92,2、头面颈部烧伤 半卧位 保持眼、耳、鼻清洁 防止角膜干燥而发生溃疡 保护耳廓，定时清洁口腔3、会阴部烧伤 暴露创面，保持局部干燥 保护创面，防止污染，定时换药,93,（二）休克期护理 1、严密观察病情 2、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢 液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定 尽量避免口服补
26、液（三）创面护理 1、包扎疗法护理 2、暴露疗法护理 3、半暴露创面护理,94,包扎疗法护理,【适应症】：四肢烧伤、气候寒冷而病房保温条件差和小面积烧伤的门诊病人。【方法】：先盖上一层油纱 厚敷料加压包扎,95,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况,96,【护理要点】注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料。观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动。,97,暴露疗法护理,【适应症】不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤， 大面积烧伤，污染重或感染创面。 【优点】使创面保持干燥便于观察，不易感染节省
27、敷料 创面可暴露于空气或施以药膏,98,学习内容,烧伤病人的护理,99,【缺点】护理工作繁重对环境条件要求高【护理要点】控制室温于2832，湿度50%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。,学习内容,烧伤病人的护理,100,（四）防治感染的护理（五）并发症的观察和护理 急性肾衰竭：控制补液量、纠正水、电解质和酸碱平衡失调等。 急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等 应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。,学习内容,烧伤病人的护理,101,（六）心理护理（七）疼痛护理 麻醉止痛剂对有
28、吸入性损伤和老年烧伤者应慎用（八）康复护理 对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,学习内容,烧伤病人的护理,102,患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年5月18日入院。 【病史】病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射TAT等初步治疗后立即转院进一步诊治。 【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约10%。P：98次/min，律齐；T36.3 ；BP：14.2/11.3KPa；R：32次/min，伴有
29、呼吸困难。 【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。,病例分析,烧伤病人的护理,103,病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后12d病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后 出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创
30、面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第7周出院。,病例分析,烧伤病人的护理,104,思 考 题,烧伤病人的护理,1. 控制烧伤感染的关键措施是（ ） A. 及时、足量、快速输液 B. 正确处理创面 C. 早期大剂量应用有效抗菌药物 D. 密切观察病情变化 E. 维持病室内适宜的温度和湿度,B. 正确处理创面,105,2. 大面积烧伤后24天出现高热应考虑为（ ） A. 合并感染 B. 败血症 C. 脓毒血症 D. 毒血症 E. 褥疮并感染,思 考 题,烧伤病人的护理,D. 毒
31、血症,106,第三节 咬伤病人护理,107,学习案例,病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当时给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并立即送来我院，给予收入院。入科时查体：T 37.3、P 90次/分、R 16次/分、BP 120/75 mmHg。神志清楚、表情痛苦、心、肺（-），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，局部肿胀明显。诊断为蛇咬伤。 思考：1说出病人的护理评估。2说出病人的处理原则及方法。,108,毒蛇咬伤 毒蛇分类,神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。 血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。 混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。,109,一、局部体
32、征,1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。 2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、起水疱，瘀斑、或出血不止，所属淋巴结红肿压痛，伤口常形成溃疡。,110,五步蛇咬伤局部肿胀，水泡，血泡,111,蝰蛇咬伤局部肢体瘀黑、肿胀,112,蝰蛇咬伤肢体瘀斑，全身DIC,113,3、混合毒蛇咬伤者，局部症状明显，咬伤后即感疼痛，逐渐加重，有麻木感，伤口周围皮肤迅速红肿。可扩展到整个肢体，常有水疱；严重者，伤口迅速变黑坏死，形成溃疡，所导向淋巴结肿大和触痛。,114,眼镜蛇咬
33、伤患处溃疡,115,二、全身症状,1、神经毒症状：一般咬后无明显不适，在14h后可出现全身中毒症状，开始有头晕，头重，眼花，四肢乏力，肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽痛、吞咽困难、流涎、舌僵难言、四肢瘫软，肌张力下降，反射减弱，胸闷、呼吸急促由快变慢浅。呼吸无力、呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难而出现全身缺氧，表现为紫绀，血压短暂升高，心跳加快，四肢变凉，自汗等。,116,因呼吸肌麻痹很快出现呼吸衰竭，继而呼吸停止。呼吸停止后，如能立即给予人工辅助呼吸时，病人神志可保持清醒，但全身瘫痪，各种反射消失，无肠鸣音。一般经人工维持呼吸314天可恢复自主呼吸和肌张力。,117,2、血循毒症状：
34、全身症状可在h出现。主要表现为血液系统受损害，有寒战发热、全身肌肉痠痛、呕吐，皮下或内脏出血（尿血、血红蛋白尿、便血、衄血和吐血），继而发生贫血、黄疸；严重者可出现休克、血小板严重下降或DIC、急性肾功能衰竭、心衰、心脏骤停等。,118,3、混合毒症状：全身症状主要表现为神经和血循环系统的损害，有头晕头痛、寒战发热、四肢无力、恶心呕吐、全身肌肉痠痛、肝大、黄疸、严重者可出现心功能衰竭、呼吸停止。,119,(一)阻止毒液吸收 被咬伤后，蛇毒在35分钟内就迅速进入体内，应尽早的采取有效措施，防止毒液的吸收。,1绑扎法：即在被毒蛇咬伤后，立即用布条类、手巾或绷带等物，在伤肢近侧510公分处或在伤指（
35、趾）根部予以绑扎，以减少静脉及淋巴液的回流，从而达到暂时阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中应每隔20分钟松绑一次，每次12分钟，以防止肢瘀血及组织坏死。待伤口得到彻底清创处理和服用蛇药片34小时后，才能解除绑带。,治疗原则,120,2冰敷法：有条件时，在绑扎的同时用冰块敷于伤肢，使血管及淋巴管收缩，减慢蛇毒的吸收。也可将伤肢或伤指浸入470C的冷水中，34小时后再改用冰袋冷敷，持续2436小时即可，但局部降温的同时要注意全身的保暖。 3伤肢制动：受伤后走动要缓慢，不能奔跑，以减少毒素的吸收，最好是将伤肢临时制动后放于低位，送往医疗站。必要时可给适量的镇静，使病人保持安静。,121,（二）促进蛇毒的
36、排出及破坏：,存留在伤口局部的蛇毒，应采取相应措施，促使其排出或破坏。最简单的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，当然吸吮者腔粘膜及唇部应溃破之处。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出伤口内之蛇毒，效果也较满意。,122,伤口较深并有污染者，应彻底清创。消毒后应以牙痕为中心，将伤口作“”或“”形切开，使残存的蛇毒便于流出，但切口不宜过深，以免伤及血管。伤口扩大后，还可用各种药物作局部的湿敷或冲洗，以达到破坏或中和蛇毒的目的。常用的外敷药有高渗盐水，用于伤口冲洗的外用药有1：5000的高锰酸钾溶液及3的过氧化氢溶液。,123,（四）全身支持疗法 （五）预防感染和其他并发症,124,护理诊断及目的
37、 1、焦虑、恐惧程度减轻 2、疼痛逐渐缓解 3、知识缺乏了解知识 4、潜在并发症预防或得到及时处理,125,护理措施 1、心理护理 2、伤口护理：卧床休息、伤肢下垂、引流毒液 3、遵医嘱给药：蛇伤药、抗蛇毒血清、破伤风抗毒素 4、营养支持 5、并发症的观察和护理,126,案例解析,病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当时给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并立即送来我院，给予收入院。入科时查体：T 37.3、P 90次/分、R 16次/分、BP 120/75 mmHg。神志清楚、表情痛苦、心、肺（-），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，
38、局部肿胀明显。诊断为蛇咬伤。 思考：1说出病人的护理评估。2说出病人的处理原则及方法。,127,案例解析,1说出病人的护理评估。1受伤史 2身体状况 3辅助检查 了解尿液、肝功能和凝血功能检查等有无异常结果。 4心理及社会状况 2说出病人的处理原则及方法。 （1）阻止蛇毒吸收 （2）促进蛇毒的排出 （3）抑制和破坏蛇毒 （4）全身支持疗法 （5）预防感染和其他并发症,128,犬咬伤及狂犬病,狂犬病（又称恐水症）是由狂犬病毒引起的，以侵犯神经系统为主、以恐水为临床特征的急性传染性疾病。是人畜共患急性传染病 病原体是狂犬病毒 无有效治疗方法，病死率几乎100%,129,预习案例,病人，女性，14岁
39、，学生。家长代述：被狗咬伤1月，怕声、怕水1天。患者于1个月前被流浪狗咬伤左手，共伤3处，每处约.cm.cm，未作特殊处理，伤口在2周后愈合。1天前开始出现烦躁不安、两耳刺痛、怕风、怕声、怕水等症状，偶尔乱抓乱叫，家人急送于我院，给予收入院。入科时查体：T 39.3、P 110次/分、R 21次/分、BP 150/105 mmHg。神志淡漠、烦躁不安、查体不配合，心、肺（-），下颌下垂，口角分泌物明显增多。诊断为狂犬病。 思考：说出该疾病的治疗原则。,130,临床表现与诊断依据初期：对声、光、风等刺激有喉头紧缩感。 兴奋期：极度恐怖、发作性咽肌痉挛、恐水、怕风、怕光、怕声、呼吸困难等。 麻痹期：肌肉痉挛停止，全身进行性瘫痪，逐渐进入昏迷状态，最后因呼吸、循环衰竭而死亡。,131,治疗原则正确处理伤口：清创术，伤口不予缝合 注射狂犬病疫苗 对症治疗,132,思 考 题,1. 毒蛇咬伤的护理中，下列哪项是错误的（ ） A. 抬高肢体 B. 严密观察病情变化 C. 卧床休息 D. 创口持续湿敷 E. 中草药内服,A. 抬高肢体,133,2. 毒蛇咬伤现场急救首先应（ ） A. 过氧化氢溶液冲洗伤口 B. 普鲁卡因局部封闭 C. 伤口上方绑扎 D. 服用蛇药 E. 刀尖挑开牙痕排毒,C. 伤口上方绑扎,思 考 题,134,谢谢观赏！,135,
