1、高血压患者健康管理服务,陵阳卫生院慢病科 2015年9月,一、目前我市高血压管理工作开展情况 二、概述 三、服务对象 四、服务流程及内容 五、服务要求 六、考核指标 七、高血压管理表格的填写 八、今后工作建议,一、目前我市高血压管理工作开展情况,2010年以来，在市卫生局的高度重视和正确领导下，通过全市公共卫生工作人员的共同努力，我市高血压随访管理工作逐步步入了良性发展轨道，管理人群不断增加，随访工作日趋扎实，表格和记录填写进一步规范，目标人群生活方式进一步转变，健康水平达到很大程度提高。 工作上存在需要进一步改进、规范的问题。 1、由于项目开始进度快，系统中管理的高血压患者水分较大，村级专职
2、人员需要进一步核实、剔除、补充高血压患者，规范开展随访管理。 2、由于具体工作人员责任心不强，随访记录表格中填写缺项、漏项较多，记录书写潦草。乡卫生院、服务中心要加大督导、指导力度。,3、由于基层工作人员相关基础知识和具体标准理解掌握不透，在随访记录上存在常识性和逻辑性错误。 如表格上要求初次测量填写左右臂血压，有的只测量填写右侧，有的只测量填写左侧，而不知道，在初次测量时，两臂血压必须测量，必须记录，并以两臂测量高的一侧判定记录是否高血压等； 有的首尾不对应，如有的记录血压较高，而在症状一栏选择无症状等； 3、由于具体工作人员作风不扎实，随访工作存在不同程度虚假行为，形式化管理等。 4、村级
3、高血压患者登记册不统一、不规范，存在项目不全，实用性不强。 要确定随访管理的高血压患者名单，实行动态管理，死亡后纳入死亡管理、新发现的要及时登记入册，做到与微机录入相符。,二、高血压的概述,概 述高血压是最常见的心脑血管病，2002年我国成人高血压患病率为18.8%，全国居民现患高血压2亿人，每十个成人中有2个人是高血压，北方局部地区人群高血压患病率高达30%。 35岁以上居民的高血压患病率为31.2%，但人群高血压的知晓率、治疗率和控制率仍较低，2002年调查以上三率水平分别为30%、25%和6%。 由于高血压等危险因素控制不佳，心脑血管病发生和死亡率居高不下，心脑血管疾病死亡占居民全部死亡
4、原因的40%左右，是居民死亡的头号杀手，已成为我国重要的公共卫生问题。,根据基层卫生服务机构的特点制定了基层医生在对居民进行高血压筛查和高血压患者管理时的工作流程，并将此过程分为评估、分类和处理三个步骤。 评估是判断患者疾病危险程度、询问病史和一般体格检查的过程； 分类是根据评估结果确定患者的病情控制程度以便给予不同的处理； 处理即对患者进行治疗，包括开出处方、根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育与健康指导、告诉患者下一次来诊的时间等内容。,三、服务对象,1、筛查对象：辖区内35岁以上常住居民，第一次前来基层卫生服务机构接受服务的居民。 2、随访管理对象：已接受健康管理的原发性高血压患者。
5、,四、服务流程及内容,（一）高血压筛查流程图,（二）高血压患者随访流程图,服务内容,（一）、高血压的筛查评估、分类、处理 （二）、高血压病人的随访管理 （三）、高血压病人体检 （四）、高血压的适宜治疗 （五）、双向转诊,（一）高血压患者筛查评估、分类、处理,筛查评估,评估步骤包括测量血压，是否存在转诊的危急症， 如不需要转诊，则对居民进行分类。1、测量血压：35岁以上首诊患者都要测量双臂血压并在门诊日志上进行记录（血压正常记录右臂，高于正常的记录高的一侧）2、筛查需要转诊的危险情况：（1）意识的改变，当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等危急情况时。,（2）当时是否有如下危险的症状：剧烈头痛或头晕
6、怀疑出现脑血管意外恶心呕吐 怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛 怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷 怀疑出现心脑血管意外喘憋不能平卧 怀疑出现心功能不全心前区疼痛 怀疑出现心功能不全患者是否处于妊娠期或哺乳期出现上述情况之一或不能处理的疾病应紧急处理后立即转诊。对紧急转诊患者，应在2周内与患者或其家属联系，了解转诊过程。若不需要转诊，继续如下步骤：,3：无危及生命情况（无需转诊） 询问是否曾在其他医院确诊过原发性高血压。 （1）对既往无高血压病史的患者：血压值高于正常值的居民，嘱咐患者非同日3次测量血压，确诊为原发性高血压后，根据血压值对居民按照轻、中、重和单纯收缩或舒张压增高分类管理。 （
7、2）对既往确诊原发性高血压病史：纳入管理并进行如下六项基本信息采集：,A、询问居民基本信息：健康档案编号、姓名、就诊日期等B、询问居民近期症状和体征。头痛头晕、恶心、眼花、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血 、四肢发麻、下肢水肿。C、询问和判断患者是否合并下列临床症况。（脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病等）D、了解居民生活方式。（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态）E、进行一般体格检查：身高、体重、心率、脉搏、腰围、体重指数BMI（BMI=体重（kg）身高2（m），正常体重指数：18.5BMI23.9，肥胖：BMI24）腰围：男性90cm,女性85cmf进行如下辅助检查或记录最近一
8、次（3个月之内）在其他医院的检查结果（视力、眼底、血尿常规、尿蛋白定量、血糖、总胆固醇、高低密度脂蛋白、心电图等检测值),筛查分类,按照既往患病情况，将患者分为既往无高血压和既往确诊高血压，再根据患者目前情况进行分类: 1、既往无高血压 此次血压正常：收缩压140mmHg且舒张压90mmHg。 此次血压值高于正常： 180mmHg收缩压 140mmHg和（或） 110mmHg舒张压90mmHg,2、既往确诊原发性高血压分为四个类别：a、此次血压控制满意（收缩压140mmHg且舒张压90mmHg），无其他异常b、 血压控制不满意（180mmHg收缩压 140mmHg和（或） 110mmHg舒张压
9、90mmHg ），无其他异常 、有较严重难以耐受的药物不良反应 、症状加重或出现新的并发症,（一）根据分类结果进行不同的处理： 1、既往无高血压(3种情况) 1）此次血压值正常，告诉居民要保证每年至少测量一次血压 2）此次血压值正常，但有如下六项指标中的任一项高危因素，则告诉居民存在高血压易患因素，嘱咐其每半年至少要监测一年 年龄55岁 血压高值（收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg） 超重（BMI24-27.9）或肥胖（BMI28），和（或）腹型肥胖：腰围男90cm，女85cm。 高血压家族史（一、二级亲属） 长期过量饮酒：每日白酒100ml 长期膳食高盐,筛查的处理,
10、3） 此次血压值高于正常 告诉患者此次血压高于正常，但一次测量出的血压升高，不能确诊为高血压，去除引起血压升高的的因素如失眠、劳累、急性疾病、焦虑等原因，应不同日3次到基层卫生服务机构检查。若血压仍高于正常，确诊为高血压纳入管理。若病情加重，建议转诊。两周内与家属联系，了解患者病情，纳入管理 患者为被确诊为高血压，告诉患者每三个月至少监测一次，进行针对性生活方式指导 针对就诊发现，如存在符合其他疾病管理规范，纳入相应专项管理,2、既往确诊的原发性高血压：根据检查评估结果，纳入管理、向上级转诊。 （二）对所有筛查者的处理 （1）若同时患有其他疾病，要根据其他疾病诊疗规范进行管理 （2） 对于65
11、岁以上患者，建议其加入社区老年健康管理,（3）根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出整改意见，并与患者共同制定生活方式改善目标，在一年后进行年检时评估进展 （） 告诉确诊患者 参加患者健康管理，花费少且危险性小 生活方式的改善可有效降低血压并降低心血管综合风险。即使单独通过生活方式的调整不足以控制血压，也能够减少减压药物的数量和剂量（5）、下次随访的时间,（6）、告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛、恶心呕吐、心悸胸闷、夜间憋醒、心前区疼痛 视物模糊、眼痛、四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛 （7）、建立健康档案，填写记录表 若患者尚未建立居民个人健康档案，告诉居民建立个
12、人档案的意义 。填写基本信息 对已建立居民个人健康档案患者进行一次全面体检和评估，填写体检表 高血压患者填写患者随访服务记录。每次随访时填写，初诊时也要填写随访表。,（二）、高血压患者的随访管理,随访管理内容： 症状（上次随访至此次） 体征 生活方式指导 辅助检查*,服药依从性（规律、间断、不服药） 药物不良反应 此次随访分类（控制满意、控制不满意、不良反应、并发症） 用药情况 转诊情况 下次随访日期,高血压患者随访 评估,基层医生应主动对患者进行随访，提醒患者遵从医嘱，发现危急体征应迅速转诊 分以下三个步骤 测量血压（控制是否满意） 检查居民是否存在危险情况(是否要转诊) 对居民进行评估(填
13、写随访表),为患者测量血压。随访过程中，如果没有危急体征，可只测量上臂血压， 血压水平分级 正常血压（收缩压120和舒张压 80） 正常高值（收缩压120-139和舒张压 80-89） 高血压（收缩压140和/或舒张压90） 1级高血压（轻度）（收缩压140-159和/或舒张压90-99） 2级高血压（中度）（收缩压160-179和/或舒张压100-109） 3级高血压（重度）（收缩压180和/或舒张压110） 单纯收缩性高血压（收缩压140和舒张压90） 单纯舒张期高血压（收缩压140和舒张压90）,高血压患者随访评估1测量血压,高血压的类型 1、收缩压和舒张压均升高：收缩压140和/或舒张
14、压90 2、单纯收缩期高血压：收缩压140，舒张压90 3、单纯舒张期高血压：收缩压140，舒张压90,根据血压值判断：,a若收缩压200和（或）舒张压120，根据高血压紧急情况处理原则后，在安全条件下，立即转诊至有急诊条件的医院b 若收缩压180和（或）舒张压110，同时监测其它重要生命体征（脉搏、心率等），根据高血压紧急情况处理原则，观察2个小时，若病情不能得到控制，随时转诊至有专科条件的医院c收缩压180并且舒张压110，继续以下步骤,高血压患者随访评估2 检查居民是否存在危险情况,1、患者有意识改变吗 当患者出现意识模糊、谵妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊 2、当时是否有如下危
15、险情况：剧烈头痛或头晕 怀疑出现脑血管意外恶心呕吐 怀疑出现脑血管意外视力模糊、眼痛 怀疑出现视网膜病变或脑血管意外心悸胸闷 怀疑出现心脑血管意外喘憋不能平卧 怀疑出现心功能不全心前区疼痛 怀疑出现心肌缺血或心肌梗死患者是否处于妊娠期或哺乳期出现上述情况或不能处理疾病应紧急处理后立即转诊。对紧急转诊患者，应在2周内与患者或其家属联系，了解转诊过程。若不需要转诊，继续如下步骤：,高血压患者随访评估3 对居民进行评估(填写随访表),1、如果使用了一张新的随访表，记录患者基本信息：健康档案编号、姓名、就诊日期等。 2、询问近期是否有如下症状和体征。头痛头晕、恶心、眼花、呼吸困难、心悸胸闷、鼻出血、四
16、肢发麻、下肢水肿。 3、询问是否有新出现的临床状况以及原有的并发症是否加重（脑血管疾病、心脏疾病、肾脏疾病、血管疾病、眼部疾病等） 4、生活方式。（吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、心理状态） 5、在随访满1年时进行一次全面体格检查：体重、腰围、视力、眼底、血尿常规、血糖、血脂、心电图等 6、如果患者在上次随访到目前期间进行了其他实验室检查，将结果记录在随访表上。并注明检查日期。如果填写不下，可另附纸填写 7、进行一次体格检查。测量患者体重、心率。超重、肥胖居民计算体质指数（BMI）,高血压患者随访 分类,依据血压和药物不良反应及并发症等情况将患者分为如下类别： 1、此次血压控制满意（收缩压140m
17、mHg且舒张压90mmHg），无其他异常。患者病情平稳，血压控制满意，没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现 2、血压控制不满意（180mmHg收缩压140mmHg和（或） 110mmHg收缩压90mmHg ），无其他异常。血压控制不满意。但患者没有出现药物不良反应，原有并发症控制平稳，没有新的并发症出现 3、有较严重难以耐受的药物不良反应。无论患者血压控制情况如何，根据患者用药情况，出现与目前所用降压药物有关的副作用 4、症状加重或出现新的并发症。无论患者血压控制情况如何，患者原有并发症加重或出现新的并发症。,高血压患者随访 处理,对于不同的就诊者，我们根据分类结果给予
18、不同的结果。同时针对每位就诊者的具体情况进行生活方式指导，分三种情况，具体如下。 1、根据分类结果进行不同处理（控制满意不满意） 2、对所有的就诊者处理 3、对治疗技术依从性差或长期血压不达标患者的管理,高血压患者随访处理1 根据分类结果进行处理,1、此次血压控制满意，无其他异常，继续原方案治疗，要规律吃药，注意监测血压，3个月随访一次 2、此次血压控制不满意，无其他异常，询问是否按照医生要求规律服药,是否存在药物不良反应和出现新的并发症或原有并发症出现异常 3、出现难以耐受的药物不良反应 换不同类的另一种药， 2周随访 4、出现新的并发症或原有并发症出现异常转诊，2周随访,询问患者是否按医生
19、要求规律吃药,患者是规律服药若血压异常为先用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访患者未规律服药若未规律服药的原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访若未规律服药的原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者规律吃药；2周内随访,出现难以耐受的药物不良反应 1、患者在治疗过程中出现难以忍受的药物不良反应，换用不同
20、类的另一种药物；2周内随访 2、若患者上次就诊时已调整过用药，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访 出现新的并发症或原有并发症出现异常： 患者出现新的与高血压相关的并发症或原有的并发症加重，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。,高血压患者随访处理 对所有的就诊者,1 若同时患有其他疾病，应同时根据其他疾病诊疗规范进行管理 2根据患者的生活方式进行有针对性的健康教育，提出改善意见，参照年度意见，参照年度目标，在每次随访时评估进展 3告诉患者如有下列异常须立即复诊 头晕头痛 恶心呕吐 心悸胸闷 夜间憋
21、醒 心前区疼痛 视物模糊、眼痛 四肢麻木、无力，下肢水肿、行走时出现下肢疼痛,4、填写随访记录表 对已确定高血压患者，每年进行一次全面体检和评估，将评估内容记录在健康体检表上 高血压患者每次管理过程中，基层医生要填写患者随访服务记录。每次随访时填写。 5、告诉患者下次随访时间，提醒患者按时接受随访,国内的横断面调查显示，接受降压药物治疗的高血压患者血压的控制率仅30%。因此，从社区层面加强对高血压患者的管理是提高治疗控制率的最重要环节。 1、对治疗依从性差患者的识别与管理 2、对长期血压不达标患者的管理,高血压患者随访处理 依从性差或长期血压不达标患者的管理,对治疗依从性差患者的识别与管理 1
22、、通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性 2、对评估结果显示治疗依从性差的患者建立特殊档案，由专人管理 3、加强管理和照顾 4、对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度 对长期血压不达标患者的管理 1、对患者建立特殊档案，有专人管理 2、加强对患者的随访和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性地处理影响患者血压达标的因素等 3、定期评估治疗依从性 4、对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度,（三）健康检查：高血压患者每年至少应进行1次较全面的健康检查；具体 内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表
23、,(四) 高血压防治适宜技术,根据基层卫生服务机构实际情况和询证医学证据，我们从高血压的非药物治疗、药物治疗、紧急转诊等多个方面提供如下建议，供基层医生参考,高血压的非药物治疗,对所有的高血压患者，首先要提供非药物治疗建议和指导，我们从高血压的非药物治疗、药物治疗、紧急转诊等多个方面提供如下建议 1、膳食 2、进行有规律的体育锻炼 3、体重 4、戒烟,高血压的非药物治疗1膳食,膳食（强调减少钠盐摄入和控制饮酒） 详细询问居民的饮食习惯，对其膳食情况进行评估，要告诉居民，膳食是否合理；总热量是否合适；营养素摄入是否合适；盐摄入是否合适等。进而提出改进意见,我国居民钠盐摄入均多，减少以食盐为主的高
24、钠食物用量是预防和治疗高血压的重要措施之一。WHO建议食盐摄入量的标准为每天不超过5g。食盐的用量包括烹调中的盐及其他食物中所含钠折合成食盐的总量 应让每位居民知道吃盐过多的危害，减少食盐至每日6g以下不会有不良反应，对预防和控制血压有益。帮助居民计算家庭中的合理用盐量，如有条件，发给并指导使用定量盐勺。,高血压的非药物治疗膳食1、减少食（钠）盐的摄入,减盐的具体措施： 1、减少烹调用盐：烹调用盐定量，使用限盐勺，改变烹调方法，炒菜后放盐，减少其他高盐调味品使用，不喝菜汤，少食咸菜等 2、限制酱油的使用：每10g酱油约含1.5g，控制酱油量。 3、使用代用盐：食用低钠高钾盐 4、增加副食品种类
25、：蔬菜、水果、鱼、瘦肉等，少吃腌肉等,高血压的非药物治疗膳食 2、控制总热量的摄入，保持健康体重,具体措施：少食富含脂肪的食物；多运动 1、超重或肥胖的高血压患者，应根据原来的饮食情况，减少含脂肪较多的高热量食品（食用油、肥肉、油炸食品） 2、减少主食量（100克约350kcal） 3、对于BMI大于24的患者，做到热量负平衡，即实际热量摄入为理论要求的80%左右为佳。 轻体力2400kcal，重体力3200kcal，老年人1800kcal,高血压的非药物治疗膳食 3、控制脂肪摄入量,每日摄入脂肪的产热量小于总热量的30%，其中饱和脂肪的产热量小于7%。增加新鲜蔬菜的摄入，每日300-500g
26、，水果200-400g，肉类50g-75g，鱼虾类50-100g，蛋类每周3-4个，奶类每日约300g，食用油每日少于25g，少吃糖和甜食。 具体措施：减少做菜用油；少食或不食肥肉；超重及肥胖者建议比使用肉皮，改食低脂和脱脂牛奶 BMI在24以上，高血脂者以及膳食调查结果显示脂肪摄入量高者，应特别关照给予生活方式指导,原则： 1.食物种类，谷类为主，粗细搭配，2.错吃蔬菜、水果、薯类，3.每天吃奶类、大豆或其制品，4.常吃适量鱼、禽肉等，5.减少油使用，6.天天运动，7.三餐合理，8.足量饮水，9限量饮酒，10新鲜卫生食物,高血压的非药物治疗膳食 4、膳食合理搭配,膳食合理搭配,1、谷类为主
27、食用量250-400g/d，注意粗细搭配 2、多吃新鲜蔬菜、水果 食用蔬菜300-500g/d，水果200-400g/d，增肌薯类食物，每周5次左右，每次50-100g 3、豆类及豆制品 提供优质蛋白质，并可补钙。每天30-50g 4、奶类 每天饮用300g 5、肉、禽类 每天50-75g，少吃或不吃动物内脏 6、蛋类 每天吃25-50g，即半个至1个鸡蛋 7、鱼类 每天出鱼虾50-100g 8、食用油 每天不超过25g或30g 9、糖果和糕点 不宜多吃，避免使用过多的糖和脂肪 10合理分配三餐 早、中、晚能量占总能量25%-30%、 30%-40%、 30%-40% 注意事项：应结合患者膳食
28、习惯存在的问题进行指导鼓励患者逐步改善，不要急于求成,高血压的非药物治疗膳食 5 、增加钙的摄入量,膳食钙与血压负相关，增加钙摄入可降低高盐对血压的影响食物奶制品、豆类和豆制品等 高血压的非药物治疗膳食 6 、限制饮酒 高血压患者最好禁酒，特别超重的高血压患者更应禁酒。,有规律的体育锻炼可降低血压，也可控制体重 锻炼原则 1、患者可根据年龄、身体、爱好等来决定适宜的运动项目，如快步行走、慢跑、健身操、太极拳等 2、适当的体力活动（1、3、5、7方案），即每天至少活动1次，每次活动30分钟，每周至少活动5天，活动后心率不超过170-年龄（岁） 3、锻炼强度因人而异，以运动后不出现疲劳或明显不适为
29、度。,高血压的非药物治疗2进行有规律的体育锻炼,高血压的非药物治疗2 进行有规律的体育锻炼,注意事项 1、循序渐进：即从小的运动量开始，逐渐增加，使运动量在自己的承受能力之内 2、量力而行：年龄较大者，中、重度高血压患者，或有其他严重合并症者，应减少运动强度，避免运动中发生意外 3、持之以恒：制定适合自己的计划，要能长期坚持下去 4、严重心脑血管疾病患者，暂时不应进行体育锻炼,减重目标：保持体重指数(BMI)24（kg/m） 腰围：男性90cm（相当于2.7尺），女性85cm（相当于2.6尺 1、措施 控制膳食脂肪和热量的摄入 增加体力活动。 必要时在专科医生指导下进行药物减肥治疗,高血压的非
30、药物治疗3 体重,2、注意事项 BMI介于24-27.9者要以控制饮食和增加体力活动等措施为主；BMI28者如果非药物治疗效果不好，可在医生指导下使用减肥药 减重速度因人而异，以每周0.5-1kg为宜 初步减重不要超过原体重的15% 不要采取用极度饥饿的方法达到快速减重的目的 减重对健康利益巨大，如普通人平均下降5g，高血压患者体重减少10%，则能使糖尿病、高血压、高脂肪和左心室肥厚改善。减重的方法一方面减少能量摄入，减少脂肪和碳水化合物的摄入，另一方面需要增加体育锻炼。减重不能急于求成，首次最好达到减重5kg,根据自觉症状和有关指标再制定减重的速度和目标,高血压的非药物治疗3 体重,高血压的
31、非药物治疗4 戒烟,高血压的药物治疗,应向患者解释服用药物控制血压的重要性，打消患者对长期服药的顾虑，提高药物的依从性。如患者在上级医院就诊转回基层时，基层卫生服务机构医生应首先遵从上级医院的嘱咐。 调整用药，要根据患者及本社区实际情况，并遵从用药原则进行选择，如基层医生调整一次用药后患者血压仍未得到控制或仍难以忍受药物的不良反应，要建议并协助患者转诊到上级机构。 需注意，药物可以是用药剂量的增减，也可以是药物种类的改变。药物相关的药理作用，具体使用方法等详细资料查阅相关专业书籍和药品说明书。,同时告诉患者注意以下事项 1.引发高血压的危险因素 2自身病变的程度及个体化治疗的意义 3.生活方式
32、改变对治疗的意义 4.所用降压药物的名称、用法、作用和不良反应 5.坚持服药的意义,高血压的药物治疗1 药物治疗原则,1、采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药，争取3个月内平稳降压达标 2、为有效防止靶器官损害，要求全天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药一次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天需用药2-3次 3、为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压，长需降压药联合治疗 4、个体化治疗，根据患者情况选用适合降压药,常用降压药物包括5
33、类 1、钙拮抗剂、 2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、 3、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、 4、利尿剂和受体阻滞剂 由上述药物组成的固定配比复方制剂 。 -受体阻滞剂或其他种类降压药有时亦可应用于某些高血压人群。,高血压的药物治2 常用降压药物的种类,高血压的药物治疗4 单纯收缩期高血压的处理原则,1 、多见老年高血压，无临床心血管疾病和（或）合并症可首选利尿剂或钙拮据或钙拮抗剂治疗。疗效不佳时，常用联合方案利尿剂/钙拮抗剂+血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB），也可将利尿剂与钙拮抗剂联合。如氢氯噻嗪6.25mg-25mg/次，1-2次/天，监测血钾水平，酌
34、情补钾；或尼群地平10mg/次，2-3天/次，硝苯地平缓释片10-20mg/次，1-2天/次。如血压未能达标则可用固定复方制剂如复方依那普利（依那普利5mg/氢氯噻嗪12.5mg），1片/次，1次/天；或硝苯地平缓释片10-20 mg/次，2次/天与依那普利10mg，2次/天联合治疗 2、 对舒张压60而收缩压150，治疗应立足于生活方式的改善（限盐、控制体重、限酒、调节情绪、戒烟等），也可小剂量服用降压药,3、 对舒张压60而收缩压150-179，在强调改善生活方式的同时，服用小剂量的利尿剂或钙拮抗剂治疗 4 、对舒张压60 而收缩压180，应采用小剂量联合降压（利尿剂+ACEI/ARB、或
35、利尿剂+钙拮抗剂），尽可能先将收缩压降低至180以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150一下 5 、对合并冠心病的高血压患者，原则上舒张压最好不低于60.,特殊人群高血压的处理原则,高血压是社区常见疾病，患者往往合并各种疾病，基层医生在处理过程中要对这些患者给予特别的注意。我们建议基层医生遵照上衣医院的医嘱对患者进行管理。,老年高血压,1、目标：对65岁以上老年高血压患者，降压治疗目标150/90以下，对耐受良好的患者可将血压将之140/90以下；单纯性收缩期高血压患者，收缩压目标150即可视为达标，以免舒张压过度降低，老年人常伴动脉硬化，舒张压不宜低于60 常用药物：利尿剂和钙拮抗剂是老
36、年高血压初始治疗的常用药物，但用疗效不佳时常合并使用，也可利尿剂与ACEI/ARB合用。大多数患者需要联合用药，应注意从小剂量开始，根据血压逐渐增加药量，药物调整期间应注意观察电解质、肾功能、有无体位性低血压等,对舒张压偏低、收缩压150-179的患者， 在强调限盐、体重、戒烟时，给予小剂量利尿剂或钙拮抗剂治疗；对舒张压偏低、收缩压180的患者，应采用小剂量联合降压（如利尿剂 ACEI/ARB或利尿剂、钙拮抗剂 ACEI/ARB或利尿剂钙拮抗剂），尽可能将收缩压降低至180以下，再视患者具体情况将血压逐渐控制到150以下 2、老年人群降压治疗特别强调平缓降压，提倡使用长效制剂,糖尿病高血压,1
37、、血压目标：合并糖尿病的患者血压控制要比单纯高血压患者严格，一般收缩压控制在130，舒张压控制爱80以下 2 、当血压在正常高限（130-139/85-89），即应在非药物治疗时开始药物治疗 3 、进行非药物治疗将体重降至理想范围对降压和控制血糖至关重要 4 、药物治疗 ACEI、ARB和钙拮抗剂对糖脂代谢无不良影响，更适合糖尿病高血压患者 ACEI和ARB对防止糖尿病肾损害有益,高血压合并冠心病,高血压合并冠心病的患者发生心肌梗死或猝死的机会要高于不合并高血压冠心病患者。两者均与高血压有直接关系。因此合并冠心病高血压患者更应积极进行降压治疗 药物治疗原则 1） 稳定性心绞痛是首选受体阻滞剂或
38、长效钙拮抗剂 2） 急性冠状动脉综合征（ACS）患者要及时转诊，降压药物可首选受体住址及和ACEI或ARB 3 ）心肌梗死后患者使用ACEI或ARB、受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,高血压合并心力衰竭,病人有心脏病史，出现心悸、气短，不能平卧时应当考虑存在心力衰竭 药物治疗原则 1 ）症状轻者使用ACEI、利尿剂和受体阻滞剂 2 ）症状多的可将ACEI、受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用,脑血管病,对于病情稳定的非急性期脑血管疾病患者，降压治疗有长期益处。但血压水平不应不应控制过低，免引起脑灌注不足。特别是对于缺血性卒中发作后1-3个月内的患者或双侧颈动脉狭窄的患者，收缩压的控制标准可适
39、当高于140，舒张压不要低于70，基层医生根据专科医生的建议和治疗方案对患者进行管理,肾脏损害,无论何种原因所致的肾脏损害，控制血压对于防治肾脏病变的持续进展都起到十分关键的作用 药物治疗原则 1 ）肾性高血压较难控制，常需联合用药 2 ）ACEI、ARB有利于防治肾病进展。当血肌酐高于正常值但265umol/L(3mg/dl),首选ACEI或ARB，因其对减少蛋白尿及延缓肾脏冰冰的进展有利，从小剂量用起，同时应密切监测肾功能、血钾水平；血肌酐 265umol/L(3mg/dl)，应停用ACEI或ARB，可选择钙拮抗剂、受体阻滞剂，受体阻滞剂,3 ）伴有肾脏损害或有微量蛋白尿、蛋白尿的患者（2
40、4小时蛋白尿1g），控制血压宜更严格。建议血压应控制在130/80，但应避免使血压过快下降，同时注意观察在血压下降时肾功能的变化 4 ）重度患者需合用袢利尿剂,妊娠高血压,妇女在妊娠患有高血压可能会危及母子的生命，因此这里仅给出治疗原则，供基层医生了解。这类疾病患者应转诊到专科医院,（五）、双向转诊,基层卫生服务机构应积极主动地与所在区域的上级医院建立安全、畅通的双向转诊渠道和机制，以使有需要的患者及时得到应有的专科医疗服务，避免延误病情； 上级医院经治疗好转的患者能够顺利转回社区医院，从而减轻综合医院的压力和患者的就医负担,双向转诊1 转诊原则,确保患者的安全和有效机制 尽量减轻患者的经济负
41、担 最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势和协同作用,双向转诊2 转出（基层卫生服务机构转向上级医院）,社区高血压患者的转诊分为两种 一种为患者就诊时病情较重，需立即转到上级医院进行急诊处理； 另一种为限于基层卫生服务机构的技术能力，要按照手册规定转诊到上级医院进行诊疗。基层医生要根据患者病情需要确定转诊医院和专科，并协助患者就诊。无论哪种情况，基层医生都要在规定时间内对患者进行随访，询问其在上级医院的就诊情况，应将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压患者健康管理,转出1 收缩压200和（或）舒张压120转诊处理,有明确的高血压脑病、急性左心衰竭 1）镇静、吸氧，测量双侧上臂血压 2）立即
42、使用静脉降压药物硝普钠0.25-10ug(kgmin)静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量） 3）评价是否存在靶器官受累或潜在危机生命的情况 4）有无胸部 剧烈撕裂疼痛，如有，立即处理并转诊 5）查看病人意识是否清楚、肢体活动是否良好 6）检查心脏体征，有无奔马音，双肺有无湿性啰音 7）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死可能性 8) 有合并症的患者 9)在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至上级医院急诊科,硝酸甘油以5-100ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量） 硝普钠0.25-1
43、0 ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量） 有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入 可疑ACS的予以阿司匹林300mg嚼服,有合并症1 急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭病人,应当将血压控制在收缩压不低于160水平，如考虑有脑出血则应尽量降低血压 昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸平常 观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注以降低颅内压,有合并症2有脑血管意外（脑梗死）可能的病人,止痛镇静（哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射） 控制血压：使用静脉药物控制血压，硝普钠0.25-10ug(kgmin)
44、静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120. 禁忌抗凝治疗,有合并症3可疑动脉夹层的患者：,转出2 收缩压180和（或）舒张压110,（1）保持病人所处环境安静，并给病人吸氧 （2）有无胸部剧烈撕裂有无胸部剧烈撕裂疼痛，如有，立即处理并转诊 （3）查看病人意识是否清楚、肢体活动是否良好 （4）检查心脏体征，有无奔马音，双肺有无湿性啰音 （5）进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死可能性 （6）如果不考虑患者有心脑血管意外的发生，可选择 立即舌下含服卡托普利12.5mg或硝苯地平10mg 三种降压药物联合使用，其中必须含有利尿药物,（7）如果上述处理病人无缓解，或有心脑血管
45、意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压 （8）有合并症的患者 （9）若存在任何一项合并症，在吸氧、监护的情况下以急救车立即转至上级医院急诊科 （10）若无合并症，在基层卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，若情况得不到控制随时转诊到上级医院专科门诊或是急诊室。若得到控制，可继续观察治疗,1、 硝酸甘油以5-100ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量） 2、硝普钠0.25-10 ug/min静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟10滴，避光输入，根据血压调整用量） 3、有心衰症状者予以呋塞米40mg静脉输入,有
46、合并症的患者处理合并急性冠脉综合征（ACS）或心力衰竭病人,1、 应当将血压控制在收缩压不低于160水平，如考虑有脑出血则应尽量降低血压 2、昏迷病人应当严密监护气道，保证病人的气道开放和呼吸平常 3、观察瞳孔改变，脑疝表现者，予以甘露醇250ml静脉滴注以降低颅内压,有合并症的患者处理有脑血管意外（脑梗死）可能的病人,1、止痛镇静（哌替啶50mg+异丙嗪25mg肌内注射） 2、控制血压：使用静脉药物控制血压，硝普钠0.25-10ug(kgmin)静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120. 3、禁忌抗凝治疗,有合并症的患者处理可疑动脉夹层的患者,转出2 一般情况转诊,
47、（1）规律药物治疗随访两次，血压降低效果不满意 （2）怀疑继发性高血压患者 （3）以往血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制 （4）血压波动很大，临床处理困难者 （5）在随访过程中出现新德靶器官损害 （6）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应，调整用药后不能改善者,转诊3 转入,上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由基层医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担 1、 诊断明确 2、 治疗方案确定 3、 血压及伴随临床情况已控制稳定,五、服务要求：,1、提高档案真实性，杜绝虚假信息。 2、按规范要求及时开展年度重点人群健康体检工作。 3、按规
48、范要求及时做好重点人群随访工作。 4、及时录入档案信息及随访信息，完善档案内容，重点收集联系方式，要求绝对真实。 5、随访工作记录表、高血压患者管理登记表、首诊测血压工作记录。,服务的重点内容 135岁及以上居民，每年首诊测血压。 2对第一次发现血压高于正常值者，若非同日3次血压测量高于正常，可初步诊断为高血压，排除继发性高血压后，对确诊的原发性高血压患者纳入管理，每年至少4次随访，填写“高血压患者管理登记表”、“高血压患者随访服务记录表”，按随访内容给以指导及电子信息的录入。,3对血压值在130-139mmHg/85-89 mmHg的正常高值人群，每半年测量1次血压，并给予生活方式指导。 4高血压患者每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。,
