1、内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议 (2015)主要内容 概 述 相关定义 内科住院患者 VTE患病率与危险因素 VTE预防效果评价 预防指征与方法 需要进行 VTE预防的内科患者 VTE预防方法推荐 一些特殊临床情况下的 VTE预防 几点说明概 述静脉血栓栓塞症（ VTE）是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。临床上，外科住院患者 VTE的预防已受到重视，而内科住院患者 VTE的预防则相对不足。内科患者 VTE通常发病隐匿、临床症状不明显、诊治成本高，因此，科学评估内科患者 VTE风险从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要。主要内容 概 述 相关定义 内科住院患者 VTE患
2、病率与危险因素 VTE预防效果评价相关定义一、静脉血栓栓塞症（ VTE）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。 VTE包括两种类型：深静脉血栓（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（ PTE）， 两者相互关联， 是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。VTE一组血栓栓塞性疾病，是遗传性和获得性等多种危险因素共同作用的全身性疾病。相关定义静脉血栓栓塞症（ VTE）“ 发病率高、死亡率高、漏诊率高 ” 已成为世界性的公共健康医疗保健问题这一疾病也被认为是 “ 最有可能预防的一种致死性疾病 ” 。相关定义1深静脉血栓形成：约占 VTE的 2/3，可发生于全身各部位静
3、脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢 DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）。腘静脉以上近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性 PTE，是 PTE栓子的重要来源。相关定义2肺动脉血栓栓塞症 (PTE)：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生 PTE的风险更高。是导致住院患者死亡的重要原因之一。据报道 10%的院内死亡为 PTE所致 , 所有入院患者中有 1% 死于 PT
4、E。相关定义二、血小板减少症1、 血小板减少症 血小板减少症是因血小板数量减少或功能减退而导致的血栓形成不良和出血，数量低于正常范围，即 100109/L 300109/L ）。 血小板数量减少可能源于血小板产生不足、脾脏对血小板的阻留、血小板破坏或利用增加以及被稀释。相关定义2、肝素导致的血小板减少症肝素导致的血小板减少症（ HIT），又称肝素导致的血小板减少症伴血栓形成（ HITT），可分为 HIT 型和 型。HIT 型：约 10%20的患者在接受肝素治疗后第 13天会出现短暂轻度的血小板减少，但很少低于 100109/L ，通常无临床症状，继续肝素治疗，血小板可恢复正常。这种肝素导致的血
5、小板减少症称为 HIT 型。相关定义5、肝素导致的血小板减少症HIT 型 发病机制：因肝素有轻度血小板聚集效应，并有增强血小板聚集诱导剂 二膦酸腺苷、免疫复合物和细菌及其产物的作用，可导致体内血小板轻度聚集，脾内血小板分裂增多或聚集的血小板被网状内皮系统清除增多，故在肝素治疗的前几天发生血小板数量轻微下降。 此型与免疫无关。相关定义5、肝素导致的血小板减少症HIT 型： 是肝素类药物的一种严重不良反应， 为免疫介导反应 表现为血小板减少 ,常低于 30109/L55109/L ，或下降超过 50%， 、 导致 动脉和（或）静脉 血栓栓塞性并发症 典型症状出现在应用 UFH或 LMWH后 12d
6、（平均 7 8天 )。 UFH导致 HIT的发生率是 LMWH的 10倍。VTE预防方法推荐5、 肝素诱导的 HIT 内科 HIT患病率为 ,外科为。新的血栓形成可发生在静脉或动脉中的任何部位 , 10的 HIT患者因新发血栓栓塞死亡。对于 HIT高风险患者，建议在应用肝素类药物后第 14天每隔 d测定血小板计数。当高度怀疑或确定 HIT诊断时，应停用所有 UFH、 LMWH和VKA，推荐给予非肝素抗凝药，如凝血酶抑制剂阿加曲班、水蛭素或达那肝素。相关定义5、 肝素诱导的 HIT 肾功能不全的 HIT患者，建议首选凝血酶抑制剂阿加曲班。 对于血小板显著降低的 HIT患者，输血小板仅适用于出血患
7、者或行有创性操作且具有高出血风险的患者。 需长期抗凝时可以应用 VKA，但仅在血小板数恢复至 100109/L或恢复到 HIT前的水平后才能服用。初始预防剂量必须较低（华法林 mg，苯丙羟基香豆素 mg），并与阿加曲班、水蛭素或达那肝素合用至少 d。相关定义5、肝素导致的血小板减少症HIT 型的发病机制： 是肝素依赖性抗体诱导的 Fc受体介导的血小板活化所致。 肝素应用后在体内与血小板结合，促使血小板 颗粒释放血小板因子 4，肝素与血小板因子 4结合形成抗原复合物，通过免疫介导产生抗肝素 -血小板因子 4复合物抗体（主要为 IgG）， IgG在血小板表面与抗原复合物结合，通过 Fc受体交联并活
8、化血小板，导致血小板颗粒释放，生成血栓烷，引起强烈的血小板聚集，导致血小板减少和血栓形成。内科住院患者 VTE患病率与危险因素一、患病率：致死性 PTE是猝死的主要原因之一，综合医院死于 PTE的患者中仅 25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的 10。内科住院患者 VTE患病率与危险因素患者类型 VTE的患病率 备注内科住院患者无预防措施 4.96 14.90 5可能患致死性 PTE危重患者 ICU 28 33AMI 22%慢性心力衰竭 26% 危险性随左心室射血分数的减低 而增加急性脑卒中偏瘫 30 50恶性肿瘤 风险增加倍 手术、放疗、化疗、激素等治疗 风
9、险增加国际大规模临床研究结果显示 内科住院患者 VTE患病率与危险因素国内的研究结果显示患者类型 VTE患病率 PTE发病率ICU 27.0%心血管疾病患者 4.0%慢性心力衰竭 26.0%脑卒中患者 12.4 21.7老年内科住院患者 9.7% 1.90%COPD急性加重期患者 9.7%呼吸衰竭患者 16.4%接受机械通气者 23.5%急性脑梗死 15.6%急性感染性疾病 14.3%肺癌患者 13.2% 下肢 DVT单独发生率 6.2， PTE单独发生率4.9，同时发生 DVT和 PTE的患者为 2.1。内科住院患者 VTE患病率与危险因素二、内科住院患者发生 VTE的危险因素内科住院患者发
10、生 VTE的危险因素导致急性入院的因素急性呼吸衰竭 基础和慢性疾病VTE病史急性脑卒中 静脉曲张急性心力衰竭 慢性心力衰竭急性感染性疾病 恶性肿瘤AMI及其他导致活动受限（ d） 偏瘫能增加VTE患病危险的治疗措施机械通气 年龄 75岁中心静脉置管 慢性肺部疾病抗肿瘤治疗 糖尿病永久性起搏器置入 肥胖 激素替代治疗 胶原血管病 易栓症存在两项以上危险因素的患者发生 VTE的风险更高。内科住院患者 VTE患病率与危险因素来自国际急症内科住院患者 VTE调查结果显示：住院的 VTE高危患者中仅 39 40进行了预防。三、内科住院患者 VTE预防现状我国内科 VTE高危患者接受预防的仅为 13.0
11、20.2ICU的 VTE预防比率为 16.9；COPD急性加重患者 VTE预防率为 26.6。VTE预防效果评价VTE预防包括机械预防和药物预防。一、机械预防效果评价：包括分级加压弹力袜（ GCS）、间歇充气加压泵（ IPC）和足底静脉泵（ VFP）。二、药物预防效果评价：包括低剂量普通肝素（ LDUH）、低分子肝素（ LMWH）、磺达肝癸钠和新型口服抗凝药。VTE预防效果评价预防措施 VTE发生率急性脑卒中患者 过膝长筒袜 6.3%膝下长筒袜 8.8%预防措施 DVT发生率缺血性脑卒中 分级加压弹力袜 +间歇充气加压泵 4.7%单用分级加压弹力袜 15.9%单纯机械预防不能替代药物预防 一、
12、机械预防效果评价VTE预防效果评价（一）低剂量普通肝素（ LDUH） ICU患者中，与安慰剂组比较使用者 VTE发生的相对危险降低 55.0。 LDUH的有效剂量为 5000U， LDUH 次 /d的疗效是否优于次 /d尚不明确。 LDUH 次 /d组的主要出血事件增加，而 LDUH 次 /d组的 VTE事件虽有增加但不显著。 基于患者依从性和耐受性， LDUH 次 /d可能优于次 /d。二、药物预防效果评价VTE预防效果评价（二）低分子肝素（ LMWH） LMWH皮下注射预防内科住院患者 VTE的疗效明显。 多中心随机对照临床研究结果显示， LMWH组的总体 VTE危险比安慰剂组减少 50
13、有效剂量为依诺肝素 40 mg皮下注射，次 /d；达肝素5000U，次 /d。二、药物预防效果评价VTE预防效果评价（二）低分子肝素（ LMWH） 采用 GCS联合 LMWH与单独采用 GCS的预防 VTE发生率低（ .比 .， P 0.01），提示机械预防联合药物预防可能优于单独机械预防。 LMWH预防用药时间一般为 6 14d。延长预防时间可能导致大出血风险增加。二、药物预防效果评价VTE预防效果评价 直接比较 LDUH和 LMWH疗效的项临床随机对照试验结果显示， DVT患病率和出血事件二者间差异无统计学意义；一项系统回顾分析结果显示，用 LDUH和 LMWH进行血栓预防时二者大出血发生
14、率相似。 由于 LMWH的疗效不亚于 LDUH，并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测APTT、 ACT等凝血指标，临床应用简便易行。VTE预防效果评价（三）磺达肝癸钠 磺达肝癸钠 2.5 mg 次 /d可有效预防内科住院患者 VTE的发生。 14 d后，磺达肝癸钠组 VTE总患病率为 5.2，安慰剂组为 10.5。 在充血性心力衰竭（心功能分级 、 级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，磺达肝癸钠预防 VTE的疗效优于安慰剂。二、药物预防效果评价VTE预防效果评价（四）新型口服抗凝药： 新型抗凝药物用于 VTE预防主要应用
15、在外科手术特别是骨科，用于内科患者 VTE预防的研究较少。 尚无短期服用（ 14 d）阿哌沙班进行内科患者 VTE预防的研究结果。 利伐沙班用于内科急症 VTE预防不劣于依诺肝素，延长利伐沙班治疗期可降低 VTE风险，但显著升高出血风险。二、药物预防效果评价VTE预防效果评价（五）维生素 K拮抗剂（ VKA）： 服用 VKA预防内科住院患者 VTE 的研究较少。 一项前瞻性随机试验观察了 311例进展期乳腺癌接受化疗患者口服华法林的疗效，研究结果显示有症状的 VTE患病率在低剂量华法林组（ INR维持在 . 1.9） 为 .，而安慰剂组为 .。 对 2185例肺癌患者荟萃分析发现，使用 VKA或普通肝素均可降低患者 VTE发生率，但两者均增加了出血风险。二、药物预防效果评价主要内容 预防指征与方法 需要进行 VTE预防的内科患者 VTE预防方法推荐 一些特殊临床情况下的 VTE预防 几点说明 内科患者 VTE的治疗原则
