1、共青新市医院患者自理能力评估量表（Barthel）科室： 姓名： 年龄： 床号： 诊断： 住院号： 评定内容 日期 日期 日期 日期序号 项目 评 分 内容说明0 需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管 5 需部分帮助 1 进食10 可独立进食 0 在洗澡过程中需他人帮助 2 洗澡5 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程0 需他人帮助3 修饰5 可自己独立完成 0 需极大帮助或完全依赖他人5 需部分帮助4 穿衣10 可独立完成0 完全失控 5 偶尔失控，或需要他人提示5 控制大便10 可控制大便0 完全失控，或留置导尿管5 偶尔失控，或需要他人提示6 控制小便10 可控制小便0 需极大帮助或完
2、全依赖他人 5 需部分帮助7 如厕10 可独立完成 0 完全依赖他人 5 需极大帮助10 需部分帮助8 床椅转移15 可独立完成0 完全依赖他人 5 需极大帮助10 需部分帮助9 平地行走15 可独立在平地上行走 45m0 需极大帮助或完全依赖他人5 需部分帮助10 上下楼梯10 可独立上下楼梯总得分重度依赖（40 分）中度依赖（ 41-60 分）轻度依赖（ 61-99 分）自理能力等级无需依赖（100 分）评估者签名入院时间： 出院转科时间： 转出科室： 备注：、评估贯穿患者入院及住院期间。、将患者自理能力评估结果报告医生，请医生结合此结果进行护理级别的划分及调整。、符合特级护理的患者入院时
3、可不评估，后随其病情变化进行动态评估。附：Barthel 指数评定细则：1、进食：指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。l0 分：可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） ；5 分：需部分帮助（前述某个步骤需要一定帮助） ；0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 2、洗澡： 5 分：准备好洗澡水后，可自己独立完成；0 分：在洗澡过程中需他人帮助。 3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等。5 分：可自己独立完成；0 分：需他人帮助。 4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋带等。 10 分：可独立完成；5 分：
4、需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物、系扣子、拉拉链、系鞋带等） ；0 分： 需极大帮助或完全依赖他人。 5、大便控制： 10 分：可控制大便；5 分：偶尔失控；0 分：完全失控。 6、小便控制： 10 分：可控制小便；5 分：偶尔失控；0 分：完全失控。 7、如厕：包括擦净、整理衣裤、冲水等过程。 10 分：可独立完成；5 分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等） ；0 分：需极大帮助或完全依赖他人。 8、床椅转移： 15 分：可独立完成；10 分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖） ；5 分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助） ；0 分：完全依赖他人。 9、平地行走： 15 分：可独立在平地上行走 45m；10 分：需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具） ； 5 分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行在平地上移动） ；0 分：完全依赖他人。 10、上下楼梯： 10 分：可独立上下楼梯；5 分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖等） ；0 分：需极大帮助或完全依赖他人。
