1、老年人健康管理服务规范（2017版）老年人群健康状况特点：老年人群健康状况特点： 健康状态高度不均一将老年人作为重点人群单列管理不同于青壮年，有自身特点 各器官功能衰弱 慢性病并 发 症高 发阶 段 恶 性 肿 瘤高 发阶 段功能降低、健康 风险 增高、患病率增加、残障率高、医 疗费 用高等特点改 变 老年健康的 传统观 念 挖掘老年健康正性因素2015年 WHO全球老年健康报告老年健康状 态 不是随机 产 生的，很大程度上取决于 自然社会 环 境 -不受个人能力控制 个人生活方式 -可干 预 性 老年 疾病 老年 失能、依 赖 老年 负 担增加WHO研究 结 果提示：人的寿命 60%取决于自
2、己， 15%取决于遗传 ， 10%是社会因素， 8%是医 疗 条件， 7%是 环 境因素。健康老龄化维护和发展老年健康生活所需要的功能发挥过程健康管理是实现健康老龄化的有效途径老年健康管理的主要目标提高老年人群健康水平 保障生活质量一、服一、服 务务 对对 象象二、服二、服 务务 内内 容容三、服三、服 务务 流流 程程四、服四、服 务务 要要 求求五、工五、工 作作 指指 标标六、附六、附 件件老年人健康管理主要内容及新版调整一、服务对象（不变）辖区内 65岁及以上常住居民加强宣传落实 惠及更多的老年人2011版 2017版每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格
3、检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和 血尿素氮 ）、空腹血糖、 血脂 和心电图检测。（四）健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和 2
4、型糖尿病等患者 纳入 相应的慢性病患者健康管理。2.对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。3.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。4.告知或预约下一次健康管理服务的时间。每年为老年人提供 1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（一）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。（二）体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查
5、，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（三）辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和 血尿素 ）、空腹血糖、 血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇） 、心电图和 腹部 B超（肝胆胰脾） 检查。（四）健康指导。告知评价结果并进行相应健康指导。1.对发现已确诊的原发性高血压和 2型糖尿病等患者 同时开展 相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其他疾病的 (非高血压或糖尿病 )，应及时治疗或转诊。3.对发现有异常的老年人建议定期复查 或向上级医疗机构转诊 。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、
6、防跌倒措施、意外伤害预防和自救、 认知和情感 等健康指导。5.告知或预约下一次健康管理服务的时间。二、服务内容三、服务流程原顺序： 231四、服务要求（未调整）（一）开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当 具备服务内容所需的基本设备和条件 。（二） 加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务 。（三） 每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案 。具体内容详见 居民健康档案管理服务规范 健康体检表。对于已纳入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。（四）积极应用中医药方法为老年
7、人提供养生保健、疾病防治等健康指导。五、 “ 考核指标 ” “ 工作指标 ”2011版 2017版（一）老年人健康管理率接受健康管理人数 /年内辖区内 65岁及以上常住居民数 100。（二）健康体检表完整率抽查填写完整的健康体检表数 /抽查的健康体检表数 100。老年人健康管理率 年内接受健康管理人数 /年内辖区内 65岁及以上常住居民数 100。注：接受健康管理是指建立了健康档案、接受了健康体检、健康指导、健康体检表填写完整。评估事项、内容与评分评估事项、内容与评分 程度等级程度等级可自理可自理 轻度依赖轻度依赖 中度依赖中度依赖 不能自理不能自理 判断判断评分评分（ 1）进餐：使用餐具将）
8、进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动等活动独立完成独立完成 需要协助，如切需要协助，如切碎、搅拌食物等碎、搅拌食物等完全需要帮完全需要帮助助评分评分 0 0 3 5（ 2）梳洗：梳头、洗）梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须洗澡等活脸、刷牙、剃须洗澡等活动动独立完成独立完成 能独立地洗能独立地洗头、梳头、洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃脸、刷牙、剃须等；洗澡需须等；洗澡需要协助要协助在协助下和适当在协助下和适当的时间内，能完的时间内，能完成部分梳洗活动成部分梳洗活动完全需要帮完全需要帮助助评分评分 0 1 3 7（ 3）穿衣：穿衣裤、袜）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动子、鞋子等
9、活动独立完成独立完成 需要协助，在适需要协助，在适当的时间内完成当的时间内完成部分穿衣部分穿衣完全需要帮完全需要帮助助评分评分 0 0 3 5（ 4）如厕：小便、大便）如厕：小便、大便等活动及自控等活动及自控不需协助不需协助，可自控，可自控偶尔失禁，但偶尔失禁，但基本上能如厕基本上能如厕或使用便具或使用便具经常失禁，在很经常失禁，在很多提示和协助下多提示和协助下尚能如厕或使用尚能如厕或使用便具便具完全失禁，完全失禁，完全需要帮完全需要帮助助评分评分 0 1 5 10（ 5）活动：站立、室内）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活行走、上下楼梯、户外活动动独立完成独立完成所有活动所有活动借助较小
10、的外借助较小的外力或辅助装置力或辅助装置能完成站立、能完成站立、行走、上下楼行走、上下楼梯等梯等借助较大的外力借助较大的外力才能完成站立、才能完成站立、行走，不能上下行走，不能上下楼梯楼梯卧床不起，卧床不起，活动完全需活动完全需要帮助要帮助评分评分 0 1 5 10总评分总评分老年人生活自理能力评估表根据下表中 5个方面进行评估将各方面判断评分汇总填入体检表0 3分者为可自理；4 8分者为轻度依赖；9 18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。建议：在表头自行添加评估时间、姓名、编号。六、附件 :老年人生活自理能力评估表 (未调整 )体检表 未调整 ： “ 症状 ” 、 “ 一般状况 ” 、
11、“ 生活方式 ” 、 “现存主要健康问题 ” 、 “ 住院及治疗情况 ” 、 “ 主要用药情况 ” 、 “ 非免疫规划预防接种史 ” 、 “ 健康评价 ”、 “ 健康指导 ” 去掉 “ 中医体质辨识 ”口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生/体检表2011版2017版脏器功能口 腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿 (假牙 ) 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生体检表2011版2017版查体、辅助检查足背动脉搏动 1未触及 2触及双侧对称 3触及
12、左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超 *1正常 2异常 足背动脉搏动 * 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肾功能 * 血清肌酐 mol/L 血尿素 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/LB 超 * 腹部 B超 1正常 2异常 其他 1正常 2异常 体检表2011版 2017版危险因素控制危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标 ） 6建议接种疫苗 7其他 危险因素控制： / 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼
13、5减体重（目标 Kg） 6建议接种疫苗 7其他 填表说明2011版2017版4.生活方式吸烟情况： “从不吸烟者 ”不必填写 “日吸烟量 ”、 “开始吸烟年龄 ”、 “戒烟年龄 ”等。饮酒情况： “从不饮酒者 ”不必填写其他有关饮酒情况项目。 “日饮酒量 ”应折合相当于白酒 “两 ”。白酒 1两折合葡萄酒 4两、黄酒半斤、啤酒 1瓶、果酒 4两 。吸烟情况： “从不吸烟者 ”不必填写 “日吸烟量 ”、 “开始吸烟年龄 ”、 “戒烟年龄 ”等， 已戒烟者填写戒烟前相关情况 。饮酒情况： “从不饮酒者 ”不必填写其他有关饮酒情况项目， 已戒酒者填写戒酒前相关情况 ， “日饮酒量 ”折合成白酒量。（
14、啤酒 /10=白酒量，红酒 /4=白酒量，黄酒 /5=白酒量） 。填表说明2011版2017版5.脏器功能视力： 填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力： 在被检查者耳旁轻声耳语 “你叫什么姓名 ”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能： 请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部 ”、 “捡起这支笔 ”、 “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。视力： 填写采用对数视力表测量后的具体数值 （五分记录）， 对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。听力： 在被检查者耳旁轻声耳语 “你
15、叫什么名字 ”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。运动功能： 请被检查者完成以下动作： “两手摸后脑勺 ”、 “捡起这支笔 ”、 “从椅子上站起，走几步，转身，坐下。 ”判断被检查者运动功能。填表说明 7.辅助检查2011版2017版大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X线片、 B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中 B超写明检查的部位。大便潜血、肝功能、肾功能、胸部 X线片、 B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中 B超写明检查的部位。 65岁及以上老年人腹部 B超为免费检查项目 。填表说明 8.现存主要健康问题2011版2017版指曾经出现或一直
16、存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）。指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。 若有高血压、糖尿病等现患疾病或者新增的疾病 需同时 填写在个人基本信息表既往史一栏 。填表说明 10.主要用药情况2011版2017版主要用药情况 （老年人健康管理年度体检时不需填写 “服药依从性 ”一栏） ：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况， 西药填写化学名（通用名）而非商品名 ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依
17、从情况， “规律 ”为按医嘱服药， “间断 ”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。主要用药情况：对长期服药的慢性病患者了解其最近 1年内的主要用药情况， 西药填写化学名及商品名 ，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写，用法指给药途径，如：口服、皮下注射等。用量指用药频次和剂量，如：每日三次，每次 5mg等 。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况， “规律 ”为按医嘱服药， “间断 ”为未按医嘱服药，频次或数量不足， “不服药 ”即为医生开了处方，但患者未使用此药。填表说明 新增 1
18、2.13.12健康评价：无异常是指无新发疾病原有疾病控制良好无加重或进展，否则为有异常，填写具体异常情况，包括 高血压、糖尿病、生活能力，情感筛查等身体和心理的异常情况 。13健康指导：纳入慢性病患者健康管理是指高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。 减体重的目标是指根据居民或患者的具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值 。2017版 VS 2011版辅助检查中明确血脂四项和腹部 B超，修订 “ 血尿素氮 ” 为“ 血尿素 ”服务流程、健康指导内容更加完善“ 考核指标 ” 修订为 “ 工作指标 ” ： 2个指标变为 1个体检表中去掉 “ 中医体质辨识 ” 部分“ 填
19、表说明 ” 部分的相应修订一、体检与管理一、体检与管理二、体检内容二、体检内容三、体检表填写三、体检表填写四、案例说明四、案例说明相关说明与提示健康体检工作要求： 全、准、实1、全面 项目不遗漏2、准确 数据准确 3、真实 数据真实 健康管理的基础 做好服务的第一步一、体检与管理健康体检 健康评估 健康指导（ 信息采集） （发现风险） （告知、警示、干预）预防疾病损伤促进健康一、体检与管理降低老年人健康风险 维护老年人生活自理能力延缓疾病发生发展 降低失能率 伤残率 死亡率提高生活质量健康管理工作质量第一步 认真做好健康体检 采集全面准确健康数据第二步 综合评估第三步 个性化指导以 老年人 为
20、中心， 综合、连续、系统 的健康管理服务二、体检内容二、体检内容 -不带 *的均为必做项目，带 *的有 10项必做：1.老年人健康状态自我评估 *2.老年人生活自理能力自我评估 *（附评估表和总得分）3.血常规 *4.尿常规 *5.空腹血糖 *6.血脂 *（ 总胆固醇 、 甘油三酯 、 血清低密度脂蛋白胆固醇 、 血清高密度脂蛋白胆固醇 ）7.肝功能 *（ 血清谷丙转氨酶 、 血清谷草转氨酶 、 总胆红素）8.肾功能 *（ 血清肌酐 、 血尿素 ）9.心电图 *10.腹部 B超（肝胆脾胰 4脏器）三、体检表填写相关提示1.一般状况血压测量：双侧！老年人生活自理能力自我评估：有评估表及总得分2. 生活方式吸烟、饮酒情况：已戒烟者填写戒烟前相关情况（多问一句！）3. 查体足背动脉搏动：糖尿病患者必填！三、体检表填写相关提示4.辅助检查空腹血糖！肾功 2项、肝功 3项、血脂 4项腹部 B超 4个脏器5.现存主要健康问题高血压、糖尿病勿漏填！6.主要用药情况药物名称写化学名及商品名（ 2个都要填！）用法、用量、依从性参考医嘱
