1、心律失常治疗策略 (Arrhythmia therapy ),1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗3. 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,讲授目的和要求,心脏传导系统,心电图,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常,几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,传导系统神经支配与血供,传导系统受交感神经和迷走神经支配 窦房结由窦房结动脉供血,60%来源于右冠状动脉,40%来源于左冠回旋支 房室结动脉80%来于右冠
2、状动脉,20%来源于左冠状动脉,心律失常发生机制,冲动形成异常1、自律性增高2、触发活动 冲动传导异常1、传导阻滞2、折返(reentry),折返机制(reentry),发生折返的条件: 存在折返环 其中一条通道发生单向传导阻滞 另一条通道传导缓慢,先前阻滞的通道再次激动,心律失常的分类,一、冲动的形成异常(一)窦房结心律失常 窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏(二)异位心律 1. 被动性异位心律:逸搏(房性、交界区性、室性); 逸搏心律(房性、交界区性、室性)2. 主动性异位心律:期前收缩(房性、交界区性、室性);阵发性心动过速(房性、交界区性、室性);心房扑动、颤动;心室扑动、颤动 二、冲
3、动传导异常(一)生理性 干扰及房室分离(二)病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞(左、右束支及左前、左后分支传导阻滞)(三)房室间传导途径异常 预激综合征,按发生时心率快慢分类快速心律失常缓慢性心律失常 按心律失常发生原理分类冲动形成异常冲动传导异常,快速性心律失常,期前收缩 心动过速 扑动 颤动,期前收缩 (premature contraction),房性期前收缩 交界性期前收缩 室性期前收缩,心动过速(tachycardia),窦性心动过速 房性心动过速 交界性心动过速(AVNRT, AVRT) 室性心动过速,扑动与颤动,心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,
4、缓慢性心律失常,窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏 传导阻滞:窦房阻滞,房内阻滞,房室传导阻滞及室内传导阻滞 逸搏心律:房性、交界性和室性逸搏心律,心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,心律失常的症状,主要取决于: 心率 心律 基础心脏病 心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史 体格检查 心电图 动态心电图 食道心房调搏 心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗 药物治疗 电复律、除颤 RFCA 起搏器,类别 作用通道和受体 或间期 常用代表药物 阻滞+ + 延长 + 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺 阻滞 缩短 + 利多卡因、苯妥
5、英、美西律、妥卡尼 阻滞+ + + 不变 氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪 阻滞 1 不变 阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞 1、2 不变 纳多洛尔、普萘洛尔、索他洛尔 阻滞 延长 + + + 多非利替地沙米、(氨巴利特 )阻滞激活 延长 + + + 伊布利特阻滞、 延长 + + + 胺碘酮、阻滞,交感末梢 延长 + + + 溴苄胺 阻滞 不变 维拉帕米、地尔硫倬 其他 开放 缩短 + + 腺苷 阻滞2 缩短 + + 阿托品 阻滞/泵 缩短 + + 地高辛,抗心律失常药物分类,快速性心律失常,期前收缩(premature beats),是最常见的心律失常,可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交
6、界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病,临床表现有心悸不适,特征: 1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒 2.P后QRS波群正常 3.其后代偿间歇不完全,房性前期收缩 (atrial premature beats),特征: 1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒 2.其后代偿间歇不完全,交界性早搏 (junction premature beats ),室性期前收缩 (ventricular premature beats),特征: 1.提前出现的增宽变形的QRS波群,其前无提
7、前的P波 2.呈二联律,期前收缩的治疗,房性期前收缩:常无需治疗。去除诱发因素,可应用镇静药物,有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂 交界性期前收缩:同房性期前收缩,室性期前收缩的处理(1),无器质性心脏病室性期前收缩的治疗一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主,包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激,改善缺氧,纠正电解质紊乱因素,治疗以受体阻滞剂为主,室性期前收缩的处理(2),需要紧急处理的室性期前收缩: 急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内1. 频发室性期前收缩(每分钟超过5次)2. 多源室性期前收缩3. 成对或连续出现的室性期前收缩4. 室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R on T),室
8、性期前收缩的处理(3),慢性器质性心脏病治疗基础疾病-受体阻滞剂胺碘酮(可达龙) 急性心肌缺血改善缺血状况首选利多卡因无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物,窦性心动过速,窦性心律的频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起 心电图上P波在导联直立,aVR导联倒置,频率100次/分,多为100180次/分 一般针对原发病及诱因治疗,特征: 窦性P波规律出现, 频率为101160次/分,窦性心动过速 (sinus tachycardia),房性心动过速(atrial tachycardia),心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速,可呈阵发性或持续性 常
9、见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍 自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒 心电图上P波与窦性P波形态不同,心房率为150200次/分,可伴有房室传导阻滞,房性心动过速,特征: 短阵房性心动过速 发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波,连续三次以上。 P-P不等,部分未不下传,房速的治疗,洋地黄中毒者:停用洋地黄;补充钾盐;应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物 非洋地黄中毒:洋地黄、受体阻滞剂,钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗,阵发性室上性心动过速 (paroxysmal supraventricular
10、 tachycardia),是一类以折返为发生机制的心律失常的总称 根据折返的部位分为4种,其中后二者占90%以上窦房结折返性心动过速心房内折返性心动过速房室结内折返性心动过速(AVNRT)房室折返性内心动过速(AVRT),房室结内折返性心动过速 (AVN reentry tachycardia),本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返 多数患者无器质性心脏病,房室结双径理象及折返,电生理特点,存在跳跃现象,且随之发生心动过速 程序刺激时房室结传导时间跳跃延长60ms,房室折返性心动过速 (AV reentry tachycardia),发生机制为房室旁路折返 房室旁路分显性旁路(前传、逆传功能)和隐匿性旁路(仅具有逆传功能)。可分为顺向性房室折返性心动过速(90%)和逆向性房室折返性心动过速,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,