1、心律失常的药物治疗,心律失常药物治疗历史,1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕米70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡尼等药物的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代初CAST试验，对于心梗后室性心律失常，类药物减少早搏，但总死亡率上升。类抗心律失常药的发展,心律失常药物治疗发展,CAST试验 控制室性早搏增加了死亡率。 I类AAD不理想 由此注重类AAD。 胺碘酮亦不理想，作用慢、心外副作用多。 新的类AAD共同的不足：都有一定的尖端扭转性室性心动 过速的诱发率。,抗心律失常药物总体评价,1、抗心律失常药物不能根治心律失常2、抗心律失
2、常药物治疗整体关注度下降3、快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要4、药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,抗心律失常药物分类,注：离子流简称(正文同此)Na：快钠内流；NaS：慢钠内流；K：延迟整流性外向钾流；Kr、Ks分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；to：瞬间外向钾流；CaL：L型钙电流；、M2分别代表肾上度腺素能受体和毒蕈碱受体。表中()为正在研制的新药。有人将莫雷西嗪列入b类。表内 + 表示作用强,抗心律失常药物，尤其是I类药物临床应用的安全性受到了质疑。BB的是心律失常药物治疗的中流砥柱。药物治疗向类抗心律失常药物倾斜。,心律失常药物治疗室上性心律失常,窦速:自律性增高 不
3、适当窦速 窦房结折返性心动过速治疗：病因 阻滞剂（禁忌时类药）房性期前收缩:无器质性心脏病 诱因 阻滞剂有器质型心脏病 不主张长期用药 可诱发室上速，房颤者，应治疗。,心律失常药物治疗阵发性室上速,多为房室结折返(AVNRT)和房室折返(AVRT)，药物治疗主要用于中止发作。AVNRT腺苷612 mg静脉注射，也可静注维拉帕米5mg5 min，二者均可首选；AVRT房室结正向传导，可用腺苷中止，如已知是AVRT，则改用普罗帕酮，腺苷可诱发房颤，维拉帕米诱导房室结逆传，形成宽QRS波心动过速。,心律失常药物治疗阵发性室上速,射频消融治疗成功率95%，一线治疗药物治疗终止心动过速腺苷：612mg稀
4、释后13秒内静脉注射，可重复维拉帕米：无心衰的患者首选，5mg稀释后缓慢静注，如未终止可重复，总量不超过15mg普罗帕酮70140mg稀释后静脉注射,心律失常药物治疗交界性心动过速,阵发性交界性折返性心动过速(PJRT) 为间隔旁道折返，心脏多无结构异常，药物中止发作可静注普罗帕酮75100mg/10min。 非阵发性交界性心动过速为加速的交界节律，见于心肌缺血或心肌炎、洋地黄过量，随着基本病因的消除，心律失常自愈，一般不用AAD治疗。,心律失常药物治疗房颤,1、降低死亡率房颤疗治目的应指死亡率的降低，而非单纯改善临床症状。抗凝治疗一跃而居治疗策略的首位。2010年ESC房颤指南推荐达比加群a
5、推荐A证据抗凝新药。2012年ESC房颤指南更新：利伐沙班a推荐A证据。PCI合并房颤？2、上游治疗 房颤的“上游治疗”这一名词为既往“非抗心律失常药物的抗心律失常作用”的另一名称，其本质为房颤的一、二级预防。3、宽松控制心室率：2010年RACE 研究,心律失常药物治疗房颤及房扑,房颤最新分型：初发、阵发性、持续性，永久性。控制室率：地高辛，阻滞剂，Ca+阻滞剂，心律转复及窦律维持：适应症： （24h以上）1年内，左房1周者 改口服400mg/d 二周后200mg/d 720mg/d 1周者 改口服600mg/d 二周后200mg/d(2)通常： 负荷量 0.2 tid5-7， 0.2 bi
6、d5-7d 维持量 0.2（0.1-0.3） Qd,静脉适应证：需要紧急控制或致命性室性心律失常，快速性房颤,血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后无脉搏VT或室颤，电击无效者急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转复或维持窦律急性AF，不能控制心室率者心肺复苏中替代利多卡因,静脉剂量：负荷量：3-5mg /kg 150mg推注10min以上, 间隔 10-15mi追加150mg 重 症: 300mg/次，短时间内510mg/kg维持量：前6小时：1-1.5mg/min ， 后18小时：0.5mg/min每日最大剂量：1.2g, 最大不超过2.2g，起效时间：30min应用天数
7、：3天（24天）， 少数23周,胺碘酮,胺碘酮不良反应,甲状腺功能低下（7.0%）甲状腺功能亢进（1.4%） 肺纤维化（1.6%），最为严重心动过缓（2.4%）肝毒性（爆发性肝炎）（1.1%）,AAD发展展望,、类AAD几无甚发展，类AAD研究较活跃，20年来开发了不少新药，如依布利特、多非利特等，它们都已经在临床应用，不足之处，它们均为选择性Ikr阻滞剂，在QT间期延长同时均增加跨壁复极离散，诱发Tdp，但也由此获得启示，开发Ikr 阻滞剂可能不是发展方向，因此近年来类AAD的开发方向：按胺碘酮模式开发多通道阻滞,新型抗心律失常药物,多非利特 Dofetilide 单通道阻滞剂 IKr依布利
8、特 Ibutilide 单通道阻滞剂 IKr阿奇利特 Azimilide 同时阻滞 IKr和IKs诀奈达龙 Dronedarone 同时阻滞IKr和IKs，拮抗a和b受体 用于房颤治疗及预防，室性心律失常？,Am J Cardiol 2007, 100:876Drug 2008, 68:607J Cardiovasc Electrophysiol 2008, 19:172JACC 2006, 48:471,多非利特,用于房颤、房扑治疗及预防 优于氟卡胺、胺碘酮 房扑效果更好研究证明，可使诱发VT、Vf电阈值，临床应用 ？, 心衰、心梗后患者使用安全 可口服也可静脉 严重不良反应： 尖端扭转VT
9、 静脉3-4%，口服0.8-1.5% 平均2-4%,布依利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好静脉用药，快速转复（1h）阻滞IKr 促进平台Na+内流 ？严重不良反应： 尖端扭转VT 4.3%,依布利特,用于房颤，房扑 优于普罗帕酮 房扑效果更好静脉用药，快速转复（1h）阻滞IKr 促进平台Na+内流 ？严重不良反应： 尖端扭转VT 4.3%,阿奇利特,房颤，室上性心律失常 猝死预防同时阻滞IKr, IKs严重不良反应：尖端扭转VT 1%,决奈达隆 (Dronadarone),与胺碘酮类似，不含碘多离子通道阻滞 IKr, IKs, Ica, INa 及 a, b 受体阻滞,ADONI
10、S, EURIDIS 共1200名AF, AFL 1年 与安慰剂相比：AF复发时间延长 53天116天 p0.01 住院及死亡率26% p0.01 AF复发率ANDROMEOA 心衰、心功能不全患者中的研究 显著病死率： 提前终止 血肌酐ATHENA 4628例 AF/AFL 21月 与安慰剂相比：CV疾病住院率 p0.001； CV死亡率 p0.05； 卒中 p0.05 全国死亡 NS 血肌酐,2009，7月美国FDA已通过用于阵发性、持续性房颤房扑治疗避免了胺碘酮的不良反应，但疗效也不如胺碘酮 心功能不全患者慎用，血肌酐 尚不能取代胺碘酮,SSRI49744 按胺碘酮模式开发多通道阻滞剂，电生理作用 覆盖-类AAD，在房颤治疗上已进入期 AVE0118AVE1231,选择性靶通道阻滞剂，选择性IKur阻滞（超速激活延迟整流钾通道）用于房颤预防及治疗 选择性作用于Ikur可能把房颤治疗作用与心室致心律失常作用分离,Vemakalant 终止AF 61% vs 6%,
