1、1急诊科 2018 年 8 月质控报告-1第一部分 门诊留观病历书写内容质控情况一、 进行门诊留观病历书写情况质控（一） 随即抽取 2018-7 月份门诊留观病历 8 份，与 2018-06 月份门诊留观病历8 份，进行对比质控：病历数量（份）主诉 病例特点 体格检查辅助检查初步诊断处理意见后续病程及转归8 月0 2 5 0 1 0 4两月留观病历书写情况质控对比柱状图7 月 0 2 2 0 3 o 12病 例 特 点 体 格 检 查 初 步 诊 断 后 续 病 程01234567月 8月（二）、主要问题： 1、体格检查部分，存在意识障碍分级描述不规范。2、后续病程缺如或者未体现三级医师查房制
2、度。3、病历内容自相矛盾问题较前减少，仍存在。（三）问题原因分析：1、对病历书写细节关注不足，基础知识储备不足3、部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。（四）整改措施： 1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从 8-21 日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。32、将病历书写质量与个人绩效挂钩，制定有力可行的奖惩机制。第二部分 上月整改效果评价 随机抽取 2018-7 月份与 2018-8 月份门诊留观病历各 8 份，进行对比质控，经整改后，处理意见仍较完整，初步诊断较前规范，后续病程缺如及体格检查内容缺陷及自相矛盾仍有出现，较前增多。第三部分 本月整改重点 后续病程内容缺如及体格检查内容缺陷。原因分析：部分医师对留观病历书写完整性重视度不够，未能及时完善后续病程。医师对书写病历细节重要性认识不到位。医师基础知识储备不足，导致体格检查内容缺陷不规范。奖惩制度不完善，落实力度不够，使其缺乏积极性。整改措施：1、积极组织急诊科常见病及多发病学习，鼓励自学。从 8-21 日起利用下夜班时间，开展每日疑难病历讨论，提高专业素养。2、由科主任带头联合各组医疗护理组长，进行日检查，并建立检查表，作为绩效分配参考内容。
