1、“723”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告国 务院“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查组二一一年十二月二十五日目 录一、基本情况 3（一）事故线路情况 .3（二）事故列车及司机情况 .4（三）事故相关设备情况 .5（四）事故地区气象情况 .6（五）事故地段治安情况 .7（六）事故相关单位情况 .7（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况 .11二、事故发生经过 13三、事故应急处置情况 19四、事故原因和性质 29（一）事故原因 .29（二）事故性质 .30（三）事故暴露出各有关方面的主要问题 .30五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 3
2、8（一）建议免于追究责任人员 .38（二）建议给予党纪、政纪处分人员 38（三）建议责成相关单位和主要负责人作出深刻检查 .56（四）建议对 LKD2T1 型列控中心设备研发单位依法进行整顿 .56（五）建议对相关单位和人员进行行政处罚 .57六、事故防范和整改措施建议 57（一）深入贯彻落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念 .57（二）切实加强高铁技术设备制造企业研发工作的管理 .58（三）切实健全完善高铁安全运行的规章制度和标准 .60（四）切实强化高铁技术设备研发管理 .61（五）切实严把高铁技术设备安全准入关 .62（六）切实强化高铁运输安全管理和职工教育培训 .63（七）
3、切实加强铁路安全生产应急管理 .65（八）切实加强高铁规划布局和统筹发展工作 .66“723”甬 温 线 特 别 重 大 铁 路 交 通 事 故 调 查 报 告2011 年 7 月 23 日 20 时 30 分 05 秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的 D301 次列车与杭州站开往福州南站的 D3115 次列车发生动车组列车追尾事故，造成 40 人死亡、172 人受伤，中断行车 32 小时 35 分，直接经济损失 19371.65 万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工
4、作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于 7 月 24 日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作，对相关工作作出全面部署，强调一定要坚决按照胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示要求，把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作；要以严肃认真、实事求是、科学严谨的态度，全面展开事故调查工作，查明事故原因，总结事故教训，依法依规严肃处理相关责任人员。7 月 28 日，温家宝总理亲临浙江省温州市，查看事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求，强
5、调要通过现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证等，得出一个实事求是、经得起历史检验的结论。7 月27 日和 8 月 10 日，温家宝总理先后主持召开国务院第 165次、第 167 次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，对事故调查工作进一步提出明确要求，强调要按照科学、严谨、依法和实事求是的原则，不仅要查清直接原因，还要追根溯源，查清设计、制造、管理等方面的源头性问题，依照法律法规严肃追究直接责任者和有关领导的责任，并要接受群众监督和社会监督，给人民群众一个真诚、负责任的交代。按照中央领导同志的重要指示精神和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法
6、规规定，7 月 25 日，国务院批准成立了国务院“723”甬温线特别重大铁路交通事故调查组（以下简称事故调查组）；8 月 10 日，根据调查工作需要，国务院第 167 次常务会议决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组由国家安全监管总局局长任组长，国家安全监管总局、监察部、工业和信息化部、电监会、全国总工会、浙江省人民政府各 1 名负责同志和 3 位曾担任过国家有关部门（单位）或地方政府主要负责人且熟悉铁路工作的老同志任副组长。事故调查组下设技术组、管理组、综合组。同时，聘请了 12 名铁路运输、电力、电气、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的专家组成专家组（其中有全国人大代表 2
7、 名、全国政协委员 1 名、“两院” 院士 2 名）。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故线路情况。甬温线北起浙江省宁波市，南至温州市，全长 282.38 公里，为双线电气化铁路（由沿海铁路浙江有限公司负责建设，委托上海铁路局运营管理）。2005 年 3 月 10 日，国家发展和改
8、革委员会批准甬温铁路可行性研究报告，其中旅客列车速度目标值 200 公里/ 小时；2005 年 8 月，浙江省和铁道部批复初步设计，其中旅客列车速度目标值为 200 公里/小时，预留进一步提速条件；2008 年 11 月，铁道部鉴定中心印发了关于甬温、温福等运行时速 250km/h 铁路的客车到发线和无缝线路等问题的复函，将开通运行速度提升为 250 公里/小时。该条铁路于 2006 年 2 月 28 日开工建设，2009 年 9 月 28 日投入使用，较批准工期提前 4 个月。事故发生地点位于甬温线永嘉站至温州南站间下行线583 公里 831 米处（瓯江特大桥上）。该区段 5.8下坡，曲线半
9、径 4500 米，超高 110 毫米，跨区间无缝线路，60 千克/米钢轨，型混凝土轨枕。桥面距地面高度为 17.4 米。事故发生后对事故地段前后的线路检查测量结果合格。（二）事故列车及司机情况。1.D3115 次列车及司机。D3115 次列车型号为 CRH1-046B，编组 16 辆，总长 426.3 米;配属上海铁路局上海动车客车段，自杭州站开往福州南站。列车定员 1299 人，事故发生时乘坐旅客 1072 人。7 月 22 日 23 时 4 分至 23 日 1 时 30分在杭州动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。D3115 次列车司机何枥，南昌铁路局福州机务段职工，承
10、担 D3115 次宁波 东站至福州南站的值乘任务。2010 年 2月 25 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。2.D301 次列车及司机。D301 次列车型号为 CRH2-139E，编组 16 辆，总长 401.4 米；配属北京铁路局北京动车客车段，自北京南站开往福州站。列车定员 810 人，事故发生时乘坐旅客 558 人。7 月 23 日 0 时 20 分至 2 时 10 分在北京南动车运用所进行库内检修作业，各项技术参数及车辆状况均正常。D301 次列车司机潘一恒，南
11、昌铁路局福州机务段职工，承担 D301 次宁波东 站至福州站的值乘任务，已在事故中殉职。2009 年 6 月 23 日经铁道部培训考试合格取得动车驾驶证。上车前按规定进行了待乘休息，出勤手续办理合格，酒精检测合格。经调查认定，司机在永嘉站至温州南站间的作业符合相关作业标准。（三）事故相关设备情况。1.中国列车控制系统（CTCS ）。车站列控中心、轨道电路、列车超速防护系统等构成了 CTCS。CTCS 根据功能要求和配置应用等级分为 04 级（其中 CTCS2 级应用于200250 公里/小时 提速干线和高速铁路上，甬温线即采用该级系统）。CTCS 2 级分两个子系统 ，即地面子系统和车载子系统
12、。地面子系统由车站列控中心、轨道电路等设备组成。车载子系统由列车超速防护系统等设备组成。2.温州南站列控中心设备。温州南站采用的列控中心设备产品型号为 LKD2-T1，由北京全路通信信号研究设计院有限公司研发设计，上海铁路通信有限公司生产，具有轨道电路编码、区间信号机点灯控制、确定行车许可等功能。3.甬温线轨道电路。甬温线采用 ZPW-2000A 无绝缘轨道电路实现列车占用及完整性检查，并连续向列车传送行车许可等信息。事故发生在标号为 5829G 的轨道上，轨道全长1500 米，5829G 轨道电路分为 5829AG 和 5829BG 两段。事故调查组检验测定，因雷击致使温州南站轨道电路 4
13、个发送盒（5829AG 备、5808AG 主、5808AG 备、S1LQBG 备）、2 个接收盒（5845AG、S1LQG）、1 个衰耗器（S1LQG ）损坏，造成轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻抗下降，导致5829AG 轨道电路发 送器与列控中心通信故障。4.列车超速防护系统（ATP）。D3115 次、 D301 次列车均安装有 ATP。ATP 根据地面 设备提供的信号信息控制列 车运行。当因轨道电路故障等原因，ATP 接收不到信号或接收到非正常的检测信号时，ATP 将采取自动 制动措施控制列车停车。列车停车后如需继续前行，需要等待 2 分钟后将 ATP 从完全监控模式转为目视行
14、车模式，以低于 20 公里/小时的速度前进。目视行车模式期间，如接收到正常信号，ATP 将自动转为完全监控模式。5.列车通信设备。列车司机与列车调度员、车站值班员之间的呼叫使用铁路移动通信系统（简称 GSM-R），其终端设备包括机车综合无线通信设备和手持终端，两种设备使用同一频段。（四）事故地区气象情况。根据事故调查组委托国家电网公司雷电监测与防护实验室利用中国电网雷电监测网对事故所在区域雷击数据进行的统计分析，7 月 23 日 19 时 27 分至 19 时 34 分温州南站信号设备相继出现故障时，温州南站至永嘉站、温州南站至瓯海站铁路沿线走廊内的雷电活动异常强烈，雷击地闪次数超过 340
15、次，每次雷击包含多次回击过程，雷电流幅值超过100 千安的雷击共出现 11 次。8 月 29 日至 9 月 2 日，事故调查组又委托中国气象局组成气象专家组，依据中国气象局雷电监测系统确认了上述温州南站雷电活动及雷击设备情况。（五）事故地段治安情况。经过公安机关现场勘查和调查，事故现场未发现人为破坏铁路线路、通信信号、牵引供电等设备设施的痕迹；温州南站行车室、通信信号机械室等行车要害部门治安未见异常；事故发生前动车组列车车厢内治安秩序良好。因此，排除了人为破坏和线路治安因素。（六）事故相关单位情况。1.列控中心设备研发、生产单位情况。（1）中国铁路通信信号集团公司（以下简称通号集团）。通号集团
16、是甬温线通信、信号系统集成施工总承包商，具有国家工程勘测、工程设计、工程咨询甲级资质以及工程总承包、铁路电务工程和电信工程专业承包一级等多项资质。（2）中国铁路通信信号股份有限公司（以下简称通号股份）。通号股份由通号集团作为主发起人，承继通号集团的全部骨干企业、资质、主营业务，注册资本 45 亿元，重组后进入股份公司的资产和人员占通号集团总资产和人员的 98%。（3）北京全路通信信号研究设计院有限公司（以下简称通号设计院）。通号设计院为通号股份下属的全资企业，主要经营工程设计、工程咨询、应用科研、标准制定、工程勘测、工程总承包、试制生产和系统集成等业务，拥有甲级工程咨询资质、甲级勘察设计资质、
17、工程造价咨询甲级资质和计算机信息系统集成企业一级资质。该院承担了由通号集团总承包的甬温线的联锁、列控系统集成及 LKD2-T1 型列控中心设备研发工作。通号设计院所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）为通号设计院的内设机构，是以列车运行自动控制系统产品的科研开发和系统集成为核心业务的研究所，为整套 CTCS 2、3 级列控系统技术及设备的集成供应商。（4）上海铁路通信有限公司（以下简称通信公司）。通信公司为通号股份下属的全资企业，是铁路通信信号行业集通信、 信号于一 体的设备 制造企业 和国家轨 道交通通 信信号装 备产业化 指定单位， 是温州南 站LKD2-T1 型列控中心 设备制造企业
18、。2.铁路运输企业及其所属单位情况。（1）上海铁路局。上海铁路局为铁道部所属的 18 个铁路局（公司）之一，管辖范围跨安徽、江苏、浙江和上海四省（市），运营里程 7670 公里（其中：时速 200 公里及以上营业里程2378 公里；时速 250 公里及以上营业里程 1777 公里）。该局下设运输站段 60 个，图定开行列车 1774 对（其中客车 541对、包括动车组列车 295 对，货车 1233 对）。事故涉及的沿海调度台、温州南站、温州电务车间和温州南线路工区为其下属站段管辖。（2）上海铁路局调度所（以下简称调度所）。调度所负责局管内的运输调度指挥工作，设 27 个行车调度台（其中沿海调
19、度台负责甬温线的行车组织指挥工作，设列车调度员、助理调度员两个岗位，实行四班制作业）。沿海调度台调度集中终端上显示为宁波至太姥山间共 21 个车站、1 个线路所及520 个闭塞分区的轨道占用、列车运行等相关情况。（3）永嘉站。永嘉站隶属于上海铁路局宁波车务段，为四等站，主要承担接发列车等工作。（4）温州南站。温州南站隶属于上海铁路局宁波车务段，为三等站，主要承担接发列车和动车组的始发、终到作业等行车工作。在非常站控模式下，接发列车时需执行车机联控。（5）瓯海站。瓯海站隶属于上海铁路局宁波车务段，为二等站，主要承担接发列车等工作。（6）温州电务车间。温州电务车间隶属于杭州电务段，负责甬温线雁荡山
20、站至苍南站间信号设备的养护维修工作，其下属瓯海信号工区负责甬温线永嘉站至瓯海站间 563 公里630 米至 597 公里 280 米的信号设备养护维修工作。（7）温州南线路工区。温州南线路工区隶属于宁波工务段温州线桥车间，负责甬温线永嘉站至温州南站间线路设备的养护维修工作。（8）合武铁路安徽公司（以下简称合武安徽公司）。合武安徽公司由上海铁路局和安徽省投资集团有限责任公司于2005 年共同出资成立，负责合武线安徽段建设和经营。2009年底合武安徽公司与合宁公司合并为合武铁路安徽有限公司，负责合宁铁路、合武铁路安徽段的经营。合肥枢纽指挥部由上海铁路局于 2005 年 2 月在合肥设立，在合武线建
21、设过程中，负责合武线引入合肥枢纽相关工程。（9）沿海铁路浙江有限公司（以下简称沿海公司）。沿海公司由上海铁路局和浙江省铁路建设投资总公司共同出资，于 2005 年成立。该公司负责温福铁路浙江段和甬温铁路的建设和经营。公司下设甬温、温福铁路（浙江段）2 个工程建设指挥部，负责甬温和温福铁路（浙江段）项目的工程技术、征地拆迁、安全质量、计划财务和后勤保障等工作。3.其他相关单位情况。（1）中铁第四勘察设计院集团有限公司（以下简称铁四院）。铁四院为中国铁建股份有限公司的全资子公司，具有工程设计、工程勘察综合类甲级以及甲级测绘资质。2002 年初参加了甬温铁路的预可行性研究方案竞选并入选，承担甬温线通
22、信、信号、电力供电、牵引供电（以下统称四电）系统集成等设计工作。（2）中铁二院工程集团有限责任公司（以下简称铁二院）。铁二院为中国中铁股份有限公司的全资子公司，具有甲级工程设计综合资质。2006 年 9 月，参加铁道部组织的合宁线四电集成施工总承包项目招标并中标，承担信号系统工程部分。（3）中铁电气化局集团有限公司（以下简称中铁电气化局）。中铁电气化局是中国铁路工程总公司所属的全资子公司，具有铁路工程施工总承包特级、铁路电气化工程专业承包一级、铁路电务工程专业承包一级资质。2008 年 3 月，中铁电气化局和通号集团组成联合体参加了甬温线四电集成施工总承包项目投标并中标（其中中铁电气化局负责牵
23、引供电系统、电力供电系统和部分四电房屋建筑工程的施工及联合体项目管理和接口协调等工作）。（七）LKD2-T1 型列控中心设备研发、上道情况。2006 年 9 月，铁道部组织对合武线（合肥至武汉，含合肥站）、合宁线（合肥至南京，不含合肥站）进行四电集成施工总承包项目招标。通号集团联合体中标合武线，选用通号设计院研发的 K5B 型列控中心 设备，站 间通信方式为 125 兆光纤；铁二院联合体中标合宁线，选用北京和利时公司研发的 LKD2-H 型列控中心 设备，站间通信方式为 100 兆工业以太网。由于合武线与合宁线通信要在两线交会的合肥站互联互通，但两线选用了不同型号的列控中心设备，无法实现相互通
24、信。而合肥站又要与合宁线同时开通，铁道部运输局客专技术部于 2007 年 6 月 2 日组织召开了合宁铁路 CTCS-2级列控系统集成方案研讨会，明确列控中心设备通信接口使用铁二院中标的合宁线选用的 100 兆工业以太网标准，要求合肥站的列控中心设备按照与合宁线同类型进行设计比选。此后，通号设计院决定开始研发 LKD2-T1 型列控中心设备。2007 年 10 月，通号设计院将新研发的 LKD2-T1 型列控中心设备发往现场安装；2007 年 11 月，铁道部科学技术司会同运输局客专技术部、基础部组织对北京和利时公司的 LKD2-H型列控中心设备和通号设计院的 LKD2-T1 型列控中心设备进
25、行了技术预审查；2007 年 12 月 26 日下发了客运专线列控中心（LKD2-T1、 LKD2-H）技术预审查意见（科技运2007224 号），明确要求 “在合宁、合武客运专线工程现场试验和上道使用过程中，不断完善系统功能”。合武安徽公司、合肥枢纽指挥部与通号集团商定，按照铁道部科学技术司预审查意见在合肥站试验。2007 年 12 月 21 日，LKD2-T1 型列控中心设备在合肥站上道使用；2008 年 4 月，铁道部运输局（客专技术部、基础部等部门）对合武线改用 LKD2-T1 型列控中心设备进行了批复。2008 年 4 月，通号集团联合体中标甬温铁路四电集成施工总承包项目，负责其中通
26、信、信号系统集成施工总承包，投标文件中甬温铁路 18 个站采用了仅经过铁道部科学技术司技术预审查的 LKD2-T1 型列控中心 设备。二、事故发生经过2011 年 7 月 23 日 19 时 30 分左右，雷击温州南站沿线铁路牵引供电接触网或附近大地，通过大地的阻性耦合或空间感性耦合在信号电缆上产生浪涌电压，在多次雷击浪涌电压和直流电流共同作用下，LKD2-T1 型列控中心设备采集驱动单元采集电路电源回路中的保险管 F2（以下简称列控中心保险管 F2，额定值 250 伏、5 安培）熔断。熔断前温州南站列控中心管辖区间的轨道无车占用，因温州南站列控中心设备的严重缺陷，导致后续时段实际有车占用时，
27、列控中心设备仍按照熔断前无车占用状态进行控制输出，致使温州南站列控中心设备控制的区间信号机错误升级保持绿灯状态。雷击还造成轨道电路与列控中心信号传输的 CAN 总线阻抗下降，使 5829AG 轨道电路与列控中心的通信出现故障，造成 5829AG 轨道电 路发码异常，在无 码、检测码、绿黄码间无规律变化，在温州南站计算机联锁终端显示永嘉站至温州南站下行线三接近（以下简称下行三接近，即 5829AG 区段）“红 光 带” 。19 时 39 分，温州南站车站值班员臧凯看到“红光带” 故障后，立即通过电话向上海铁路局调度所列车调度员张华汇报了“ 红光 带” 故障情况，并通知 电务、工 务人员检查维修。
28、瓯海信号工区温州南站电务应急值守人员滕安赐接到故障通知后，于 19 时 40 分赶到行车室，确认设备故障属实后，在行车设备检查登记簿(运统-46) 上登记 ，并立即向杭州电务段安全生产指挥中心进行了汇报。19 时 45 分左右，滕安赐进入机械室，发现 6 号移频柜有数个轨道电路出现报警红灯。19 时 55 分左右，接到通知的温州电务车间工程师陈旭军、车间党支部书记王晓、预备工班长丁良余 3 人到达温州南站机械室，陈旭军问滕安赐：“登记好了没有？” 滕安赐说：“好了。” 陈 旭军要求滕安 赐担任驻站联络 ，随即与王晓、丁良余进入机械室检查，发现移频柜内轨道电路大面积出现报警红灯（经调查，共 15
29、 个轨道电路发送器、3 个接收器及 1 个衰耗器指示灯出现报警红灯），陈旭军即用 1 个备用发送器及 1 个无故障的主备发送器中的备用发送器替代 S1LQG 及5829AG 两个主备发 送器均亮红灯的轨道电路的备用发送器，采用单套设备先行恢复。20 时 15 分左右，陈旭军通过询问在行车室内的滕安赐，得知“ 红光 带” 已消除，即叫滕安 赐准备销记 。滕安赐正准备销记，此时 5829AG“红光带”再次出现 ，王晓立即通知滕安赐不要销记。陈旭军将 5829AG 发送器取下重新安装，工作灯点绿灯。随后，杭州电务段调度沈华庚来电话让陈旭军检查一下其他设备。陈旭军来到微机房，发现列控中心轨道电路接口单
30、元右侧最后两块通信板工作指示灯亮红灯，便取下这两块板，同时取下右侧第三块的备用板插在第二块板位置，此时其工作指示灯仍亮红灯。陈旭军立即（20 时 34 分左右）向 DMIS（调度指挥 管理信息系统）工区询问了可能的原因后，便回到机械室取下三个工作灯亮红灯的接收器。此时列控中心轨道电路接口单元右侧第二块通信板工作指示灯亮绿灯，陈旭军随即将拆下来的两块通信板恢复到两个空位置上，然后通信板工作指示灯亮绿灯。陈旭军在微机室继续观察。至事故发生时，杭州电务段瓯海工区电务人员未对温州南站至瓯海站上行线和永嘉站至温州南站下行线故障处理情况进行销记。20 时 03 分，温州南站线路工区工长袁建军在接到关于下行
31、三接近“ 红光带 ”的通知后，带领 6 名职工打开杭深线下行 584 公里 300 米处的护网通道门并上道检查。20 时 30 分，经工务检查人员检查确认工务设备正常后，温州南工务工区驻站联络员孔繁荣在行车设备检查登记簿(运统-46)上进行了销记：“温州南瓯海 间上行线，永嘉温州南下行线经工务人员徒步检查，工务设备良好，交付使用。”19 时 51 分，D3115 次列车进永嘉站 3 道停车（正点应当 19 时 47 分到，晚点 4 分），正常办理客运业务。19 时 54 分，张华发现调度所调度集中终端（CTC）显示与现场实际状态不一致（温州南站下行三接近在温州南站计算机连锁终端显示“ 红光带”
32、 ，但调度所 CTC 没有显示“红光带” ），即按规定布置永嘉站、温州南站、瓯海站将分散自律控制模式转为非常站控模式。20 时 09 分，上海铁路局调度所助理调度员杨向明通知D3115 次列车司机何 枥：“温州南站下行三接近有 红光带，通过信号没办法开放，有可能机车信号接收白灯，停车后转目视行车模式继续行车。”司机又向张华进行了确认。20 时 12 分，D301 次列车永嘉站 1 道停车等信号(正点应当 19 时 36 分通过，晚点 36 分)。永嘉站至温州南站共 15.563 公里，其中永嘉站至5829AG 长 11.9 公里， 5829AG 长 750 米，5829AG 至温州南站长 2.
33、913 公里。20 时 14 分 58 秒，D3115 次列车从永嘉站开车。20 时 17 分 01 秒，张华通知 D3115 次列车司机：“ 在区间遇红灯即转为目视行车模式后以低于 20 公里/小时速度前进。”20 时 21 分 22 秒，D3115 次列车运行到 583 公里 834 米处（车头所在位置，下同）。因 5829AG 轨道电路故障，触发列车超速防护系统自动制动功能，列车制动滑行，于 20 时 21分 46 秒停于 584 公里 115 米处。20 时 21 分 46 秒至 20 时 28 分 49 秒，因轨道电路发码异常，D3115 次列车 司机三次转目视行车模式起车没有成功。
34、20 时 22 分 22 秒至 20 时 27 分 57 秒，D3115 次列车司机 6 次呼叫列车调度员、温州南站值班员 3 次呼叫 D3115 次列车司机，均未成功（经调查，20 时 17 分至 20 时 24 分，张华在 D3115 次列车发 出之后至 D301 次列 车发出之前，确认了沿线其他车站设备情况，再次确认了温州南站设备情况，了解了上行 D3212 次列车运行情况，接发了 8 趟列车）。20 时 24 分 25 秒，在永嘉站到温州南站间自动闭塞行车方式未改变、永嘉站信号正常、符合自动闭塞区间列车追踪放行条件的情况下，张华按规定命令 D301 次列车从永嘉站出发，驶向温州南站。2
35、0 时 26 分 12 秒，张华问臧凯 D3115 次列车运行情况，臧凯回答说：“D3115 次列车走到三接近区段了，但联系不上D3115 次列车司机，再 继续联系。”20 时 27 分 57 秒，臧凯呼叫 D3115 次列车司机并通话，司机报告：“ 已行至距温州南站两个 闭塞分区前面的区段，因机车综合无线通信设备没有信号，跟列车调度员一直联系不上，加之轨道电路信号异常跳变，转目视行车模式不成功，将再次向列车调度员联系报告。”臧凯 回答：“ 知道了。”20 时28 分 42 秒通话结束。20 时 28 分 43 秒至 28 分 51 秒、28 分 54 秒至 29 分 02秒，D3115 次列
36、车司机两次呼叫列车调度员不成功。20 时 29 分 26 秒，在停留 7 分 40 秒后，D3115 次列车成功转为目视行车模式启动运行。20 时 29 分 32 秒，D301 次列车运行到 582 公里 497 米处，温州南站技教员幺晓强呼叫 D301 次列车司机并通话：“动车 301 你注意运行，区 间有车啊，区 间有 3115 啊，你现在注意运行啊，好不好啊？现在设备（通话未完即中断）。”此时，D301 次列车进入轨道电路发生故障的 5829AG轨道区段（经调查确认，司机采取了紧急制动措施）。20 时 30分 05 秒，D301 次列 车在 583 公里 831 米处以 99 公里/小时
37、的速度与以 16 公里/ 小时速度前行的 D3115 次列车发生追尾。事故造成 D3115 次列车第 15、16 位车辆脱轨，D301 次列车第 1 至 5 位车辆脱轨（其中第 2、3 位车辆坠落瓯江特大桥下，第 4 位车辆悬空，第 1 位车辆除走行部之外车头及车体散落桥下；第 1 位车辆走行部压在 D3115 次列车第 16 位车辆前半部，第 5 位车辆部分压在 D3115 次列车第 16 位车辆后半部），动车组车辆报废 7 辆、大破 2 辆、中破 5 辆、轻微小破 15 辆，事故路段接触网塌网损坏、中断上下行线行车 32 小时 35 分，造成 40 人死亡、172 人受伤。三、事故应急处置
38、情况“723”特别重大铁路交通事故发生后，在党中央、国务院的高度重视和坚强领导下，浙江省、温州市党委、政府和铁道部等国家有关部门（单位）迅速启动应急响应，成立应急救援指挥机构，紧急开展抢险救援及应急处置工作。当地公安民警、消防和武警部队官兵、驻地解放军指战员、铁路系统干部职工、医疗卫生救护人员、广大人民群众和社会各界人士发扬了无私奉献、不畏艰难、顽强拼搏、连续作战的精神，昼夜不停、奋力救援。浙江省温州市接到事故报告后，迅速行动、立即组织抢险救援，紧急调动市消防支队 22 个消防中队、51 辆消防救援车和市区及周边县（市）消防部队官兵、公安民警 3000 多人及温州军分区官兵 200 多人迅速投
39、入抢险救援。当地 1300 多名干部群众、现场的铁路职工和社会各界人士也自发地迅速开展伤员抢救、义务献血、转运疏散滞留旅客等工作。与此同时，浙江省和温州市民政、交通运输、电力、通信等部门（单位）都按照预案要求，赶赴现场参加抢险救援工作。铁道部紧急调集了 2000 多人的救援队伍和一批救援设备，投入抢险救援工作。安全监管、公安等部门也派出工作组指导抢险救援工作。国家和浙江省卫生部门派出的 70 多名专家分 3 批紧急赶赴温州指导开展医疗救治工作；当地 1400 多名医务人员参加了医疗救治工作。事发动车组列车乘务人员和广大旅客也积极开展自救、互救。各新闻单位及时报道了事故情况和救援进展。经过各方面
40、的共同努力，整个抢险救援过程中共成功抢救出了 260 名被困遇险人员，疏散并妥善安置了 3 列列车（包括上行线因故障停车的D3212 次列车）的 3000 多名滞留旅客。伤员救治工作也及时开展。具体抢险救援及应急处置情况如下：7 月 23 日 20 时 30 分左右，事故发生地附近的温州市鹿城区黄龙街道双屿下岙村村民自发地投入桥下车厢的抢险救援并报警。D3115 次列车、D301 次列 车工作人员迅速组织青壮年旅客开展自救、互救。20 时 30 分 45 秒，温州市公安局接到村民报警电话后，立即向上级公安机关和温州市委、市政府报告，同时向温州军分区和市公安消防支队、武警支队、卫生局、电力公司等
41、部门（单位）通报了情况，并向市公安消防、特警、交警支队及鹿城、瓯海公安分局发出紧急救援警令。20 时 40 分，温州市委、市政府主要负责同志及有关负责同志立即赶往事故现场，协调指挥抢险救援工作，同时向浙江省委、省政府领导同志报告了情况。温州市卫生局启动突发公共事件医疗救治应急响应，紧急调集组织医疗专家和医务人员，并布置市区 11 家收治医院开通生命绿色通道。20 时 40 分，上海铁路局接到温州南站事故报告后，立即报告铁道部调度指挥中心，并通知路局安全生产指挥中心。指挥中心接报后，立即按规定启动应急响应。20 时 42 分，温州市公安消防支队鞋都中队的 22 名官兵赶到现场，立即展开搜救工作，
42、先后从桥下严重破碎解体的D301 次列车 1 号车厢 内外搜救出 19 名遇险人员，从 2 号车厢搜救出 16 名遇险人员，从 4 号车厢搜救出 21 名遇险人员。20 时 44 分，温州市公安消防支队勤奋路中队的 28 名官兵驾乘 1 辆抢险救援车、3 辆水罐车赶到现场，立即展开搜救工作，先后从 D301 次列车 2 号车厢搜救出 28 名遇险人员，从 3 号车厢搜救出 12 名遇险人员。先期赶到的公安派出所民警、消防官兵、特警队员和鹿城区党政机关、总工会干部等，组织周边 1300 多名干部群众投入紧急救援，在 20 分钟内营救出 96 人，组织疏散 200 多人。20 时 50 分，接到上
43、海铁路局报告后，铁道部主要负责同志和其他党组成员立即赶到部调度指挥中心，指挥抢险救援，作出相关部署，并联系浙江方面，请地方出动卫生、武警、消防等方面力量全力抢救，同时调动组织铁路方面的应急救援队伍尽快赶赴事故现场，投入抢险救援工作。21 时左右，浙江省委、省政府接到事故报告后，立即启动了应急响应。赶到事故现场的温州市委、市政府负责同志根据到达事故现场的消防部队、军分区官兵和其他警力情况，在前期市公安消防支队成立的消防救援指挥部的基础上，决定以消防部队为主力，成立市“723”事故现场救援指挥部，统一指挥协调现场人员搜救工作。现场救援指挥部迅速下达了救援行动指令，要求进一步开展灾情侦察，全面展开搜
44、救行动。同时，将事故现场分成桥下地面、竖靠车厢、高架桥面 3 个战斗段，以每节车厢为一个救援点，展开全面搜救，做到搜查一处、标记一处；层层推进，确保不漏一人。至 23 时左右，救援人员在第二阶段的搜救中，共救出 97 名被困遇险人员（其中桥下地面 50 名，竖靠车厢 1 名，高架桥面 31 名，D3115 次列车 12 号、13 号、14号车厢共 15 名）。按照铁道部的部署要求，上海铁路局调集了杭州供电段、机务段、工务段和宁波工务段、上海动车客车段、金温公司、铁路公安约 1000 多人赶往事故现场，并联系温州附近参与金丽温铁路、杭甬客专施工工程单位调集人员、机械向事故现场集结。21 时 30
45、 分，浙江省政府办公厅通过电话向国务院总值班室和省委、省政府主要负责同志报告了事故信息。正在国外访问的省委主要负责同志接到报告后，立即电话指示，要全力抢救受伤人员、妥善处理事故善后等。时任省政府主要负责同志立即指派有关分管负责同志先期赶赴事故现场，指导抢险救援工作，并主持召开省委、省政府有关负责同志参加的紧急会议，对抢险救援和善后处置等工作进行部署。会后，立即率相关人员赶赴事故现场。省委、省政府等其他负责同志分别赶到省应急指挥中心和省公安厅指挥中心，协调各方力量，指挥抢险救援工作。22 时左右，浙江省公安消防总队指挥中心调集直属综合应急救援支队和宁波、台州、金华、丽水等个支队的 83 名特勤官
46、兵驾乘 13 辆消防车连夜赶到现场增援。浙江省卫生系统立即启动重特大灾害事故医疗救治应急响应，省卫生厅主要负责同志带领 3 支省属医疗队和 2 万毫升血液紧急赶赴温州，同时调集台州市、丽水市 4 支医疗队一并赶往温州，参加伤员救治工作。23 时 20 分，浙江省公安消防总队部分官兵到达事故现场；23 时 30 分，丽水、台州、宁波、金华等个公安消防支队部分官兵陆续到达事故现场。23 时 50 分，从桥面 D3115 次列车 15 号车厢再次搜救出 1 名遇险人员。在此期间，国务院副总理张德江同志多次给铁道部、安全监管总局和浙江省负责同志打电话，传达胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志的重要指
47、示精神，了解事故及抢险救援情况，对贯彻落实胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示，搞好事故抢险救援和伤员救治等工作提出了要求。7 月 24 日 0 时 15 分至 1 时 40 分，救援人员又相继从D3115 次列车 16 号 车厢和 D301 次列 车 5 号车厢救出 4 名遇险人员；1 时 40 分，再次从 D3115 次列车 15 号车厢和 16号车厢连接处救出 1 名被困人员。1 时 40 分，时任浙江省政府主要负责同志带领有关人员到达温州，察看现场后，主持召开了有省级相关部门和温州市有关负责同志参加的紧急会议，成立了抢险救援指挥部，统一协调指挥救援工作，对抢险救援工作进行部署，落实了任务
48、分工，并提出了加紧现场搜救、全力救治伤员、尽快疏散旅客、妥善安置家属四条意见。1 时 50 分，救援人员发现在 D3115 次列车 16 号车厢深处仍有多名被压人员，但由于 D3115 次列车 16 号车厢前半部分被 D301 次列车 1 号车厢走行部压着，后半部被 D301次列车 5 号车厢压着，必须调用专用机械设备吊开 D301 次列车 1 号车厢走行部和 5 号车厢，才能对 D3115 次列车 16号车厢实施破拆搜救，于是，开始调动专用设备，起吊后再展开施救。2 时 40 分，时任上海铁路局党政主要负责人到达事故现场，立即成立了现场救援指挥机构。3 时左右，铁道部主要负责同志带领有关负责
49、人到达现场后，浙江省、铁道部主要负责同志在现场召开了省、部会商会，传达胡锦涛总书记、温家宝总理的重要指示精神，决定成立省部联合救援及善后工作指挥部，并下设四个工作小组，明确了责任分工。4 时左右，现场搜救工作继续进行。桥上救援指挥由铁道部一名副部长和安全总监及上海铁路局一名副局长负责，桥下救援指挥由铁道部另一名副部长和温州市一名副市长及上海铁路局另一名副局长负责。此时，有媒体报道：“从事故发生到现在已经有 8 个小时的时间了，在这 8 个小时里总共进行了 6 次人员搜救，到现在为止，整个人员搜救行动是已经结束了，”据此，相关媒体相继作出事故现场停止救援的报道，在社会上产生了在遇难和受伤人员尚未全部搜救出的情况下已放弃救援的一些议论和质疑。经调查并查看采访录像，当时在桥下具体负责搜救的有关负责人说过“人员搜救已经基本完成，现场进行了 5、6 次搜救，直至用生命探测仪探测已没有生命迹象了”。上述表述只是对桥下搜救进展情况的说明，并不是对总体救援行动的全面介绍，桥上搜救工作仍在进行中，没有人下达过停止救援的指令。5 时 30 分，上海铁路局有关负责人在桥下组织指挥救援过程中，简单按照以往有关事故现场处置方式，组织挖坑就地掩埋受损车头和散落部件。当将受损车头和散落部件放入坑中准备掩埋时，被有关领导同志制止。最终受
