1、1复旦大学附属浦东医院呼吸内科 教案授课题目 支气管哮喘 授课教师 包红授课对象 本科临床实习医师 课 时 数 2授课时间 2015 年 4 月 14 日 授课地点 内科教研室一、教学目标（一） 、知识目标（分掌握、熟悉、了解等层次）1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理（二） 、能力目标1.掌握哮喘的诊断标准、血气分析和肺功能的判断，能阅读典型的胸片和肺 CT片。2.初步掌握支气管哮喘的病情评估和正确的处理。（三） 、德育目标1.启发学生如何对病人进行心理、营养、功能、受教育程度及社会经济方面的评估
2、。2.培养学生关心、同情病人，与患者及家属有良好的沟通技巧。二、教学内容、过程 时间分配(分)2(一)支气管哮喘的概述（二）病因和发病机制（三）临床表现（四）实验室及辅助检查（五）诊断和鉴别诊断（六）并发症（七）治疗（八）哮喘的教育与管理1015201510103010三、教学重点与难点（一） 、重点哮喘的概念、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗（二） 、难点哮喘的治疗四、教学方法与手段（一） 、教学方法1、提问式教学：什么是哮喘？它有那些特点，那些情况提示为重症哮喘，如何尽早处理？2、临床表现和肺功能：有点型的和不典型的症状，发病机制复杂，用病例和简图，胸片、CT 片和肺功能讲解，让学生加深
3、印象，直观感受，通过互动方式使学生容易掌握。3、互动教学：通过典型病例分析讲解，让学生更好的掌握支气管哮喘的临床思3维。4、启发式教学：支气管哮喘容易与左心衰混淆，通过学生已学的知识询问病史、体格检查等予以逐步的回答。（二） 、教学手段1、主要利用 PPT 演示深入浅出讲解支气管哮喘治疗药物的选择，作用特点；2、结合病理生理图片、胸片、CT 片及肺功能等进一步了解支气管哮喘的病因、发病机制，从而掌握临床表现和诊断标准；3、通过互动和启发式教学，让学生掌握支气管哮喘的诊断和病情评估，有助于加强和巩固学习效果。4、教学特色：讲解深入浅出，生动活泼，气氛活跃。5、简单扼要，重点突出，以掌握基本概念为
4、主，繁琐的知识点以熟悉、了解为辅。五、主要专业外语词汇Bronchinal asthma; GINA(global initiative asthma); AHR(airway hyperresponsiveness); Silent chest; FEV1; FVC; PEF（peak expiratory flow）; MMEF; BPT(beonchial provocation);BDT(Bronchial dilation test); MDI; asthma 呼吸衰竭 respiratory failure；动脉血氧分压 PaO2（arterial partial pressure
5、 of oxygen） ；动脉血二氧化碳分压 PaCO2 （arterial partial pressure of carbon dioxide） ；呼吸性酸中毒 respiratory acidosis；六、教材及参考书1. 陆再英，钟南山内科学M 第七版北京 :人民卫生出版社2. 内科学（第 8 版） 葛均波，徐永健主编，人民卫生出版社 2013 年 3 月支气管哮喘目的和要求一、熟悉本病的病因及发病机理。二、掌握本病的临床表现，类型、诊断及鉴别诊断，并发症三、掌握本病的防治方法，重点为发作期的治疗。1. 概念及流行病学；4支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、
6、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 老观念-痉挛学说反复解痉治疗 新进展-炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作2.病因和发病机制；病因:遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患病率高环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2感染如病毒、细菌、寄生虫等食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶药物心得安、阿司匹林气候变化、运动5粘 液 分 泌 过 多嗜 酸 性
7、 细 胞肥 大 细 胞抗 原Th2 细 胞血 管 扩 张新 血 管 形成 血 浆 渗 出水 肿 形 成中 性 粒 细 胞粘 液 栓巨 噬 细 胞 /树 突 状 细 胞平 滑 肌 收 缩肥 大 / 增 生 胆 碱 能 反 射上 皮 脱 落 上 皮 纤 维 化感 觉 神 经 激 活神 经 激 活哮 喘 的 现 代 观 点哮 喘 的 现 代 观 点3.病理；早期肉眼可无异常; 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓; 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润;气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加;支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖;反复发作
8、，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化;4.临床 表现；症状:反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或 咳嗽; 常 在夜间和(或)清晨发作、加剧; 可 自行或经治疗缓解，缓解后如同常人; 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。体征：广泛呼气性哮鸣音；呼气音延长；轻度或非常严重时可不出现。5.实验室和其他检查；（1） 、血液检查 （2） 、痰液检查（3） 、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF 均减少，缓解期可恢复正常（4） 、动脉血气分析 （5） 、胸部 X 线检查 （6） 、特异性变应原的检测6.诊断与鉴别诊断；诊断：61.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒
9、感染、运动等有关2.可闻哮鸣音3.上述症状可经治疗或自行缓解4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率205.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽符合 14 条或 4、5 条者，可诊断鉴别诊断（1） 、心源性哮喘（2） 、喘息性慢性支气管炎（3） 、支气管肺癌（4） 、变态反应性肺浸润7.支气管哮喘的并发症；气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病8.治疗；治疗目标（1） 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无
10、任何症状。（2） 防止哮喘加重（3） 尽可能使肺功能维持在接近正常水平（4） 保持正常活动（包括运动）的能力（5） 避免哮喘药物的不良反应（6） 防止发生不可逆的气流受限（7） 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率哮喘控制的标准最少（最好没有）慢性症状，包括夜间症状7（2哮喘发作次数减至最少（3无需因哮喘而急诊（4最少（或最好不）按需使用 2 受体激动剂（5没有活动(包括运动)限制（6PEF 昼夜变异率20（7PEF 正常或接近正常（8最少或没有药物不良反应常用药物治疗(一)糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等吸入给药： 局部抗炎作用强 药物直接作用
11、于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反应较少 口服给药： 急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙 静脉用药： 严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4001500mgd）或甲泼尼龙（80500mgd） 无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（35 天）内停药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步减少激素用量舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用1、口服给药：8包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱用于轻中度哮喘发作和维持治疗
12、剂量每日 6l0mgkg静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中缓慢静脉注射或静脉滴注适用于哮喘急性发作且近 24h 内未用过茶碱类药物的病人负荷剂量为 46mgkg，维持剂量为 0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管其扩张支气管的作用比 2 受体激动剂弱起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好。包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和 5-脂氧化酶抑制剂半胱氨酰白三烯受体拮抗剂： 可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素 本品可减少激素的剂量，提高激素疗效其他：色甘酸钠 抗组胺药物 可能减少口服激素剂量的药物 变应原特异性免疫疗法（SIT） 中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中（成）药 9急性发作期治疗目的尽快缓解气道阻塞； 纠正低氧血症； 恢复肺功能预防进一步恶化或再次发作； 防止并发症、哮喘的教育管理及预后治疗原则：脱离变应原，药物治疗哮喘的教育管理及预后。
