1、 综合医院评审标准（2011版） 与病案质量评估,首都医科大学宣武医院 刘春玲,主要内容, 综合医院评审标准（2011版） 创新点 病案信息管理评审标准 病历书写质量评审重点,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,特点 保持了与医院管理评价指南（2005版）、（2008）版和20052009年医院管理年活动方案重点工作政策连续性 与当前国家医改政策、卫生部发布法规保存一致 根据国内外医院评审新理念与社会需求变化及时调整和修订 强化质量与持续改进 增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪和监测指标 充分利用医院管理信息系统数据,一 综合医
2、院评审标准（2011版） 创新点,评审目的：以评促改以评促建评建结合注重内涵,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,评审原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 评审方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 评审重点：医疗品质和医疗服务成效 评审围绕：质量、安全、服务、管理、绩效,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,通过评审达到： 三个转变： 在发展方式上，由规模扩张型向质量效益型转变 在管理模式上，要从粗放的行政化管理向精细的信息化管理转变 在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设向扩大分配转变，提高医务人员水平 三个提高： 提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体
3、绩效 提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理 提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,1.追踪方法学： 个案追踪：通过一个病人（ICU病人、急诊PCI病人）服务全过程，将涉及的各专业和科室贯穿在一起整体评审，注重制度与流程的执行力的评审 系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行 2.多渠道、多维度采集信息,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,标准的项目分类 基本标准项目：适用于所有三级医院 核心标准项目：最基本、最常用、最容易做到、必须做好的，如果没有达到合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益的标准，列
4、为“重点标准”，具备单项否决（终止评审进程）的作用。（标志） 激励标准项目：卫生部门提出，刚起步项目，未广泛开展，有一定的完善过程，鼓励完善运用的项目 可选标准项目：由政府特别控制，需申报审批，不由医院自行决定开展的项目。,一 综合医院评审标准（2011版） 创新点,评审结果采用五档方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用：是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目,二、病案管理评审标准,二、病案管理评审标准,核心标准（） 4275 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及
5、示踪系统，出院病案信息的查询系统。 42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码。（）,二、病案管理评审标准,42752 建立出院病案信息的查询系统。（） 【】 1有出院病案信息的查询系统。 2病案首页内容完整、准确。 3病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供 2 年以上完整信 息。,二、病案管理评审标准,4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。 42711 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量
6、管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。,二、病案管理评审标准,【】 1设置病案科。 2配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员50%。 3有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4配设计算机系统等相应的设施、设备。,二、病案管理评审标准,42712 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【】 1有病案工作制度和人员岗位职责。 2有病案工作流程。 3工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和 规章。,二、病案管理评审标准,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求
7、的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。 42721 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。,二、病案管理评审标准,【】 1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证 采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详 细信息。,二、病案管理评审标准,42722 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。 【】 1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2为急诊留观患者建立
8、留观病历。 3急诊病房的病历按照住院病历规定执行。 4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。,二、病案管理评审标准,42723 为每一位住院患者建立并保存病案。 【】 1每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或 年龄）、身份证号。 2有唯一识别病案资料的病案号。 3有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及 性。,二、病案管理评审标准,42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【】 1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负 责制。 2病案首页诊断填写完整，主
9、要诊断的正确率达到 100%。,二、病案管理评审标准,42725 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范。 【】 1病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范。 2相关人员知晓岗位职责。 42726 保持病案的可获得性。 【】 1保持病案的可获得性。 （1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向， （2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。,二、病案管理评审标准,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全。 42731 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。 【】 1有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。 2
10、病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。,二、病案管理评审标准,4274 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 42741 有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 【】 1有病历书写基本规范的实施文件，发至每一位医师。 2病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4有病历书写的相关培训与训练计划。,二、病案管理评审标准,42742 有病历质量控制与评价组织。 【】 1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有 5 年以上管理 住院病人临床工作经历的人员主持。 2有病历质
11、量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。,二、病案管理评审标准,【】 1对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。,二、病案管理评审标准,4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 42761 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构
12、相关人员。,二、病案管理评审标准,【】 1有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其授权委托人，公安机关，检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 3依照法律、法规和规章为患者及其授权委托人、司法机关和医疗保险机构 人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以 及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位 介绍信等资料。,二、病案管理评审标准,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基
13、本规范。 42771 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范。,二、病案管理评审标准,【】 1有电子病历系统建设方案与计划。 2在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。 3有具体措施、有信息需求分析文件。 4建立电子病历系统。,二、病案管理评审标准,42772 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录。【】 1对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定 2对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。 3病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。,二、
14、病案管理评审标准,病案科评审前准备工作组织准备 领导重视，人人知晓 评审理念，服务价值观 信息获取渠道畅通 信息整合快速有效,二、病案管理评审标准,病案科评审前准备工作知识准备 相关法律法规科学有效方法 管理理念 内涵建设管理计划性和执行力,二、病案管理评审标准,病案科评审前准备工作自评工作：资料准备 评审标准解读 自评文件书写,三、病历书写质量评估重点,三、病历书写质量评估重点,病历书写要求及时 准确 完整 客观,三、病历书写质量评估重点,4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控与评价。,三、病历书写质量评估重点,（一）病情评估与诊疗方案 451 由具有法定资质的医师和护理人员
15、按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。,三、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,452 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径， 规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者， 实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。,三、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4521 按照医院现行临床诊疗 指南、疾病诊疗规范、 药物临床应用指南、临 床路径，规范诊疗行为。 4522 根据病情，选
16、择适宜的临床检查。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。,二、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。 4621 有患者病情评估与术前讨论制度。,二、病历书写质
17、量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4622 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。,三、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,472 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。 4721 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 4722 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。,三、病历书写质量评估重点 （一）病情评估与诊疗方案,4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（）,三、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行为,4523 规范使用与管理抗菌药物。 4524 规范使用与管理肠道外营
18、养疗法。 4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,三、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行为,4528 对疑难危重患者、恶性 肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗，为患者制定 最佳的住院诊疗计划/ 方案。 454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。,三、病历书写质量评估重点 （二）规范诊疗行为,4541 有院内会诊管理制度与流程。 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。,
19、三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,461 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权 的机制。 462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,463 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选
20、择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 464 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4642 有急诊手术管理措施，保 障急诊手术及时与安全。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,465 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4651 有手术预防性抗菌药物 临床应用的制度。 466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4661 按照病历书写基本规 范完成手术记录与术后首次病程记录。 4662 手术离
21、体组织必须做病 理学检查，明确术后诊 断，并记录。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 4672 手术后并发症的风险评 估和预防措施到位。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4681 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并有开展 工作的记录。,三、
22、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（） 4683 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。（）,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历中 4721 有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的
23、选择。 474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 4741执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体现。 4742 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4743 有麻醉效果评定。 475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 4751 麻醉后复苏室合理配置， 管理措施到位。（） 4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（）,三、病历书写质量评估重点 （三）手术治疗管理,4761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理
24、的规范与流程，能有效地执行。,三、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。2611 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （）,三、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2621 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。,三、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,26
25、3 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2631 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。,三、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,264 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。 2641 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。,三、病历书写质量评估重点 （四）患者的合法权益,265保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰
26、。 2651 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（）,三、病历书写质量评估
27、重点 （五）患者安全,313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识 不清 、抢救、输血、不 同 语种 语言交流 障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志（腕带与床头卡）。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识， 重点是重症监护病
28、房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,332 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。 333 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,361 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度。 3611 根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立
29、“危急值”管理制度与工作流程。 362 严格 执行“危急值”报告制度与流程。 3621 严格 执 行“危急值”报告制度与流程。（）,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,3101 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。 31011 针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,3102 主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。 31021 主动邀请患者参与医疗安全活动。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,463 (略) 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4631(略) 在患者手术前履行知情同意。,三、病历书写质量评估重点 （五）患者安全,482 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 4821 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 41534 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。,小结,病案集中反映了医院的管理水平和医疗质量病案中要真实体现患者安全措施的有效实施 病案科的制度、管理和工作要围绕为医教研服务，保证病案信息安全,谢谢！,
