1、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施策略,郭春蕊 上海交通大学附属第六人民医院 2012年3月,报告提纲,一、三级综合医院评审标准解读 二、三级综合医院评审方法解析 三、三级综合医院评审中主要问题 四、迎接评审的应对策略,一、三级综合医院评审标准解读,1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标,第一章至第六章各章节的条款分布,第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,2、评审分类指标构成,第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医
2、疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广 第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理,第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医
3、疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进 、,十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选） 十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 十九、输血管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进
4、二十一、介入诊疗管理与持续改进 二十二、血液净化管理与持续改进 二十三、临床营养管理与持续改进 二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选） 二十五、放射治疗管理与持续改进（可选） 二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进 二十七、病历（案）管理与持续改进,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测,第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、
5、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价,第七章 日常统计学评价第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ICU）质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标,3、评审重点,（1）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊 （2）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例 （3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查,（4）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；
6、投诉处理；第三方调解 （5）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对 （6）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续 （7）腕带识别管理：制度及使用情况,（8）急危重患者抢救：执行医嘱；病史记录 （9）手术安全核查：术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士三方核查记录 （10）手术部位识别管理：制度；标识 （11）手卫生管理：监管；流程；记录 （12）毒、麻、精、放等特殊药品管理：制度；标识；规范,（13）“危急值”报告管理：制度；流程；记录；评估 （14）预防减少患者跌倒：制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 （15）
7、防范与减少患者压疮发生：制度；预案；处理流程；自查记录 （16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估 （17）协助患方正确理解、选择治疗方案：疾病防治、输血等知识宣教,（18）建立医疗质量管理组织：质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至少2次/年） （19）建立医疗质量管理体系：目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签订责任书 （20）临床医技科室质量管理：科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计划；科室自评定向医院报告 （21）医疗质量管理制度：制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、死亡、业务学习、差错登记本）,（2
8、2）医疗质量管理与持续改进：建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施；科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责 （23）医疗风险管理：制度；流程；培训；检查 （24）手术分级管理：分级授权制度；考评与授权；院内公示情况 （25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等重点部门分区布局合理；管理措施,（26）医院感染监测：制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施；院感现患率不超过10%；对突出问题的控制措施 （27）消毒隔离管理：符合规范要求 （28）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负
9、责制；医疗文书管理 （29）急诊人员资质与配置：急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备,（30）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评 （31）急救设施和药品管理：急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度与程序；急诊通讯联络 （32）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制品、营养品等；病史书写规范；医患沟通 （33）手术质量管理：制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施；主动报告手术医疗安全事件,（34）择期手
10、术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、讨论、小结、告知及记录； （35）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度 （36）麻醉病情评估：麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉访视记录 （37）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练 （38）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分”,（39）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评 （40）输血管理：制度、流程、监控、贮存、输血材料管理 （41）病案输血质量管理：管理制度；入院录、首次病程录、病程录及时、完整、准确，医师签名及时间，符合病历
11、书写规范 （42）护理人员配置：护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士与实际开放床位比例；病房护士与实际开放比例；ICU护士与实际开放床位比例；手术室护士与手术台比例等,（43）护理重点部门、重点环节管理：重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处理流程 （44）危重患者护理常规：制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化并报告 （45）护理操作及常见病发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等；病发症的预防与处理措施 （46）依法开展诊疗活动：无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技术；有全院性法律法规和执行记录,
12、（47）院长管理责任制：院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医院管理人员职业化 （48）院科两级负责制：每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全；院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报质量自查表 （49）人力资源配备：卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册,（50）卫技人员资质管理：建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证等；临床医师结构合理，本科以上100%；护士大专以上70% （51）应急管理：建立应急指挥系统；有工作计划
13、和规划；报告制度 （52）突发事件应急预案： 制定预案，及时处理各种事件 （53）经济活动决策机制和程序：制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析,（54）后勤保障管理： 水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范；物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理 （55）医疗废弃物管理：有制度、规范、监管并有记录 （56）设备保养、维修： 有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%；有应急替代制度,二、三级综合医院评审方法解析,1、院长总体汇报,评审专家、医院中层以上干
14、部全部到场汇报内容：医院建设情况、迎评准备情况评审分组情况，组长介绍院方对接待人员分别引领,2、各类资料检查,医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册全院职工花名册、人员分类、技术职称科室设置、中层以上干部聘任文件党政班子会议记录医院建设五年规划、三年工作计划、总结大型仪器设备清单、配置分布三年财务报表、职工工资奖金分配各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责,3、现场实地查看,科室设置、业务开展、技术准入、工作流程床位设置、人员配备、人员资质、医护排班设备完好、使用记录、安全防护、维护保养制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录,4、人员座谈、访谈,对医院建设规划、计划知晓度对医院宗旨、愿景与目标
15、及功能与任务知晓度全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况职工对“三重一大”信息知晓情况,5、理论技术考试,理论考：临床医疗、护理技能考：各类操作要求与掌握设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等急救考：心肺复苏、插管、静脉开放管理考：核心制度、岗位职责、法律法规,6、医疗文书检查,病案质量：住院运行、终末，门急诊各类告知：知情同意、授权委托“六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、差错登记本各类检查检验报告规范、人员资质、签名,7、追踪方法检查,跨越多个服务项目患者当日手术、有创操作或特殊检查者当日或第二天即将出院患者急诊救治患者,患者追踪法,工作环节
16、追踪法,跨越多部门的医疗行为各类信息传递、交接、记录应急预案流程启动,8、日常统计学评价,包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效益、患者负担、资产运营、科研成果,医院运行基本监测指标（七方面）,住院患者医疗质量与安全监测指标,住院重点疾病18类总例数、死亡例数、再入院数、平均住院日及平均住院费用住院重点手术18类总例数、死亡例数、再次手术数、平均住院日与平均住院费用麻醉指标（6项）手术并发症与患者安全指标（8项）,单病种质量指标（8个）重症医学（ICU）质量监测指标（8项）合理用药监测指标（5项）医院感染控制质量监测指标（4项）,三、三级综合医院评审中主要问题,1、规章制度不健全,各条线规
17、章制度缺失规章制度未有修订、更新科室、部门未有相应规章制度规章制度没有相关工作流程,2、职工应知应会缺陷,对医院建设发展目标、工作不明了对法律法规不能掌握对岗位职责不能熟记对重要规章制度不能通晓,3、医护人员“三基”知识掌握不够,理论考不过关、技能考差错多、操作考不规范被抽考医护人员情绪过于紧张、失常多情景考无法正确应对对本专业知识熟悉，超出专业茫然,4、各项工作开展原始记录不全,无记录，纸质、图片、信息系统均无处调阅记录不全，缺时间、缺人员、缺数字、缺事项、缺内容记录不符合要求，该记的未记，不是重点却很详细记录差错，与实际情况不符合,5、规章制度、工作流程贯彻落实不够,规章制度未执行，甚至不
18、知晓规章制度执行不力，未严格执行规章制度执行偏差，理解问题规章制度执行违规，明知故犯,6、资料整理、归类、提供、共享不周,资料未按评审要求收集整理资料未集中和分门别类临时查找，提供有遗漏各部门资料交叉重叠，但未充分使用,7、病历书写，内涵质量问题较多,病历首页填写缺项，或与内在不同三级查房雷同，主任查房无分析，无主导意见上级医师对下级医师病历书写无修改、无订正病程记录、重大诊疗事项无记录、病情无分析无医师签名、或代签名、冒签名,8、基础护理不到位，护士对危重病人病情不掌握,责任护理形式化、内涵不到位分级护理没有按要求、标准落实护理对临床医疗配合紧密性不够二年以下新进护士操作技能不熟练（50项操
19、作技术）,9、药物合理使用存在缺陷,门诊处方诊断与用药不符术前、术中和术后预防性使用抗菌素不规范病原体送检率不高，不按药效选择用抗菌素无依据随意更换抗菌药物药品分级管理、分级使用未充分显现,10、实现改革亮点不够,便民服务，方便就医降低费用，减轻负担临床路径，规范医疗提高质量，保证安全,四、迎接评审的应对策略,1、建立迎评组织体系,领导小组、工作小组、工作网路层层动员、通报进程、强化要求建立工作小组例会制度，推进迎评工作院科二级管理，实行责任制,2、制订迎评工作目标,制订工作计划，明确时间结点分解工作任务，明确责任部门、责任人逐条对照，自查整改，不留盲点组织自我评审（试评审），促进迎评工作,3
20、、加强各类培训，提高知晓度,将应知应会要求编纂成各种小手册或卡片，人手一份加强“三基”培训，明确重点人员、重点科室（部门）、重点项目内容组织模拟考试，提高适应能力,4、全院各类规章制度梳理,标明制订、修订、新订日期（院、科二级）制度（流程）名称、目录、页数清晰明了形成系列丛书，各部门、各科室均配备重点制度、流程分别印制小手册下发，人手一册,5、清理人员身份、资质,岗位（特种）与资质要求相符医疗文书与资质要求相符排班、值班与资质要求相符相关证书与人员相符,6、突现医疗技术水平和诊断能力,重点学科建设情况其他学科建设情况病种收治及质量指标新技术、新项目开展情况,7、突现改革成果，工作亮点,近年来进行了那些院内改革（体制、机制、制度、措施等）便民服务，方便就医举措及成效专项活动开展情况（临床路径、抗菌素合理使用，优质护理服务工程等）规定动作外的其他自选动作,8、认真组织迎评接待工作,成立专门接待小组，细化分工、分头负责设总指挥1人，全面掌控明确行走路线、接待地点、陪同引领人员全员培训，做到环境整洁、接待有序、态度热情大方,谢谢！,
