1、-1-卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知卫医 管发 201 75号各省 、自治区 、直辖市 卫生厅局 ，新疆生 产建设兵 团卫生局 ： 为 全 面 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 ， 积 极 稳 妥 推 进 公 立 医 院 改革， 进一步做 好医院评 审工作， 保证医院 评审的公 开、公平 、 公正开 展 ， 根据 医疗 机构管理 条例 的有 关规定 ， 我部 研究制定了 医院 评审暂行 办法 （ 以下 简称 办法 ） 。 现印 发给你们 ，请参 照本办法 ， 制定 本地区医 院评审办 法或实施 细则 ， 认真 做好医院 评审工作 。 各地 在工作过 程中如有 问题或建 议 ， 请及
2、 时联系我部 医疗服务 监管司。 联 系 人： 卫生部医 疗服务监 管司 陈虎 、刘勇联系 电话： 010-68792731传 真： 010-68792959电子 邮箱： 二 一一 年九月二 十一日-2-医院评审暂行办法第一章总则第一条第一条第一条第一条为 深 化 医 药 卫 生 体 制 改 革 ， 加 强 对 医 院 的 监 督 管理 ， 逐步 建立由卫 生行政部 门 、 行业 学 （ 协 ） 会 、 医疗 保险机构 、社会 评估机构 、 群众 代表和专 家参与的 医院质量 监管和评 审评价制度 ， 促进 医院加强 内涵建设 ， 保证 医疗安全 ， 持续 改进服务 质量 ， 提高 医院管理
3、水平和服 务效率 ， 统筹 利用全社 会医疗卫 生资源， 充分发挥 医疗体系 整体功能 ，根据 医疗机构 管理条例 ，制定 本办法。第二条第二条第二条第二条医院 评审是指 医院按照 本办法要 求 ， 根据 医疗机构基本 标准和医 院评审标 准，开展 自我评价 ,持续 改进医院 工作 ,并接 受卫生行 政部门对 其规划级 别的功能 任务完成 情况进行 评价， 以确定医 院等级的 过程。 评审 组织是指 在卫生行 政部门领 导下 ,具体 负责医院 评审的技术 性工作的 专门机构 。 评审 组织可以 由卫生行 政部门组 建或是受卫 生行政部 门委托的 适宜第三 方机构。第三条第三条第三条第三条各级
4、各类医院 均应当遵 照本办法 参加评审 。第四条第四条第四条第四条医院 评审坚持 政府主导 、分级负 责、社会 参与 、 公平公 正的原则 和以评促 建 、 以评 促改 、 评建 并举 、 重在 内涵的方针， 围绕质量 、安全、 服务、管 理、绩效 ，体现以 病人为中 心 。第五条第五条第五条第五条各级 各类医院 评审标准 由卫生部 统一制订 。-3-省级 卫生行政 部门可根 据本辖区 医疗卫生 工作重点 、 医院 管理实 际，结合 本地特点 ，遵循 “ 内容 只增不减 ，标准只 升不降 ”的原 则，适当 调整标准 并报卫生 部备案。第六条第六条第六条第六条医院 评审包括 周期性评 审和不定
5、期重点检 查。周期 性评审是 指卫生行 政部门在 评审期满 时对医院 进行的综合 评审 。 不定 期重点检 查是指卫 生行政部 门在评审 周期内适 时对医 院进行的 检查和抽 查。第七条第七条第七条第七条通过 医院评审 ，促进构 建目标明 确、布局 合理 、 规模适 当 、 结构 优化 、 层次 分明 、 功能 完善 、 富有 效率的医 疗服务体系 ，对医院 实行科学 化、规范 化、标准 化分级管 理。第二章评审权限与组织机构第八条第八条第八条第八条卫生 部和卫生 部医院评 审委员会 负责全国 医院评审的 领导、组 织及监督 管理。委 员会下设 办公室。第九条第九条第九条第九条各省 级卫生行
6、政部门成 立医院评 审领导小 组 ， 负责本辖 区的医院 评审工作 。 领导 小组组长 由省级卫 生行政部 门的主要负 责同志兼 任。第十条第十条第十条第十条上级 卫生行政 部门应当 对下级卫 生行政部 门的评审工作 进行监督 和指导。第十一条第十一条第十一条第十一条评审 组织负责 以下事项 ：（ 一 ） 在卫 生行政部 门和医院 评审委员 会领导下 ， 具体 负责评审 的技术性 工作，提 出评审结 论建议；-4-（ 二 ） 在卫 生行政部 门领导下 ， 参与 组建和管 理评审专 家库 ，参与 组织评审 专家的培 训工作； （三 ）完成卫 生行政部 门交办的 其他任务 。第十二条第十二条第十二
7、条第十二条省级 以上卫生 行政部门 应当组建 由卫生行 政部门 、 行业 学 （ 协 ） 会 、 医疗 保险机构 、 社会 评估机构 、 医疗 机构等方 面的专家 和群众代 表组成的 评审专家 库 。 医院 评审专家 库管理 办法 由卫 生部负责 制订 ， 省级 卫生行政 部门根据 各地实际制订 实施细则 。第十三条第十三条第十三条第十三条评审 专家由卫 生行政部 门选聘 。 评审 专家应当 按照规 定参加卫 生行政部 门和评审 组织举办 的培训 、 考核 。 考核 合格的 方可参加 评审工作 。第十四条第十四条第十四条第十四条卫生 行政部门 应当建立 健全工作 制度 ， 包括 评审工作 流程
8、 、 专家 工作制度 和回避制 度等 ， 加强 对评审工 作的管理 ，确保 评审质量 。第三章评审申请与受理第十五条第十五条第十五条第十五条医院 评审周期 为 4年。第十六条第十六条第十六条第十六条卫生 行政部门 应当按年 度制订评 审计划 ， 并报 上级卫 生行政部 门备案。 评审 计划包括 ： （一 ）本年度 参加评审 的医院名 册；（二 ）本年度 评审工作 的时间安 排；-5-（三 ）年度评 审重点和 组织实施 方案； （四 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 。第十七条第十七条第十七条第十七条医院 在等级证 书有效期 满前 3个月 可以向有 评审权的 卫生行政 部门提出 评审申请
9、，提交评 审申请材 料： （一 ）医院评 审申请书 ； （二 ）医院自 评报告；（三 ）评审周 期内接受 卫生行政 部门及其 他有关部 门检查 、指导 结果及整 改情况； （ 四 ） 评审 周期内各 年度出院 患者病案 首页信息 及其他反 映医疗 质量安全 、医院效 率及诊疗 水平等的 数据信息 ； （五 ）省级卫 生行政部 门规定提 交的其他 材料。 医院 在提交评 审申请材 料前 ， 应当 开展不少 于 6个月 的自评工作 。第十八条第十八条第十八条第十八条卫生 行政部门 对医院提 交的评审 申请材料 进行审核 后，应当 根据下列 情况作出 是否受理 评审申请 的处理意 见 ：（ 一 ）
10、申请 材料不齐 全或者不 符合规定 内容及形 式的 ， 应当在 5个工 作日内书 面告知医 院需要补 正的材料 及提交期 限 ； 医院逾期 不补正或 者补正不 完全的， 不予受理 。（ 二 ） 申请 材料齐全 且符合要 求的 ， 或者 医院按照 卫生行政部门 的书面告 知进行补 正符合要 求的，应 当在 10个工 作日内予以受 理。-6-第十九条第十九条第十九条第十九条卫生 行政部门 在受理评 审申请后 ，应当在 20个工作 日内向医 院发出受 理评审通 知，明确 评审时间 和日程安 排 。第二十条第二十条第二十条第二十条医院 在规定期 限内没有 申请评审 的 ， 卫生 行政部门应 当要求其
11、在 15个工 作日内补 办申请手 续；在限 期内仍不 申请补 办手续的 ，视为放 弃评审申 请。第二十一条第二十一条第二十一条第二十一条新建 医院在取 得医疗 机构执业 许可证 ， 执业满 3年后 方可申请 首次评审 。医院 设置级别 发生变更 的 ， 应当 在变更后 执业满 3年方 可按照变 更后级别 申请首次 评审。第四章评审的实施第二十二条第二十二条第二十二条第二十二条卫生 行政部门 对医院发 出评审受 理通知后 ， 应当于 5个工 作日内通 知评审组 织 ； 评审 组织接到 通知后 ， 应当 从医院 评审专家 库中抽取 专家组建 评审小组 ， 在规 定时间内 完成评审工 作。第二十三条
12、第二十三条第二十三条第二十三条评审 专家与被 评审医院 有利害关 系 ， 可能 影响评审 公正性的 ， 应当 主动提出 回避申请 。 医院 也可向卫 生行政部门提 出对评审 专家的回 避申请 。 评审 专家的回 避由卫生 行政部门决定 。第二十四条第二十四条第二十四条第二十四条医院 周期性评 审包括对 医院的书 面评价 、 医疗信息 统计评价 、现场评 价和社会 评价等方 面的综合 评审。第二十五条第二十五条第二十五条第二十五条书面 评价的内 容和项目 包括：-7-（一 ）评审申 请材料； （二 ）不定期 重点评价 结果及整 改情况报 告； （ 三 ） 接受 省级以上 卫生行政 部门组织 的专
13、科评 价 、 技术 评估等 的评价结 果； （ 四 ） 接受 地市级以 上卫生行 政部门设 立的医疗 质量评价 控制组 织检查评 价结果及 整改情况 ；（五 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 和项目。第二十六条第二十六条第二十六条第二十六条医疗 信息统计 评价的内 容和项目 包括：（一 ）各年度 出院患者 病案首页 等诊疗信 息；（ 二 ） 医院 运行 、 患者 安全 、 医疗 质量及合 理用药等 监测指标； （ 三 ） 利用 疾病诊断 相关分组 （ DRGs） 等方 法评价医 院绩效 ；（四 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 和项目。第二十七条第二十七条第二十七条第二十七条现场
14、评价的主 要内容包 括：（一 ）医院基 本标准符 合情况；（二 ）医院评 审标准符 合情况； （三 ）医院围 绕以病人 为中心开 展各项工 作的情况 ； （四 ）与公立 医院改革 相关工作 开展情况 ；（五 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 。第二十八条第二十八条第二十八条第二十八条社会 评价的主 要内容和 项目包括 ：（一 ）地方政 府开展的 医疗机构 行风评议 结果；-8-（ 二 ） 卫生 行政部门 开展或者 委托第三 方社会调 查机构开 展的患 者满意度 调查结果 ； （三 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 和项目。第二十九条第二十九条第二十九条第二十九条评审 小组应当 在评
15、审结 束后 5个工 作日内 ， 完成评 审报告， 并经评审 小组长签 字后提交 给评审组 织。 评审 工作报告 应当包括 ：（一 ）评审工 作概况； （ 二 ） 书面 评价 、 医疗 信息统计 评价 、 现场 评价及社 会评价结果 ；（三 ）被评审 医院的总 分及评审 结论建议 ； （四 ）被评审 医院存在 的主要问 题、整改 意见及期 限； （五 ）应当说 明的其他 问题；（六 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他内容 。第三十条第三十条第三十条第三十条评审 工作报告 经评审组 织审核同 意后，报 卫生行政部 门。评审 组织认为 必要时 ， 可要 求评审小 组对某些 内容进行 重新审议 或者评
16、审 。具体程 序由省级 卫生行政 部门规定 。第三十一条第三十一条第三十一条第三十一条评审 工作有关 的各种原 始材料由 评审组织 存档保 存至少 4年。第三十二条第三十二条第三十二条第三十二条卫生 行政部门 在收到评 审工作报 告后 ， 应当 在30个工 作日内作 出评审结 论。-9-评审 结论应以 适当方式 对社会公 示，公示 期一般为 7至 15天 。 公示 结果不影 响评审结 论的 ， 书面 通知被评 审医院 、 评审 组织和 有关部门 ，同时报 送上级卫 生行政部 门备案。第三十三条第三十三条第三十三条第三十三条评审 周期内， 卫生行政 部门应当 组织对医 院的管理 、 专科 技术水
17、平 等进行不 定期重点 评价 ， 分值 应当不低 于下次周 期性评审 总分的 30%。不定 期重点评 价的具体 内容与办 法由省级 卫生行政 部门规定。第五章评审结论第三十四条第三十四条第三十四条第三十四条各级 医院评审 结论分为 甲等、乙 等、不合 格 。第三十五条第三十五条第三十五条第三十五条甲等 、 乙等 医院 ， 由省 级卫生行 政部门发 给卫生部 统一格式 的等级证 书及标识 。 等级 证书的有 效期与评 审周期相 同。等级 证书有效 期满后 ，医院 不得继续 使用该等 级证书 。 医院 的等级标 识必须与 等级证书相符 。第三十六条第三十六条第三十六条第三十六条卫生 行政部门 应当
18、对评 审结论为 “ 不合 格 ” 的医院 下达整改 通知书， 给予 3-6个月 的整改期 。第三十七条第三十七条第三十七条第三十七条医院 应当于整 改期满 后 5个工 作日内向 卫生行政部 门申请再 次评审， 再次评审 结论分为 乙等或者 不合格。第三十八条第三十八条第三十八条第三十八条医院 整改期满 后未在规 定时间内 提出再次 评审申 请的，卫 生行政部 门应当直 接判定再 次评审结 论为不合 格 。-10-再次 评审不合 格的医院 ，由卫生 行政部门 根据评审 具体情况 ， 适当 调低或撤 销医院级 别 ； 有违 法违规行 为的 ， 依法 进行相应处 理。第三十九条第三十九条第三十九条第
19、三十九条卫生 行政部门 作出不合 格评审结 论前 ， 应当 告知医 院有要求 听证的权 利 ； 医院 在被告知 之日起 5个工 作日内提出听 证申请的 ，卫生行 政部门应 当在 15个工 作日内组 织听证。卫生 行政部门 应当结合 听证情况 ，作出有 关评审结 论的决定。第四十条第四十条第四十条第四十条卫生 行政部门 在作出不 合格评审 结论时 ， 应当 说明依 据 ， 并告 知医院享 有依法申 请行政复 议或者提 起行政诉 讼的权利 。第四十一条第四十一条第四十一条第四十一条卫生 行政部门 应当将医 院评审结 论以适当 方式在 辖区内公 布。第四十二条第四十二条第四十二条第四十二条医院 在等
20、级证 书有效期 内有下列 情形之一 的 ，应当 及时向卫 生行政部 门申请提 前评审：（一 ）因医院 地址、所 有制形式 、服务方 式、诊疗 科目 、 床位（ 牙椅）等 事项改变 而变更登 记的； （二 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他情形 。第六章监督管理第四十三条第四十三条第四十三条第四十三条卫生 行政部门 应当加强 对医院评 审工作的 监督 、 检查 和指导 ， 做到 公正 、 公平 评审 ， 确保 评审结论 的公信力 。-1-第四十四条第四十四条第四十四条第四十四条卫生 行政部门 应当加强 对评审组 织、评审 计划 、 评审 人员组成 、 回避 制度 、 评审 程序 、 纪律 执行等
21、方 面情况的审 查和监督 。第四十五条第四十五条第四十五条第四十五条卫生 行政部门 及其工作 人员违反 规定 ， 干预 正常评 审工作的 ， 应当 及时纠正 ； 后果 严重的 ， 应当 给予有关 负责人和 直接责任 人行政处 分 ； 涉嫌 违法犯罪 的 ， 移交 司法机关 依法处理 。第四十六条第四十六条第四十六条第四十六条评审 组织及其 工作人员 、评审专 家违反规 定 ，干预 正常评审 工作的， 卫生行政 部门、评 审组织应 当及时纠 正 ；后果 严重的， 应当取消 其参与评 审工作资 格；涉嫌 违法犯罪 的 ，移交 司法机关 依法处理 。第四十七条第四十七条第四十七条第四十七条医院 在评
22、审过 程中有下 列情形之 一的 ， 应中 止评审 ： （ 一 ） 有群 众来信 、 来访 反映医院 重大违法 、 违规 、 违纪 行为， 并提供明 确线索， 评审期间 无法调查 核实的；（ 二 ） 违反 评审纪律 ， 采取 不规范行 为 ， 影响 评审专家 的公正公 平性，干 扰评审专 家工作的 ； （三 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他情形 。第四十八条第四十八条第四十八条第四十八条医院 在评审过 程中有下 列情形之 一的 ， 应终 止评审 ，并直接 判定评审 结论为不 合格： （ 一 ） 提供 虚假评审 资料 ， 有伪 造 、 涂改 病历及有 关档案资料等 弄虚作假 行为的；-12-（
23、二 ） 有群 众来信 、 来访 反映医院 重大违法 、 违规 、 违纪 行为， 并提供明 确线索， 已经查实 的； （三 ）借评审 盲目扩大 规模，滥 购设备， 浪费资源 的；（四 ）存在医 院评审标 准中规定 的 “ 一票 否决 ” 情况 的；（五 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他情形 。第四十九条第四十九条第四十九条第四十九条医院 在等级证 书有效期 内有下列 情形之一 的 ，卫生 行政部门 应当撤销 原评审结 论 ， 取消 评审等次 ， 并收 回证书和标 识： （ 一 ） 医院 在医德医 风 、 医疗 质量和医 疗安全等 方面存在 重大缺 陷的； （二 ）经查实 在接受评 审过程中 弄
24、虚作假 的； （三 ）拒不配 合评审工 作的；（ 四 ） 拒绝 参加对口 支援工作 或者未按 照要求完 成对口支 援任务 的； （五 ）未按照 第四十二 条的规定 ，提前申 请评审的 ；（六 ）省级卫 生行政部 门规定的 其他情形 。第五十条第五十条第五十条第五十条医院 评审结论 为不合格 的 ， 卫生 行政部门 应当依法给 予或者建 议其上级 主管部门 给予医院 法定代表 人或者主 要负责 人行政处 分或者纪 律处分。第五十一条第五十一条第五十一条第五十一条卫生 行政部门 应当在每 年 2月底 前将上一 年度评审 的医院名 单 、 评价 结论 、 评审 工作总结 及本年度 评审工作 计划报 送上级卫 生行政部 门。-13-第七章附则第五十二条第五十二条第五十二条第五十二条各省 、 自治 区 、 直辖 市卫生行 政部门会 同中医药管 理部门根 据本办法 制订评审 实施细则 。第五十三条第五十三条第五十三条第五十三条本办 法由卫生 部负责解 释。第五十四条第五十四条第五十四条第五十四条本办 法自发布 之日起施 行 。 195年 7月 21日卫生 部发布的 医疗机 构评审办 法 (卫医 发 195第 30号 ）与本 办法不符 的，以本 办法为准 。
