1、12016 年度护理质量考核第一部份 护理质量评价指标及计算方法序号 指标项目 计算方法合格率 说 明1病房护理管理质量 (标准分 100分，合格分 85分，合格率90%)病房护理管理合格率=病室管理合格数/病室管理抽查总数10090% 包括：人员管理 病房环境管理物品管理护理安全管理2急救管理质量(标准分 100 分，合格分95 分，其中急救物品完好率 100%）急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数100100% 随机抽查抢救物品若干件，包括：药物、器械、用物3分级护理质量（标准分 100 分，合格分80 分，其中特、一级护理合格率90%）特、一级护理合格率=特、一级护理考核
2、合格患者数/特、一级护理考核患者总数10090%1、一级质控检查：各科室抽查 510 例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率2、二级质控检查每个科室抽查 5 例患者，要求检查 2 例特级或一级护理患者，2 例二级护理患者、1 例三级护理患者3、各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，扣分相应调整4、请记录抽查每位患者的床号、住院号、存在问题及扣分5护理文件书写质量(标准分 100分，合格分80分，合格率90%)护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/护理文件抽查总份数10090%1、一级质控每
3、个科室抽查架上病历10 本，各种记录单全面检查2、二级质控每个科室抽查病历 3 份，其中危重护理记录 1 份、一般患者护理记录 2 份，若无危重患者改查一般患者记录。每份病历中体温单、医嘱单、执行单、护理记录单随机查两页2序号 指标项目 计算方法合格率 说 明6消毒隔离质量(标准分 100 分，合格分95 分，一人一针一管执行率、常规器械消毒灭菌合格率100%)一人一针一管执行率=已执行科室数/应执行科室数100常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数100100% 随机抽查病房若干件灭菌物品，了解是否符合要求7护理技术操作合格率（标准分100 分，合格分85 分，合格率1
4、00%）护理技术操作合格率=护理技术操作考核合格护士人数/考核护士总人数100100% 随机抽查护理操作8护理理论考试合格率（合格分为80 分）护理理论考试合格率=护士参加考试合格人数/护士参加考试总人数100100% 笔试、口试等9消毒供应室工作质量(标准分 100分，合格分85分，其中常规器械消毒灭菌合格率 100%)常规器械消毒灭菌合格率=灭菌物品合格件数/灭菌物品抽查总件数100100% 随机抽查供应室若干件灭菌物品，了解是否符合要求10消毒供应室工作质量(标准分 100分，合格分85分，其中处理后待灭菌物品的合格率98%)处理后待灭菌物品的合格率=处理后待灭菌物品的合格件数/处理后待
5、灭菌物品的总件数10098% 随机抽查器械包 3 个11一次性注射、输液（血）器毁形率100%312健康教育覆盖率100%，患者知晓率80%健康教育知晓率=抽查合格人数/抽查总人数100覆盖率100%，知晓率80%随机抽查若干患者了解是否符合要求序号 指标项目 计算方法合格率 说 明13 患者满意度患者满意度=抽查满意项数/抽查总项数10090% 开展满意度调查，了解是否符合要求14 年护理事故发生次数 015差错发生率（严重差错0.5 次100 床年，一般差错1 次护理单元月差错发生率=差错发生次数治疗处置总人数10016 年压疮发生次数 0 除特殊情况外、但需通过备案、论证17 床位使用率
6、实际占用总床日数实际开放总床日数18 床位周转率 期内出院人数平均开放床数期天19 床位周转次数 出院人数平均开放床位数20 平均住院日 出院者占用总床日数出院人数21 术前、后访视术前、后访视率=期内术前、后访视人数期内手术总人数10070% 查期内术前、后访视记录单22 危重患者抢救成功率危重患者抢救成功率=危重患者抢救成功次数危重患者抢救总次数10080% 查危重患者抢救登记附：达标率是指达到某个标准的数量比上未达到这个标准的比率。达标率算式：达标率 =(达标人数/总人数)100%二级医院护理指标达标率：41.护理技术操作合格率90% 2.基础护理合格率90% 3.特护、一级护理合格率9
7、0% 4.五种护理表格书写合格率90% 5. 开展优质护理示范病房 100% 6.急救物品完好率 100% 7.常规器械消毒灭菌合格率 100% 8.每科室开展中医护理技术不少于 2 项9.每百张床年护理严重差错发生次数0.5 10.年护理事故发生次数 0 11. 护理人员三基水平平均达标80 分 12. 年褥疮发生次数 05第二部分 各项质量考核评分标准1. 病区管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）项目标准分值检查方法 基本要求 评分标准查排班1 排班按需求，人员安排合理、弹性排班、坚守岗位2 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗3 有紧急状态下护士调配预案脱岗扣 5 分。一项不
8、合要求扣 2 分护士管理10分10抽查护士4 护士仪表、行为符合要求 5 护士态度热情，礼貌待人，无护理投诉6 护士无扎堆聊天现象，不打私人电话聊天、上班不干私活7 各级、各类、各岗位护理人员职责明确，护士知晓一项不符合要求扣 1 分，投诉一经查实一次扣 3 分现场检查1 各工作室（办公室、治疗室、换药室、检查室） 、病室物品放置有序，保持整洁，有标识抽查患者2 人2 信号灯齐全、功能良好，患者知晓使用方法现场检查3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，治疗车、治疗盘清洁、规范4 病区安静，无噪声，护理人员做到：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻5 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁病区环境管理30分3
9、0查资料6 有健康教育资料（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）一项不符合要求扣 1 分现场检查1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程 2 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药、精神药、放射性药）分类定点放置，摆放有序，瓶签字迹清晰、醒目，药柜清洁。3 药物定期清点，做到药品无变质、无过期、有效期标志明显4 冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣 1 分物品管理30分30查记录本5剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣 1 分。帐物不符一项扣5 分抽查护士1 严格执行各项规章制
10、度及技术操作规程，严格做好交接班2 结合岗位落实查对制度，利用反问式查对方法，落实到位6查记录本3 认真执行医嘱查对制度并记录，查对医嘱每天二次，护士长每周总查一次4 输血有医护人员二人核对并签名及时间，有输血登记本，输血患者有记录抽查3 个患者5 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，配液有护士签名，护士执行输液时在输液执行单上签名及时间、输液滴速符合要求现场查看6 有专用药物过敏试验盒,盒内有肾上腺素 1 支、注射器 1 副、砂轮 1 个7 药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目8根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）9危重患者的转科交接有交接记录查资料抽查护士 2人 2项
11、10科室制订有患者安全管理应急预案与处理程序11护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力， （如失火、停电、患者失踪、坠床、自杀等）查记录本12.有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录查记录提问质控员13质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录 ，每月对病区各项护理工作质量监控不少于 2 次14.患者安全健康教育告知，责任护士病人实行双签；实行住院病人跌倒坠床危险因素评估及防范监控记录单。护理安全管理30分30查记录及抽查病人15科室每月有病人满意度调查，患者提出的意见有处理、落实措施。一项不符合要求扣 1 分注：药物试
12、验阳性标志应填写在医嘱单、床头卡、注射卡。72 分级护理质量考核评分标准（标准分 100 分）项目标准分值检查方法 基本要求 评分标准5现场查看1 一览表、床头牌标记齐全 、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符。 2 护士熟悉分级护理制度，按级别护理定时巡视病人，（特级护理 24h 有专人护理）发现病情变化做到“三及时” （及时报告医生、及时配合处理、及时准确记录）。一项不符扣 1 分查排班无专人负责扣 5 分15抽查护士、患者3.主班护士掌握病区动态，责任护士掌握特、一级护理患者八知道。4.护士对患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗
13、（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施。一项不知道各扣 2分 ，一项不全扣1 分5现场检查5.早晚执行口头、床头交接班，重点病人床头交接班内容包括病情、治疗、护理、用药、输液、引流、皮肤情况等。一项不符各扣 1 分病情观察30分5 查护理 记录 6.严密观察 T、P、R 、BP 及病情变化、发现问题及时处理，护理记录客观、及时、准确、签全名 一项不符各扣 1 分，10 查看患者抽查护士1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符，输液病人接瓶时及时。2特、一级护理患者协助按时服用药物，二、三级护理患者指导按时服药。3
14、各种治疗（如吸氧、雾化、导尿、灌肠等）及时准确。一项不符扣 2 分104.特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间。5.管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，及时清理更换引流袋、倾倒引流液，记录准确，长期留置胃管、尿管病人（病情允许）按要求定时更换。6.护士知晓管道护理相关知识。导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣 1 分专科护理30分5现场检查并抽查护士一名7.掌握专科护理观察指标，如有异常及时采取相应护理措施8.特一级护理根据病情备齐急救药品器材9.熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸机、输液泵等）的操作规程，识别故障并能及时处理。未备或不适用扣 5
15、分，不齐全扣 3 分；不能识别故障或未掌握操作规程扣 5分，出现警报回应不及时或处理不当各扣 3 分85抽查护士 10.掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施。一项不符扣 2 分10查看患者1床单位整洁、干燥（住院病人每周更换床单一次，分娩前、手术当天应更换床单，床单如有血迹等污染应及时更换）2衣裤整洁。3三短：头发短、胡须短、指（趾）甲短。4九洁：患者头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、及皮肤清洁无异味。5及时协助患者进食，服药。一项不符合要求扣1 分6患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求7根据患者的情况设有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（备案者除外） 。
16、一项不符合要求扣3 分，发生烫伤、压疮不得分8.采集检验标本严格查对、容器选择合适，及时送检，送检确保标本安全、完好、标识正确清晰。9.对手术病人、转入病人严格规范做好用物准备及交接班。一项不符合要求扣1 分10查看患者及记录10.做好压疮预防护理，护理措施妥当11.对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录。一项不符合要求扣2 分12做好入院介绍：介绍病房环境、应急通道、各种设施的应用，便民措施，住院患者须知和相关医院制度、主管医生、责任护士及护士长。一项不符合要求扣1 分13按病程及时向病人介绍疾病及康复、饮食、活动等知识，特殊疾病及检查，患者手术前、中、后均有介绍相关配合知识，讲解注意事项
17、，指导患者掌握用药知识。未介绍一项扣 1 分，患者不知晓扣 1 分基础护理40分10查看患者及记录14做好出院指导：与患者说明服药的方法、注意事项、出院后的休息、饮食、运动要求及专科康复注意事项、复查的时间、地点等。一项不符合要求扣1 分注： 一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）1、特、一级护理标准分 100 分，合格分 80 分；基础护理标准分 40 分，合格分 36 分2、二级质控检查每个科室抽查 1 例特级或一级护理患者，1 例二级护理患者、3 例三级护理患者，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率3、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因二、基础护理合格率：1、基础护理总分 4
18、0 分，合格分 36 分2、二级质控检查各级护理级别患者不齐全时，仍查 5 例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者，此例患者扣分加倍（2） ；若无二级护理患者，改9查三级护理患者，此 2 例患者扣分加 2 倍（3） ，按检查出存在问题最多的 2 例患者计算3、请记录抽查患者的住院号、床号、姓名、存在问题3. 急救物品管理质量考核评分标准（标准分 100 分 ）项目标准分值检查方法 基本要求 评分标准20现场检查1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） ，三及时（及时检查维修、及时领取补充、三及时） ，抢救器材性能
19、良好，抢救药品标签清楚，无破损、变质、过期失效现象。2 保持急救物品完好率 100。3. 物品放置整齐、清洁。一项不符合要求扣 2 分，急救物品完好率不达标扣 20分总要求25分5 查看记录4封存抢救车管理：封存前由两名护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录，另起一行，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次,并有记录5非封存抢救车管理：每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物相符一项不符合要求扣 1
20、分供氧装置25分25现场检查1 备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一次性吸氧管） ，鼻导管或鼻塞。氧气瓶吸氧加备氧气瓶、板手。 2 对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志。3 呼吸机完好处于备用状态。一项不符合要求扣 2 分吸引装置25分25 现场检查1 备用物品齐全、处于完好状态2 吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管3使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用 一项不符合要求扣 2 分10抢救车25分25现场检查1抢救药品及器材根据专科特点备用。2抢救车有物品清点卡，卡物相符，班班交接
21、一项不符合要求扣 2 分现场抽查：药品 件，器械 件，用物 .计算完好率 4. 护理文书书写质量考核评分标准（标准分 100 分）项目 分值检查方法 基本要求 评分标准书写总要求 20分20 查病历1 外观整洁、无破损2 字迹清楚可辨、无涂改3 使用中医术语4 按2011 年中医护理文书书写规范用蓝色笔书写5 楣栏及尾栏填写完整6 记录内容客观、真实、及时、准确，完整7 书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处1 处不符合要求扣1 分体温单30分30 查病历1 入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确2 按要求填写 400C 以上及 35以下的项目，表格内各项连线、各种表
22、示方法书写正确，线条清晰3 高热采取降温措施后有体温变化的标志4 按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏1 处不符合要求扣1 分医嘱单20分20 查病历1 及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟2 医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写 1 处不符合要求扣1 分患者护理记录30分30查病历，并到患者床前了解病情1 用中文、医学术语，通用的外文缩写2 按规范书写日期、时间3 辩证施护，按时按要求完成记录4 根据医嘱要求及时、详细记录出入量5 护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符6 发生突发事件（
23、猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录7 首次护理记录单有正确的首次 ADL 评分及压疮评分。1 处不符合要求扣1 分；记录频次未按要求，记录少 1次扣 5 分；有措施无效果描述1 次扣 1分手术护理记录100分100 查病历1 手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺 1 处不符合要求扣1 分112 填写器械敷料数字后无修改3 无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面 4 清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名5 记录术中出现的特殊情况及处理经过6 器械
24、护士、巡回护士在手术护理记录上签全名1 处不符合要求扣5 分5. 消毒隔离质量考核评分标准（标准分 100 分）项目分值标准检查方法 基本要求 评分标准10 抽查护士1. 无菌操作前洗手，戴口罩，无菌操作符合要求2. 掌握正确的洗手方法，护士指甲短3. 做完每一项治疗或护理后及时洗手或手消毒 一项不符合要求扣 1 分10 现场检查4. 注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一用5. 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2 小时，启封抽吸的溶媒有效时间24 小时一项不符合要求扣 1 分无菌操作25分 5 检查治疗车6治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染
25、物品分开放置。7各种治疗，注射均带治疗盘，严格执行无菌技术操作规程。一项不符合要求扣 1 分无菌物品管理35分35 现场检查1 无菌、非无菌物品严格区分，各类物品放置整齐规范，标识清晰2 无菌物品专柜放置，柜内清洁，无积灰尘，标记明显3 无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁、干燥，无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期(或失效期 )、化学指示带及签名。 4 碘酒、酒精密闭保存，棉签等有开启日期，有效期一周，无菌容器每周灭菌一次。5 一次性无菌物品集中定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好。6 无菌持物钳（镊） 、筒配套合适、加盖，消毒液液面
26、位于镊子的 1/2 至 2/3 之间，每周清洁消毒并更换消毒液一次，采用干钳、镊筒有启用时间，有效时间4 小时。一项不符合要求扣 1 分5 现场检查1 治疗室、换药室清洁区、污染区标志清楚。2 污被、污物入袋放置，不落地。3 护士执行标准隔离，接触患者或操作时防护措施符合要求一项不符合要求扣 1 分消毒隔离40分2 查床单元4 床单位终末消毒符合要求，患者出院后用消毒液擦病床、床头柜、椅子。一项不符合要求扣 1 分1233 现场检查5 特殊感染的物品（炭疽、破伤风、气性坏疽、朊毒）应注明并密闭运送相关部门处理。6 吸氧管每人一套，连续使用的湿化瓶、雾化器、湿化液每天更换并消毒，用毕终末消毒。7
27、 面罩、螺纹管每次使用后及时处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次。8 治疗室、换药室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置，诊疗床整洁。9 各种消毒液配制正确，标识清晰，物品浸泡时间符合要求。10.医疗废物按医疗废物管理办法等相关要求分类收集、管理。11.手电、听诊器、血压计、电话等每周用 75%酒精擦拭 1 次；物品清洁，无污渍血渍。一项不符合要求扣 1 分6中医特色护理质量考核评价标准（100 分）13日期： 科室： 得分： 检查人：注： 中医护理技术操作合格率 100%（85 分合格）护理文书书写合格率90%（80 分合格）中医知识健康教育覆盖率 100%，知晓率80%每科
28、室开展中医护理技术项目3 项7.消毒供应室工作质量考核评分标准项目 考核内容 分值 扣分标准 扣分理由 得分中医培训有疾病护理常规，每月组织中医理论学习及护理查房不少于一次有记录20分查看护理常规，查看科室个人业务学习及护理查房记录，一项不符合要求扣 1 分；一人一次未参加学习或无学习记录扣 1 分，无护理常规不得分。中医特色护理落实中医专科特色护理，科室常见病不少于 3 项，护士熟练掌握护理常规20分查看病人 3 人，一项不达标扣 1分，一项未执行扣 3 分中医护理文书按规范书写运用中医术语体现辨证施护10分 随机抽查病历 5 份，一处不合格中医技术操作熟练掌握 8 项中医操作，科室开展项目
29、不少于 3项20分每月培训有记录，随机抽考护士1 项操作，一处不符要求扣 1 分，未执行扣 3 分中医特色康复与健康指导病人知晓本科疾病的相关健康知识10分随机询问病人 2 人，执行不到位扣 1 分，未执行扣 3 分中医护理工作落实情况根据患者疾病提供相应的临床护理，进行生活起居、饮食、用药、情志护理20分查看资料，询问病人，一处不符要求扣 1 分，未执行扣 3 分14(标准分 100 分)项目标准分值检查方法 基本要求 评分标准查排班 1 排班按需求，坚守岗位2 有紧急状态下护士调配预案排班不合理或脱岗扣 5 分护士管理5分5抽查护士3 护士仪表、行为符合要求4 污染区工作人员穿戴安全防护装
30、备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋5 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩6 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天一项不符合要求扣 1 分，投诉经查实一次扣 3 分环境管理10分10现场检查1 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2 工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行3 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次4 设收发两个窗口一项不符合要求扣 1 分物品管理10分10现场检查1 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器等
31、）有使用记录2 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁一项不符合要求扣 1 分 污染区15分15现场检查1污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2回收的污染物品进行分类、清点并有记录3污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行4各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为 500mg/L 以上5医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理一项不符合要求扣 1 分15包装区15分15现场检查待
32、灭菌物品 3 包1 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98%物品洁净干燥、无破损包装规范、物品齐全，无菌包的体积、 、重量、松紧度符合包装要求（金属包重量7kg、敷料包5kg）包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲一项不符合要求扣 1 分现场检查1无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50 cm，离墙5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变2灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭
33、菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带。无菌区15分15查实物 3一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期一项不符合要求扣 1 分下收下送10分10现场检查1专人、专车收送物品，洁污分开2下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒3物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录4各种诊疗包供应及时，满足临床需要 一项不符合要求扣 1 分现场检查1 质控工作有组织、有计划（1 月份查即可） 、有周检查、月评价，每月召开质量分析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录2 制定有高压蒸汽灭菌器操作规程，并
34、严格按规程执行3 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格4高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（化学监测/每次灭菌、生物监测一次 /每月）一项不符合要求扣 1 分安全管理2020抽查护士5护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）一项不符合要求扣 2 分167. 手术室工作质量考核评分标准( 标准分 100 分)项目 标准分值 检查方法 基本要求 评分标准护士管理5分5查排班抽查护士1 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2 护士仪表、行为符合要求3 入室人员着装整
35、齐，符合岗位要求出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4 护士态度热情，礼貌待人5 护士不打私人电话聊天6 有紧急状态下科室护士调配预案脱岗扣 5 分，一项不符合要求扣1 分，患者及医生有不满意扣 3分环境管理10分10现查抽查1 布局合理限制区、半限制区非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2 手术间的门在工作期间保持在关闭状态3 有三通道（工作人员、患者及污物通道） ，人流、物流走向正确4 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显5 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁6 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣 1 分物品药品管理10分10 现场抽查1 各类仪器
36、妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质 4 冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣 1 分 5抽查护士1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短2 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求一项不符合要求扣 1 分消毒隔离20分 15现场抽查3 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置5 各类物品放置整齐规范，标识清晰6 无菌
37、、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面 20cm，距墙5 cm，离天花板 50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显7 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8储槽关闭严密，碘酒、酒精密闭保存，容器每周灭菌 2 次9一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完10手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地13手术后器械的清洁符合规范14各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求15手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒
38、16医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理3 各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价一项不符合要求扣 1 分1719现场抽查1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及 ICU 的交接符合要求3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4 结合岗位落实查对制度到位5 手术护理记录完整6 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度
39、，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名7 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失7 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份8 有输血登记本，输血患者有记录10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名11各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满） ，放置合适12有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录13质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣1 分5现场抽查15做好术前访视及术后随访，访视率达 70，有记录，做好术前、术后心
40、理护理16患者转运有医务人员护送，交接符合要求未访视扣5 分，不达标扣 3分护理安全管理30分6现场抽查17护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）一项不符合要求扣1 分6现场抽查一、总要求1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 1002护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名3 物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣1 分急救物品25分 7 二、抢救物资
41、1、 电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用2、 备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用8 应急灯、电筒、电插板齐备适用用物不全不适用一项扣 2 分1812 三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符3. 专科手术包齐备适用一项不符合要求扣1 分，过期、不适用扣 4 分9急诊室工作质量考核评分标准(标准分 100 分)项目分值检查方法基本要求 评分标准查排班 1 排班按需求，坚守岗位2 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗脱岗扣 5 分护士管理5分5抽查护士3 护士仪表、行为符合要求4 热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉5 与医生
42、协作好6 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天7 有紧急状态下科室护士调配预案一项不符合要求扣 1 分，投诉经查实一次扣 3 分环境管理5分5 现场检查1 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识 2 治疗室清洁区、污染区标志清楚3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，4 治疗车、治疗盘清洁、规范5 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻6 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁一项不符合要求扣 1 分 物品药品管理10分10 现场检查1 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，2 贵重仪器有使用记录
43、3 每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好4 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长5 药品无过期、无变质6 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 7剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣 1 分 19现场检查1 分诊快又准，准确率95%，登记详细齐全，危重患者来诊 5 分钟内得到相应的处理2 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室3 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号4 负责安排院外出诊任务5 病历本封面有姓名、性别，急诊初
44、诊有生命征(婴幼儿血压除外) ，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征6 安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室7 抢救时严格执行查对制度，做到“三清” ，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像8 做好基础护理及专科护理9 做好抢救记录一项不符合要求扣 1 分 专科管理10分10抽查护士10严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练” ，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练不知道一项扣 2 分导管护理5分5 现场检查1 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间2管道护理做到：正确使用
45、、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换3 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符4 护士知晓管道护理的相关知识有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1 分病情掌握及处理15分15 提问护士1护士对危重患者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施2熟悉仪器使用及常见故障处理不了解患者姓名及诊断各扣 1 分，不了解项目中一点扣 0.5分，不熟悉仪器使用或故障处理扣1 分安
46、全管理20分201 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规2 严格做好患者的交接班3 结合岗位做好三查七对，利用反问式查对方法，落实到位4 危重患者送检查、住院、手术途中有医务人员陪送5 配血一次一人一管，定血型、配血、要在申请单上双签名6 输血有医务人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录7输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名，有护士的双签名8使用青霉素类药物，输液瓶上应挂有青霉素类药物警示标志卡9设有药物过敏试验观察区，给患者皮试后，须密切观察病情变化，一项不符合要求扣 1 分20及时查看皮试结果并记录10有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺
47、素 1 支，注射器 1 副、砂轮1 个11药物过敏试验阳性者有标志，标志醒目12根据患者的需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）13护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力14根据急诊室环境特点设立警示标志15有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录16质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录，每月对各项护理工作质量监控不少于 2 次一、总要求1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修） ，二及时（及时检查维修、及时领取补充） ，抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效
48、现象，保持急救物品完好率 1002 护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名3 物品放置整齐、清洁二、供氧装置1备用物品齐全，处于完好状态。备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管） 、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞2科室有中心供氧使用说明书3抢救室内湿化瓶盛湿化液备用4呼吸机完好处于备用状态，使用有登记5简易呼吸器完好处于备用状态，用后清洗、晾干、灭菌备用三、中心吸引1 备用物品齐全，处于完好状态，备吸引装置一套， （调节阀体、瓶体、接管、吸引管）2 病区内有中心吸引使用说明 3 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用急救物品管理15分15 现场检查四、抢救车： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）2抢救车有物品清点卡、卡物相符一项不符合要求扣 1 分，22五、其他抢救物资：1 八包（气切包、开胸包、导尿包、静脉切开包、胸穿包、缝合包、腰穿包、接生包）齐备完好，每天清点有记录2 出诊箱药物齐全，无
