1、一、-内酰胺类抗生素,分 类青霉素类：天然青霉素、半合成青霉素 头孢菌素类：一、二、三、四代,作用特点,对繁殖活动期细菌杀菌作用强大，对急性、严重感染疗效好 选择性杀菌 青霉素对G+菌效果好，对G-几乎无效窄谱,青霉素（penicillin）,又称苄青霉素、青霉素G 结晶性白色粉末，室温稳定 水溶液不稳定，易分解失效，生成抗原性产物临用前配制 易被酸、碱、醇和金属离子破坏用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解严禁与碱性药液如NaHCO3、氨茶碱配伍,青霉素抗菌作用,1. G+菌高度敏感：球菌肺炎球菌，溶血性链球菌，草绿色链球菌杆菌白喉杆菌，炭疽杆菌厌氧杆菌产气夹膜杆菌，破伤风杆菌，乳酸杆菌敏感但易耐
2、药：金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌产青霉素酶,青霉素抗菌作用,2. G-菌高度敏感球菌脑膜炎球菌杆菌流感杆菌，百日咳杆菌敏感但耐药：淋球菌（产生-内酰胺酶）3. 其他螺旋体（梅毒，钩端）牛放线菌,青霉素临床应用,首选用药： 溶血性链球菌扁桃体炎，猩红热，败血症 草绿色链球菌治疗和预防感染性心内膜炎 肺炎球菌大叶性肺炎，中耳炎 放线菌病，梅毒，钩端螺旋体病 与抗毒素合用治疗：破伤风，白喉 敏感但耐药：流行性脑膜炎，淋病,青霉素不良反应,变态反应 常见常见：过敏性休克，溶血性贫血，药疹，药热 机制：青霉素降解产物等致敏原所致预防：询问过敏史，皮肤过敏试验急救：肾上腺素，氢化可的松等,头孢菌素类抗生素
3、,第一代头孢菌素特点,头孢氨苄、头孢唑啉（先锋霉素V） 头孢羟氨苄、头孢拉定（先锋霉素VI）对青霉素酶稳定，可被G-菌的-内酰胺酶水解 抗菌谱较窄，对G+菌作用较第二、三代强，对G-菌作用较差 用于耐药金葡菌感染，敏感菌所致的轻、中度呼吸道感染、尿路感染 对肾脏有一定毒性,第二代头孢菌素特点,头孢孟多、头孢呋辛、头孢克洛对多数-内酰胺酶较稳定 抗菌谱较广，对G+菌作用与第一代相似或稍弱对G-菌作用增强，对铜绿假单胞菌作用弱 用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮肤、软组织感染 对肾脏毒性较第一代轻,第三代头孢菌素特点,头孢曲松（罗氏芬、菌必治） 头孢噻肟 、头孢哌酮（先锋必） 头孢
4、拉定（复达欣）抗绿脓杆菌作用最强对-内酰胺酶稳定，对第一、二代耐药G-菌有效 对G+菌作用弱于第一、二代，对G-菌作用更强，对铜绿假单胞菌、厌氧菌有效 对肾脏基本无毒性 t1/2较长，分布广泛，组织穿透力强，可渗入脑脊液,第四代头孢菌素特点,头孢匹罗、头孢吡肟 （马斯平）、头孢利定对G+菌和G-菌产生的-内酰胺酶高度稳定 抗菌谱广，对G+菌，尤其对金葡菌抗菌作用增强，对G-菌范围增加，对部分厌氧菌亦有作用，对铜绿假单胞菌作用强 用于对其他头孢菌素耐药的各种感染 对肾脏基本无毒性,头孢菌素类不良反应,过敏反应皮疹（斑丘疹）最常见 速发性过敏反应：过敏性休克、哮喘及荨麻疹。过敏性休克与青霉素类相似
5、，对头孢菌素过敏者，绝大多数对青霉素过敏,头孢菌素类不良反应,肾脏毒性 经肾排泄，第二、三代对肾脏很少或基本无毒性，但仍偶见肾损害 与高效利尿药、氨基苷类抗生素合用，可相互间显著增强肾毒性，禁止合用！第一代头孢噻吩(先锋霉素I)、头孢噻啶 (先锋霉素II)等可引起急性肾功能不全、肾小管坏死、肾坏死,头孢菌素类不良反应,胃肠道反应及菌群失调 大剂量长期应用可致菌群失调，引起二重感染，如伪膜性肠炎、念珠菌感染等 凝血功能障碍 因菌群失调致Vit K缺乏，造血功能损害，使血小板减少，凝血功能障碍，可导致严重出血 其它： 肝脏毒性，造血系统毒性,二、大环内酯类抗生素,分 类,14元环大环内酯类天然：红
6、霉素半合成：克拉霉素，罗红霉素 15元环大环内酯类半合成： 阿奇霉素 16元环大环内酯类天然：乙酰螺旋霉素，麦迪霉素，交沙霉素半合成：罗他霉素,特 点,抗菌谱：较窄 天然：抗菌谱略广于青霉素，主要作用于需氧G+菌及G-菌等 半合成：抗菌谱扩大，对某些G-菌如流感杆菌等有效；增强对厌氧菌、空肠弯曲菌、弓形虫、衣原体和支原体等的作用,特 点,临床应用 用于耐青霉素和对青霉素过敏的金葡菌感染 治疗衣原体及支原体感染 治疗白喉，百日咳等 多数还有其他作用，如免疫抑制作用等,特 点,不良反应 胃肠道反应，半合成的胃肠反应轻微 耳毒性：耳聋，前庭功能受损，老年及肾功能不良者慎用 心脏毒性：LQTS，静滴过
7、快时易发生 肝损害：胆汁淤积，肝功能不良者禁用红霉素 变态反应 局部刺激：不宜肌内注射，静滴引起静脉炎 慢！,红霉素（Erythromycin）,抗菌谱类似青霉素，耐药菌株较多 首选用于军团病、白喉带菌者、支原体肺炎、衣原体肺炎及结肠炎，妊娠期治疗泌尿生殖系统衣原体感染的一线药,三、氨基苷类,分 类,天然来源来自链霉菌：链霉素，卡那霉素，妥布霉素来自小单胞菌：庆大霉素 半合成阿米卡星，奈替米星，异帕米星,抗 菌 谱,对需氧G-杆菌（包括铜绿假单胞菌敏感） 对淋球菌，脑膜炎球菌等G-球菌，肠球菌，厌氧菌，链球菌不敏感,临床应用,敏感需氧G-杆菌所致的全身感染,不良反应,耳毒性 前庭功能障碍：眩晕
8、、恶心、呕吐、眼球震颤平衡障碍听神经损伤：耳鸣，听力减退，永久性耳聋,不良反应,耳毒性防治 经常询问患者是否有耳鸣、眩晕等早期症状，进行听力监测 避免合用其他耳毒性药物 避免与掩盖耳毒性药物合用 监测血药浓度，血药峰浓度不超过12 mg/L，谷浓度不高于2 mg/L,不良反应,肾毒性药源性肾脏衰竭表现：蛋白尿、管形尿、血尿、氮质血症和肾功能减退防治：避免合用增加肾毒性药物,不良反应,神经肌肉阻滞作用 表现：心肌抑制，血压下降，肢体瘫痪，呼吸衰竭。与剂量及给药途径（腹膜内或胸膜内）有关防治：葡萄糖酸钙、新斯的明不宜静脉给药；肾功能减退，血钙过低，重症肌无力，合用肌松剂、全麻药易发生,不良反应,变
9、态反应偶可见过敏性休克，尤其是链霉素 其他反应周围神经炎，肝功能损害，造血系统损害,庆大霉素（gentamicin）,抗菌谱对G-杆菌，金葡菌敏感氨基苷类中治疗G-杆菌感染首选药 不良反应前庭功能损害听神经损害肾毒性神经肌肉阻滞,庆大霉素,临床应用 合用-内酰胺类严重G-杆菌感染，或病因未明G-杆菌混 合感染 合用羧苄西林铜绿假单胞菌感染 合用甲硝唑或氯霉素盆腔、腹腔需氧与厌氧菌混合感染 尿路、人工心瓣膜术前，口服用于肠道感染或肠道术前准备 眼科、皮肤科、耳鼻喉科和外科的局部感染,四、四环素类,广谱抗生素抗菌谱：G+，G-球菌和杆菌，支原体， 衣原体，立克次体，螺旋体 应用现状：四环素类：不良
10、反应多，耐药少用,分 类,天然：四环素耐药，少用土霉素基本不用金霉素外用半合成：多西环素（常用），米诺环素,抗菌作用,G+ 菌：肺炎球菌，草绿色链球菌、溶血性链球菌、霍乱弧 菌、破伤风杆 菌、炭疽杆菌 G- 菌：脑膜炎球菌、淋球菌、大肠杆菌、痢疾杆菌、 流感杆菌 厌氧菌：梭形杆菌，幽门螺杆菌 其他：立克次体、螺旋体、衣原体、支原体、放线菌、阿米巴原虫。对铜绿假单胞菌，真菌及病毒无作用,临床应用,首选：回归热，斑疹伤寒，立克次体、衣原体感染、支原体肺炎，霍乱 次选：痢疾杆菌、百日咳杆菌、肺炎杆菌性尿道、呼吸道和胆道感染 用于耐青霉素金葡菌或对青霉素过敏的葡萄球菌感染,胃肠道反应：服药时多饮水 二
11、重感染：定义：正常人的口腔、鼻咽、肠道等处有微生物寄生，菌群间维持平衡的共生状态，长期应用广谱抗生素，使敏感菌受到抑制，而不敏感菌乘机在体内生长繁殖，造成二重感染，又称菌群交替症。表现：1）念珠菌性口腔炎抗真菌药；2）难辨梭状菌伪膜性肠炎万古霉素或甲硝唑；3）非敏感细菌性肺炎和尿道感染,不良反应,不良反应,对骨骼及牙生长的影响 “四环素牙”以及骨发育不良 变态反应 肝脏及肾脏损伤 其他：头痛，视力减退 过期变质的药物毒性更强 注意：禁用于孕妇、哺乳妇女、婴儿和7岁以下儿童肝、肾功能不全患者,五、人工合成抗菌药,抗生素和人工合成抗菌药,抗生素:某些微生物产生的代谢产物或其人工半合成衍生物,具有抑
12、制或杀灭其它微生物 作用。人工合成的抗菌药：完全由人工合成的具有抑制或杀灭微生物作用的药物。,喹诺酮类 (Quinolones),第一代：萘啶酸，已淘汰（1962） 第二代：吡哌酸，已淘汰（1974） 第三代：诺氟沙星（1979） 第四代：曲伐沙星（1997） 注：第三、四代喹诺酮类分子结构中均引入了氟原子，统称氟喹诺酮类,共同特性,抗菌谱：广谱、杀菌剂对需氧及厌氧菌均有杀菌作用G-菌，包括铜绿假单胞菌G+菌，包括耐药金葡菌 支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌,需氧菌,厌氧菌,G+球,G+杆,G-球,G-杆,葡萄球菌属：金黄色、表皮葡萄球菌 链球菌属：肺炎球菌 丹毒、猩红热 ,1白喉杆菌；2炭疽杆
13、菌,奈瑟氏菌属： 1淋球菌；2脑膜炎双球菌,除常见的两种G+杆外，其余杆菌多为G-杆, 如伤寒、鼠疫、痢疾、绿脓、大肠杆菌等,1破伤风杆菌；2产气夹膜杆菌；3肉毒杆菌；4艰难杆菌；5放线菌,共同特性,临床应用广泛 呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染 泌尿生殖系感染 胃肠感染 骨、关节、软组织感染 耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染,共同特性,不良反应少，发生率平均约为5% 胃肠反应 中枢兴奋症状：癫痫环丙沙星依诺沙星培氟沙星 防范：神经系统疾病患者慎用,不良反应,关节痛，关节炎机制：可损害幼年动物关节软骨防范：孕妇和婴幼儿慎用 光敏反应表现：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱防范：避免直接暴露于阳光,
14、氟嗪酸（氧氟沙星，ofloxacin）,第三代喹诺酮类 抗菌谱广，对厌氧菌，支原体、结核杆菌及铜绿假单胞菌作用良好 痰、尿液及胆汁中药物浓度高，可通过血脑屏障，尿液中浓度是喹诺酮类中最高 用于下呼吸道感染，耐药伤寒、淋球菌，衣原体或支原体混合泌尿系、胆道、腹腔及耳、鼻、喉科感染,磺 胺 类,临床评价 第一个用于人体的抗菌药 抑菌剂，耐药菌株增多，不良反应较多 对流脑、鼠疫等感染性疾病具有独特的疗效 可人工合成，价廉，性质稳定，使用方便二线用药,分 类,根据口服吸收难易及应用不同，分为三类 用于全身性感染的磺胺药：口服易吸收 根据t1/2长短分为三类： 短效类（24 h）：磺胺对甲氧嘧啶（SMD
15、） 磺胺间甲氧嘧啶（SMM）,用于肠道感染的磺胺药：口服吸收少,外用磺胺药 磺胺米隆：对多种G+和G-菌有抗菌作用，尤对铜绿假单胞菌作用较强，用于烧伤及大面积创伤 磺胺嘧啶银（SD-Ag）：对铜绿假单胞菌具有强大抗菌作用，并具收敛作用，既控制创面感染，又能促进创面干燥、结痂及早期愈合 磺胺醋酰钠：对眼科细菌感染及沙眼衣原体抗菌作用较强，用于沙眼、结膜炎、角膜炎等,临床应用,全身性感染：流行性脑脊髓膜炎首选磺胺嘧啶（SD），鼠疫，痢疾 肠道感染：细菌性痢疾，溃疡性结肠炎 局部感染：烧伤或大面积创伤，眼部感染,不良反应,肾脏损害 表现：结晶尿、血尿、管形尿，以SD常见 机制：其乙酰化物在尿中溶解度
16、小，易形成结晶，损害肾脏 预防：查尿常规；服等量NaHCO3；多饮水 血液系统损害 表现：红细胞、粒细胞、血小板减少 机制：抑制造血系统FH4合成 预防：查血常规；及时停药，,不良反应,核黄疸症 表现：新生儿致死性脑核黄疸症 机制：与胆红素竞争结合血浆蛋白，游离胆红素增多，进入脑中胆红素增多 预防：新生儿、婴幼儿、孕妇禁用 肝损害 表现：黄疸，肝功能减退，急性肝坏死 机制：经肝脏代谢，肝中药物浓度高 预防：肝功能不全者禁用 过敏反应：皮疹，血管神经性水肿,磺胺嘧啶（sulfadiazine, SD）,中效磺胺类 对脑膜炎双球菌，溶血链球菌、肺炎球菌、淋球菌及弓形虫均有较强抑制作用 治疗脑膜炎球
17、菌所致流行性脑膜炎首选药 肾损害较常见,硝基咪唑类,甲硝唑（metronidazole, 灭滴灵）,抗厌氧菌、贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、滴虫，耐药性少 用于治疗和预防厌氧菌感染，阿米巴病，是治疗贾第鞭毛虫病、阴道滴虫病首选药,抗菌药物的合理使用,什么是抗生素的合理应用,针对细菌种类、对药物的敏感性用药，有效率90% 针对感染部位用药：有效率50%左右 感染部位不明用药：有效率30% 针对细菌种类、对药物的敏感性用药,选择适当的剂量、疗程、用药方案，即有效控制感染，又能防止发生细菌耐药、二重感染或不良反应。,不合理应用会导致什么结果,抗生素不良反应：如PN过敏、SM肾毒性 二重感染 产生耐药菌株,
18、如何合理用药,根据适应症选药 经验性判断: 临床诊断, 感染部位,结合抗菌谱,细菌对药物耐药性的估计细菌学诊断,感染菌种的确定,体外药敏体内药动机体状态与药物不良反应:肝肾功能状态,防止抗菌药不合理使用,防止不合理用药：如针对病毒，原因不明的发热，局部用药、剂量过小，疗程不当 1.病毒感染 2.不明原因的发热:防止掩盖病情,降低细菌检出率. 3.局部应用:易过敏,耐药。除外SD-Ag, SML,杆菌肽 4.剂量与疗程:如伤寒治疗,尽量减少预防性用药,尽量减少预防性用药。仅限于临床证明有效的几种情况，一般不用。 1. PN, 氨苄西林,限风心,先心,冠心手术前. 2. 苄星PN, 普鲁卡因PN用于预防风湿热发作 3. 复杂外伤截肢术前，用PN预防气性坏疽（产气荚膜杆菌）。 4. 甲硝唑+庆大：肠道术前用，预防术后厌氧 菌和需氧菌感染 5. 接触流脑、白喉又无免疫力者,肝肾功能损害时抗菌药的应用,肾功能损害： 1、主要经肾排泄的药物宜量和/或给药间隔时间 2、避免使用对肾有毒性的药物：万古霉素、氨基苷类、两性霉素B等,肾功能不全 给药量 轻度 2/3中度 1/21/5重度 1/51/10,肾功能损害者用药,肝功能不全者用药注意,（1）肝功能不全者慎用或忌用：氯霉素、林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等 （2）早产儿、新生儿忌用：氯霉 素。,
