1、浅谈神经外科本科实习的指导工作叶盛 苏志鹏 诸葛启钏温州医学院附属第一医院神经外科，温州，325000摘要：神经外科内容丰富，难度大，实习医师有一定的恐惧心理，且实习时间短，所以实习的指导工作任务繁重。首先通过在入科教育时对科室发展过程和掌故的介绍提升实习医师的学习兴趣，然后通过给“题库”的方法缓解实习医师心理压力，指导其抓住实习的重点，再通过“问题教学法”在查房中的应用激发实习医师的学习潜能，取得了良好的效果。关键词：科史介绍 题库 问题教学法 神经外科 本科实习神经外科是外科学的一门重要分支，指在外科学基础上，研究人体神经系统（脑、脊髓和周围神经）及其附属机构（颅骨、脑膜、脑血管等）的损伤
2、、炎症、肿瘤、畸形和某些功能紊乱疾患（如神经痛、癫痫等）的病因、发病原理、病理、症状、诊断与防治的理论和技术 （1） 。其学科基础复杂，思维系统严密，手术操作精细，即使仅仅是其中的颅脑外伤部分，其涵盖的内容也可以用“丰富多彩”来形容，但本科阶段的实习只有短短 2 周时间，实习的内容与所用的时间不能成正比，这就对实习的指导工作提出了较高的要求，该如何在如此有限的时间内学到更多的东西呢？实习医师的带教工作，大家都会有自己的一套成熟做法。笔者认为，神经外科的实习工作，重点应在对实习医师临床应用思维能力的培养，也就是教会实习医师如何把理论知识应用到临床实际中去，学会分析具体的病例，理顺诊断和治疗的思路
3、；而具体的手术基本操作则交给进一步的专科医师培训。笔者现在只是把自己所在科室最近几年的一点工作心得进行总结，以供大家参考。一、生动细致的入科教育是是激发实习生工作兴趣的前提实习阶段是从学生向医生过渡的准医生阶段，是从校园到社会的过渡阶段，在这种关键阶段，作为一名实习医生，或多或少会存在一些困惑，所以在其入科的第一天，入科教育是必需的，其作用也不容忽视 （2） 。入科教育时，除了常规向实习医师介绍神经外科的内容和特点、实习的内容和要求、医德医风要求以及一些与患者及其家属打交道的技巧外，我们还会向他们详细介绍我们科的历史沿革及现状。通过发展史、现状和一些“掌故”的介绍，让学生了解我科是如何从仅仅三
4、人、12 张床位发展到现在的二十余人、70 余张床位，以及在建新院的 120 张床位，如何从单纯的治疗脑外伤发展到包括颅脑（脊柱）肿瘤、脑血管疾病、先天性疾病在内的涵盖所有神经外科领域，包括颅底、岩斜、脑干部位的病变，包括复杂性动脉瘤的手术和栓塞治疗，包括难治性癫痫的功能神经外科治疗等，还有我们获得的各类国家级、省部级、厅局级科研课题和成果、论文，以及我科在浙南、闽北地区的学术龙头地位。向学生做科室发展史的简单介绍，看似与实习内容不相干，却使入科教育变得生动，从而缓解实习医师的紧张情绪，更能使学生产生一种亲切感、归属感和荣誉感，使其对接下来的实习生活产生兴趣、充满期待。二、指导学生抓住实习的重
5、点是实习工作取得实效的根本由于中枢神经系统的解剖复杂，加上人类大脑的机能的认识并不是十分清楚，而且病人的临床症状、体征千差万别，同种、同部位的疾病可有不同的临床表现，不同的临床表现也可能是同一种或同一部位的疾病，这给神经外科疾病、特别是颅内神经外科疾病的诊断带来了一定的困难。即使是专科医师，没有五年的工作经验也很难掌握其基本处理原则，更何况是实习医师、在短短两周时间内。在这种情况下，实习医师容易产生一种畏难情绪，Hudson （3） 称之为“Neuro-phobia” ，也就是 “神经恐惧” ，而克服神经恐惧的最有力的方法就是“化繁为简” ，帮助实习医师理清思路，抓住重点；让他们知道要想在较短
6、的时间内达到专科医师的水平是不可能的，应该根据教学大纲的要求，明确自己需要掌握重点内容，然后制订适合于自己的实习计划，而不应好高鹜远，片面追求专业性太强的有关知识和内容，片面注重手术操作。所以，我们在入科教育的同时，也会发给实习医师所谓的“题库” ，上面根据教学大纲例出了以“颅内压增高、脑疝、颅脑外伤”为主的二十余道题目，如名词解释“颅内压增高” 、“脑疝” 、 “中间意识清醒期” ，如简答题“简述 GCS 评分” 、 “硬脑膜外血肿的临床表现” 、 “小脑幕切迹疝的临床表现” 、 “凹陷性骨折的手术指证”等。这样，就能使教学大纲上实习的重点更加直观和具体化，以免实习医师在实习过程中因涉及面过
7、广而流于表浅，而实习过后却对神经外科的了解还是一片模糊。实际工作表明，大多实习医师在基础阶段对神经外科的知识一知半解，到实习阶段已经遗忘得差不多了，通过“题库”的方法可以让其更快的抓住重点、提高效率，充分利用短暂的实习时间来掌握相关知识。三、问题教学法在教学查房中的应用是引领实习生开展工作的重要手段教学查房是培养实习医师临床能力的重要手段，通过问诊、查体等基本操作以及对临床各种辅助检查资料做出分析，从而得出诊断、鉴别诊断和治疗方案，并可以进一步向其介绍学科新进展和研究方向。对于实习医师应该掌握的知识，在理论课上已经进行了“灌输” ，而且我们还通过“题库”引导实习医师进行知识巩固，如果在教学查房
8、时还是重复强调讲过的一些知识要点，容易引起学习疲劳，使其失去学习的兴趣，达不到应有的学习效果，所以这种灌输式教育在教学查房中不再适用。教学查房时，我们要求学生自己讲，把自己对知识的理解讲出来，对的加以肯定，错的进行纠正，这样更能加深学生对知识的理解和应用。如果说前面提到的“题库”是告诉实习医师应该掌握的知识点，那么教学查房考校的是实习医师对知识点的理解和应用。而问题教学法（PBL，problem-based learning）可以充分发挥实习医师学习的积极性和主动性。问题教学法始于十九世纪 50 年代美国的 Case Western 大学及 60 年代加拿大的 McMaster 大学 （4）
9、，当时主要应用于医学教育，后来逐渐推广到其它国家、其它教学领域。所谓的问题教学法，即教材的知识点以问题的形式呈现在学生的面前，让学生在寻求和探索解决问题的思维活动中，掌握知识、发展智力、培养技能，进而培养学生自己发现问题解决问题的能力。在教学查房前，笔者常精心准备两例新入院病例，可以是硬膜外血肿、硬膜下血肿或脑挫裂伤患者，一例需要手术治疗，而另一例则留院观察并对症支持治疗，然后留给实习医师一个问题是“对这个病人，你觉得应该怎样治疗，为什么？” 。这是一个开放性的问题，可以看出实习医师对理论知识的理解和实际应用。通过这个问题，你可以引导实习医师自行采集病史、查体、收集辅助检查的资料、查阅教科书及
10、其它参考资料，然后对该患者的临床特点进行总结，并据此做出相应的诊断，与其它类似疾病进行鉴别诊断，再后才是治疗原则，包括对手术指证的把握，如果暂时不做手术，应该注意观察哪些东西等等，如果情况许可还可以问一些治疗的新进展。在问题教学法中，对教师有意地创设的问题情境，有两种解决方法，一是教师自己解决它们，在此同时向学生说明在该探索情境下的思维逻辑（笔者对见习医师常采用这种方法） ，或组织学生的探索活动，让学生解决这些问题，笔者认为，对于实习医师应该采用后者。在日常的医疗查房中，也可以应用一些简易版的“问题教学法” 。比如查到面瘫的患者，可以提问“中枢性面瘫和周围性面瘫如何鉴别，两者分别常见于哪些疾病
11、或情况” ；查到脑积水的患者，可以请实习医师讲述“脑积水的临床分类和脑脊液的循环通路” ；查到偏瘫的患者，可以考考实习医师“什么是上单位瘫和下单位瘫，锥体束是怎么走行的” ；查到有脑室外引流的患者，可以请实习医师讲述“每日脑脊液的产生量，脑室外引流管的高度调节，什么情况下可以拔管”等问题。不能当场回答问题的，可以让他们回去查资料，第二天再回答。经常性的让实习医师开动脑筋，有利于督促实习医师去理解和掌握基本理论知识，同时将理论知识应用于临床可以给实习医师留下深刻印象，能使其更好地理解和掌握。在神经外科得到飞速发展的今天，其在高等医学教育构架中并未得到应有的重视和反映；尽管采用了各种方法来提升神经
12、外科的实习质量，但在短短两周时间内能学到的东西还是十分有限的。我们期待着实习医师能获得更多的神经外科的实习机会，期待实习医师能够在有限的实习阶段得到更大的提升。参考文献：（1）百度词条“神经外科” ，http:/ 2007,26(3):58-61 （3）Hudson JN. Linking neuroscience theory to practice to help overcome student fear of neurology. J Med Teach, 2006,28(7):651-653.（4）Barrows HS, Tamblyn RM. Problem-based learn
13、ing: An approach to medical education. M.New York: Springer publishing company, 1980:68.Some experience in guidance of undergraduate in clinical neurosurgery educationYe Sheng Su Zhipeng Zhuge QichuanNeurosurgery department, first affiliated hospital of Wenhzou medicine college第一作者及通讯作者：叶盛，男，副主任医师，讲师，硕士，主要研究方向为神经外科。地址：浙江省温州市府学巷 2 号，温州医学院附属第一医院神经外科，325000Mobil：13706660357
