1、1NICU 规章制度第一章 病区管理制度21、NICU 工作制度1、NICU 必 须保持室温在 2224 左右，湿度在 5565，阳光充足，清洁整齐，有良好的通风换气条件。2、工作人员必须无传染病，全体工作人员每三个月做一次咽拭子细菌培养，带菌者未治愈不得入内，非本室工作人员严禁入内，NICU谢绝参观，家属在规定的时间，且患儿病情相对稳定，穿戴一次性参观衣、帽、鞋套方可入世探视。3、工作人员入室前应穿好室内工作衣，更换专用鞋，每次护理婴儿前后要洗手。4、NICU 的面巾、奶头、奶瓶、奶罩、婴儿用过的尿布、被服、新生儿衣服及其它用物均应各自分开，用后立即洗净并煮沸、消毒方可再用。新生儿出院后床位
2、要进行消毒处理。5、室内每日清洁一次，紫外线空气消毒一次，每周大清洁整顿一次，勤更换床单、被服。6、早产儿及病儿分开居住，新生儿患传染病或有感染可疑时，必须隔离治疗。7、值班人员应随时观察和护理婴儿，不得擅离 NICU，发现新生儿有脐带出血、面色苍白、发绀及其他异常情况时，应立即予以处理并报告上级医师。8、NICU 室内的器械、物品等均应固定专用。9、婴儿手腕上应系上注明母亲姓名，婴儿性别，体重的标志，婴儿出院时要认真查对母亲姓名和婴儿性别。310、每次交接班除书面报告外，还要巡视新生儿，逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清楚，并讲特殊病情记入护理记录栏。一切用品在下班前整理齐备交给下一班
3、。2、NICU 管理制度1、监护室所有的物品、仪器设备需建账数目明确，价值在 500 元以上的仪器设备建立档案，并设专人管理。2、建立仪器使用登记本，以便总结， 统计及维修通知本便于督促。3、监护室建立书面明文岗位责任制，仪器使用操作规程及工作制度，便于工作人员操作遵守执行。4、监护室一切仪器设备，物品存放固定地点，任何人不得随意调换，用完后必须物归原处。5、凡监护室所有仪器、设备，用完后 应立即做好清洁消毒工作，擦干后放回指定地点。6、遇有损坏，或出故障的仪器设备应立即通知设备科维修，并报告科护士长在设备档案填写登记。7、监护室护士除监护病人外，负责本室各类物品保管、维修、清洁、消毒及药品、
4、物品补充。3、新生儿科普通病房管理制度1、病房由护士长负责管理，主治医师和高年资住院医师积极协助。 2、定期向家属宣传讲解卫生知识，根据情况可选出家属小组长，协助做好家属及患儿生活管理等工作。 3、保持病房整洁、舒适、 肃静、安全。床上床下无杂物、窗明几 净，避4免噪音，做到走路轻、关门轻、操作 轻、说话轻。 4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。 5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。 6、医务人员必须穿工作服、帽、 护士穿护士鞋。着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。 7、患儿及家属被服、用具按基数配给，出院时清点
5、收回。 8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及 时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。 9、定期召开家属座谈会，征求意见，改 进病房工作。 10、病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。4、入 产房、手 术室出生监护制度及流程1、所有高危儿均要进行出生监护，由高年住院及以上医师担任。2、接到产科或手术室通知后 10 分钟内赶到现场，了解高危因素并准备好复苏器械及药物。复苏器械要求按顺序摆放，方便易取，喉镜要用 75%酒精或碘伏消毒。3、按新生儿复苏流程对新生儿做出判断并采取相应措施。4、出
6、生监护完毕后按病历书写规范做好相关记录，有特殊情况者需向患儿直系亲属交待病情。55、需要转入新生儿病区的由监护医师全程陪护，并提前电话通知病房准备好需要的器械。6、住院证由监护医师开立。7、监护过程要求态度严谨，冷静细致， 严禁嬉笑喧哗。8、监护过程中要遵守手术室和查房管理制度，做好消毒隔离。9、遇疑难危重及特殊情况要及时向上级医师或科主任汇报。5、新生儿科住院须知1、由于新生儿的解剖生理功能不成熟，容易出现各种疾患，为了预防交叉感染，本科实行全无陪制度。患儿入住我科后即由我科护士 24小时治疗护理，不需家属陪护，不能探视。2、患儿家属在办理入院手续时，应留下直系亲属（患儿父母）的姓名、详细地
7、址、24 小时市内联系电话方可离院。以便在患儿病情变化或需特 3、患儿家属在办理入院手续时应在护士发给的襁褓卡上签字并注明与患儿关系，此襁褓卡应保留至患儿出院，以作为直系家属询问病情、出院时的凭证。4、询问病情（非探视）时间为每天下午 3：005：00，其他时间为治疗时间，请家属配合。5、由于我院是根据电脑指令取药，欠款时药品无法取出，各项检查也无法进行，请于每天询问病情时查询自己的详单及余额，应保证余额大于 500 元，以保证患儿检查、用药的顺利进行。在接到催款通知后，及时补交住院费，由于诊疗费不到位而延误诊疗导致不良后果，医院6不承担责任。6、医疗安全关系到每一位患者的切身利益，我愿提供的
8、所有用品及材料是通过仔细筛选，并经过严格的检测及消毒措施，确保洁净、安全，受到了患者的普遍欢迎。7、已详细阅读以上内容，对护士的解释表示清楚和理解，经考虑让孩子住入新生儿科治疗，并配合病区各项管理规定。6、婴儿氧舱管理制度1、婴儿氧舱禁火，放置处不能靠近热源烘烤，同时应准备灭火设备。2、干燥季节治疗时，送氧管道应通过无菌湿化瓶以保持舱内湿度达70%。3、氧舱的使用环境温度为 20-26.4、婴儿氧舱禁油，不能用含油的压缩空气加压，接头、螺纹、铰链处不得加油润滑。5 婴儿氧舱工作区域附近禁止吸烟，排气管引至室外并远离火种。7、婴儿氧舱工作制度1、操舱医务人员必须经过专业培训合格才能上岗。上岗时必
9、须思想集中，坚守岗位， 认真负责。2、注意防火，严禁烟火、易燃、易爆物品入室， 舱内不得带入任何电热元件和可导致静电火花的材料以及玩具。工作人员应会使用灭火器。3、严格遵守操作规程和劳动纪律，操作前检查电路、气路开关，操作7时观察氧舱运作情况及婴儿反应，结束时关闭电、气阀门，并作好记录。4、定期检修机器，检测仪表，核正 压力容器及安全阀门，不得带故障运行。8、婴儿洗澡间工作制度1、保持室内清洁，随 时清理。每日擦拭台面、地面两次，空气消毒两次，每周彻底清理一次，每月气溶胶消毒并作细菌培养一次。2、严格控制室温（28-30）和水温（38-40 ），达到要求后方可操作。3、洗澡前后严格查对婴儿床头
10、卡、襁褓卡、腕条查对无误后方可进行操作。4、洗澡时 一名护士一次只允许对一名婴儿进行操作。5、洗澡时动作要轻柔洗澡水不可直接接触患儿身体，以免烫伤，工作人员严格按照洗澡动作要求进行操作。6、严格执行消毒隔离制度，一婴一用一洗一消毒，绝不允许交叉重叠使用。7、操作完毕及时物归原处、整理室内卫生，继续打开换气扇及浴霸30 分钟，对室内台面及地面进行烘干，保持室内清洁干燥。9、治疗室工作制度1、保持治疗室室内清洁，使用专用清洁用具，每天用消毒水拖地一次，每周用紫外线空气消毒一次，保持室内空气清洁。82、做各种治疗时严格三查（备药前查、备药中查、备药后查），七对（床号、姓名、药品、 剂量、浓度、时间和
11、用法）。3、每做完一项治疗和处置，要及时清理。各种医疗用具使用后均应清洁消毒。4、各种物品分类放置，标签明显，字迹清楚。无菌物品和非无菌物品分开放置，并定期检查。器械物品放在固定位置，每月清点一次物品。5、严格执行无菌操作技术，医务人员进入治疗室必须穿工作服、戴口罩、帽子。无菌物品每月两次高压灭菌。 对无菌用品必须注明灭菌日期。超过 14 天者，重新灭菌。6、使用过的注射器等一次性医疗用品应放入专用的垃圾桶内，由医疗垃圾回收站回收处理，严禁放入生活垃圾桶内。10、配奶间工作制度1、保持室内空气清新与流通，每天开窗通风 23 次，每次 1530 分钟。室内温度 24-26，相对湿度 55%-65
12、%。每天采用紫外线空气消毒。所有墙面、角落及天花板每周大清扫一次，有污染时及时消毒。2、非工作人员不得进入配奶间。进入配奶间需换工作服并洗手，穿上专用围裙，戴上袖套，口罩、帽子。3、每天对存奶冰箱、奶瓶奶具存放柜清洁一次，配奶操作台每次配奶完毕及时清洁，地面每天湿式清扫，如有污染及时擦拭消毒。保存奶制品的冰箱要定期消毒。存放奶瓶的容器每日必须清洁消毒。4、奶粉在有效期内使用，保存在清洁干燥处。开启后注明启用时间，密闭保存，保存时间按照说明书要求。取用奶粉的勺子不得再放回奶9粉中保存。 5、哺乳用品清洗消毒1）洗手。2）取下奶嘴，将剩余奶液倒净。3）在流动水下用手揉搓清洗奶嘴，使用适量洗涤剂清洗
13、奶嘴奶瓶及配奶容器，以祛除油渍，用专用毛刷刷洗奶瓶及配奶容器。4）流动水冲洗奶瓶、配奶容器及奶嘴。5）奶嘴清洗干净后煮沸 30 分钟（时间从水沸算起），沥干水分，再放入消毒碗柜中臭氧消毒 30 分钟。消毒碗柜中保存备用，不超过 24 小时；奶瓶、配奶容器送供应室压力蒸汽灭菌。6、每次清洗奶具后对水槽、清洗刷进行清洁消毒。 7、感染性患儿使用一次性奶瓶、奶嘴。（八）每日工作结束后对操作台面及地面进行清洁、消毒。11、健康教育制度1.护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。2.健康教育方式(1)个体指 导 ：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多
14、发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。10(2)集体 讲解： 门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。(3)文字宣 传 ：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。3.对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。(1)门诊 患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。(2)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评
15、价，责任护士及患者或家属签名。12、仪器保管制度1.对科室使用各种仪器均需建册登记，专人负责，定期检查、保养，做到无丢失、无损伤、无锈蚀。2.对贵重仪器需有操作说明置于仪器上，严格按照操作规程进行操作，避免对仪器的损害。3.每日检查仪器使用状态，发现问题及时上报、处理。4.对急诊科所有仪器原则上一律不外借，特殊情况须经医务科批准。5.仪器每次使用后，要切断电源，擦拭干净，并及时进行清洁、消毒，及时安装调试，以备急用。6.各类仪器定位放置。保养要做到五防：防潮、防震、防热、防尘、防腐，定期上油，对腐蚀性溶液粘附在机器上应立即擦拭干净。13、财产管理制度111.急诊科财产由科主任、护士长管理。护士
16、长负责保管、领取、包换、建立账目，定期检查清点，做好账物相符。2.掌握各类物品的性能，及时消毒，分类保管，注意霉烂、虫蛀，并提高使用率。3.任何财产不得私自拿出、外借，特殊情况外借须登记，经手人签名，贵重物品须经科领导同意后方可借出。4.凡因工作不负责任导致财产物品丢失损坏者，按医院赔偿制度处理。第二章 行政管理制度1、新生儿科会议制度（一）科交班会：12由科主任、护士长或病房负责医师主持，全病房工作人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、 护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日或近期工作。 每周一 7：50 分开始交班，门诊、病区所有医护人员均按时参加晨
17、会，除日常交班内容外，传达院周会精神。（二）科务会：每月第一个周三上午 10 时举行，由科主任主持，全部工作人员参加，总结一月来工作中存在的问题，并提出整改方案，由质控小组监督执行并将结果汇报给科主任。逢重大事件需邀请二级科主任及医务部参加。（三）工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，家属代表参加。我科一般每月举行一次，听取并征求住院病员及家属的意见，改进服务，增进理解。重要问题及时向主管部门汇报，妥善处理。 2、新生儿科请示报告制度为了使医院各方面情况迅速汇总给院领导，以便及时掌握情况，使问题得到处理，加强组织管理和信息反馈，凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告： 1、 科室门
18、诊、病区内所 发生的重大事项，当班工作人员应及时向当班上级医师汇报，上级医师负责上报科主任，必要时值班医师可直接报科主任；2、 如遇疾病流行必须动员全科、全院力量抢救的病员时，值班医师必须及时向上级医师及科主任汇报，科主任及时向医务部及主管院长13报告； 3、科室新疗法、新技 术首次临床应用时；负责医师应将上述工作的准备情况及可能的应急处理方案向科主任报告，科主任向医务部主任报告，由医务部转报主管院长批准；4、急诊检查而患儿住院费用不足应及时向科主任汇报，再由科主任向医务部主任报告，必要时报告院领导； 5、发生医疗、 护理事故或严重差错， 损坏或丢失贵重器材和贵重药品，逐级报告科主任、护士长并
19、应及时向主管部门报告，并逐级向主管院长报告；6、重大经济开支报批时应向主管财务院领导报告； 7、增补、修改医院的 规章制度、技 术操作常规时或科室新制定制度时须报院办公室或医务部批准； 8、工作人员因公出差、院外会诊、参加会 诊、接受院外任务、参加院外进修学习、接受来院进修人员等，应向医院主管部门负责人报告。科室主任、部长须报院领导； 9、非工作时间内的紧急行政、医疗等事务均应向院总值班报告。重大问题及时转报院领导；10、科主任、护士长应就重要问题及时向主管院长和主管职能部门报告。3、紧急情况报告制度如遇突发公共卫生事件、患者自杀、遇暴徒等紧急情况，当值一线医师及上级医师应立即报告科主任，也可
20、上报医院总值班。14报告范围：上述事件发生后，报告方式为逐级上报。即当值医护人员报当值上级医师，上级医师报科主任，同时也可报医院总值班，由院总值班负责报院长及有关部门。第三章 质量管理制度1、首诊医师负责制（见核心制度）2、三级医师查房制度（见核心制度）3、分级护理制度（见核心制度）4、疑难危重病例讨论制度（见核心制度）5、死亡病例讨论制度（见核心制度）6、危重病人抢救制度（见核心制度）7、会诊制度（见核心制度）8、手术分级管理制度（见核心制度）9、术前讨论制度（见核心制度）10、查对制度（见核心制度）11、病历书写规范及管理制度（见核心制度）12、值班交接班制度（见核心制度）13、手术安全核
21、查制度（见核心制度）14、临床用血审核制度（见核心制度）15、新技术新业务准入管理制度（见核心制度）16、新生儿科消毒隔离制度一、室内布局 室内布局合理，院内、院外新生儿分室收治;院外新生儿根据病种相对隔离，放于婴儿床上的新生儿，床与床之间应有适度15间距;感染性疾病或不明原因疾病的患儿应单间隔离，无条件时同类疾病可同室隔离，护理人员固定、诊疗用品专用，医务人员接触患儿前后应严格执行手卫生，同时应根据标准预防的原则使用隔离防护用品，落实相关的消毒隔离措施。二、空气1、室内温度保持在 22-24，湿度保持在 55-65，每天上、下午开窗通风各 1 次，每次 30 分钟。2、监护 室内按规定使用紫
22、外线动态空气消毒仪，每天检查消毒仪的使用状况，定期对消毒仪进行清洁维护并进行效果评价。3、治 疗 室、配奶 间每天一次进行紫外线空气消毒，每次 60 分钟。4、中央空调的进、出 风口应定时清洗、消毒，以避免空气污染。三、环境和物品表面1、墙面和 门窗：应保持清洁、干燥，无 污 迹、霉斑。2、地面：每天 1 次用清水擦拭，污染时随时擦拭。3、医 疗 器械：包括呼吸机、监护仪、 输液 泵、微量注射泵、听 诊器、血压计等，应保持清洁无污染，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器按钮、操作面板，每天 1 次用 75%酒精擦拭消毒。4、床 单 元：新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁
23、，患儿因出院、转科(院)、死亡等离开以后，应及时对床单元使用 500mg/L(1：100)含氯消毒剂擦拭消毒，使用含氯消毒剂擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净。5、新生儿使用的毛巾、衣物等，一用一换 ，清洗干燥以后压力蒸16汽灭菌备用;床上用品，如枕套、床单、被套等，每周更换一次，污染时随时更换。6、其他用品及物体表面，包括治疗台、治疗车、操作台面等，每天清洁擦拭一次，有污染及时清洁，电话机、 电脑键盘、鼠标等，定时使用 75%酒精擦拭消毒。7、清 洁 用具，包括拖把、抹布等，必 须分区使用，拖把应区分院内监护室、院外监护室、治疗室、配奶 间、办公室、 卫生间等，并有明 显标记。有隔离病人时隔离室
24、内的清洁用具应固定专用，当没有明显污染时，使用清水擦洗即可;当有血液或体液污染时，应使用1000mg/L(1：50)含氯消毒剂擦拭消毒;当多重耐 药菌流行或有医院感染暴发时，使用 500mg/L 含氯消毒剂擦拭，每天至少 2 次。8、每月组织科室人员彻底卫生清洁一次。四、人员管理1、医 务 人员须穿室内专用的清洁工作服，有明显污染时应及时更换;室内工作人员要有严格的手卫生意识，包括医生、护士、工勤人员和进修、实习人员， 应根据洗手和手消毒的指征严格执行手卫生制度，室内应合理放置方便使用的快速手消毒剂。2、限制不必要的探视，确需探视时，探 视 者不得有急性感染性疾病，探视者进入室内应按规定更衣、
25、换鞋，接触新生儿之前医务人员应指导探视者做好手卫生。3、与工作无关人 员谢绝进入新生儿监护中心，如有发热、腹泻等相关症状的工作人员也谢绝进入，进入新生儿监护中心的工作人员应17按规定更衣、换鞋，并清洗双手。五、其他1、新生儿监护中心的消毒隔离制度在医院消毒隔离制度的基础上制定，医院消毒隔离的相关要求必须严格执行。2、配奶间的管理应严格执行配奶间管理制度。3、制定各种医 疗、 护理操作规程，操作 时应严 格按操作规程执行，如换尿布时应及时将脏尿布放入污物袋，避免排泄物的污染。4、每月一次根据要求对室内空气、物体表面、医务人员手、呼吸机管道及配奶间内物品进行细菌污染情况监测。5、若 发 生三例或三
26、例以上出现相同症状( 如发热、腹泻等)的患儿时应立即报告院感科，并配合院感科做好调查处置等相关工作。17、母婴同室医院感染管理制度1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。2、指导产妇哺乳前洗手，清洁乳头，哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用、消毒。3、接触新生儿前，必须洗手或手消毒。患有皮肤、化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与新生儿接触。4、母婴同室每日上、下午各开窗通风至少一次，每次 1530 分钟，注意产妇及新生儿的保暖，每日进行室内空气消毒，使用紫外线时注意遮蔽母婴，防止灼伤。5、婴儿用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用
27、品等应一婴一用一消毒，18所有被褥衣物应经过消毒处理后一婴一用，避免交叉感染。6、母婴出院后其床单、保温箱等应彻底清洁、消毒。7、病床每天湿式清扫，一床一套；床头柜等物体表面每天擦拭不少于一次，一桌一布，用后清洗消毒、晾干备用，有 污染时随时清洁消毒。8、护理新生儿时， 应先护理正常新生儿，再护理隔离新生生儿。9、严格限制探视人员，在感染性疾病流行期间，更应控制陪护及探视人员数量。10、新生儿洗澡时， 应采取有效措施，防止交叉感染。18、产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理一、产房周围环境必须清洁、无污染源， 应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。 1、布局合理，严格划分无菌
28、区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间；清洁区内设置刷手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。 2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。 3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性19用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭运送, 无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。二、母婴室内每张产妇床位的使用面积不应少于 5.5-6.5m2
29、,每名婴儿应有一张床位, 占地面积不应少于 0.5-1m2。 1、母婴一方有感染性疾病时,患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期,应暂停哺乳。 2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。 3、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。 4、患有皮肤化脓及其它传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。 5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。 6、母婴出院后，其床单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。三、
30、新生儿病房(室)应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。 1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。20 2、每张床位占地面积不少于 3m2,床间 距不少于90cm，NICU 每张床占地面 积不少于一般新生儿床位的 2 倍 。19、配奶间消毒隔离制度一、物品的清洁消毒要求1、奶瓶：清洗干净后每天一次高压灭菌，灭菌后奶瓶及时规范地放置于存放柜中，以防污染;当天使用的奶瓶清洗干净后可经消毒柜消毒备用，消毒灭菌后的奶瓶超过 24 小时应重新灭菌。2、奶头 ：每次使用后清洗干净，然后进行煮沸消
31、毒，煮沸时间应从水沸后开始计时，不得少于 15 分钟， 24 小时更换，盛放奶头的容器也应每次使用后消毒备用。3、配奶杯：每天一次高压灭菌，每次配制使用后可以在消毒柜消毒，干燥保存备用。4、开水：配奶用开水应保证使用烧开的水。5、配制后奶液：应尽量做到现配现喂，配制多余的奶液应存放于加盖的广口瓶内冷藏保存，存放时间最长不能超过 24 小时。6、外送的母奶：暂时不喂时应放入冰箱冷藏，存放时间最长不能超过 24 小时，喂哺前应规范实施巴氏消毒(55-65，30 分钟)。21二、环境及物体表面清洁消毒要求1、每天一次清洁冰箱、奶瓶奶具存放柜、消毒柜、巴氏消毒箱及配奶操作台，地面每天用清水擦拭一次，如
32、有污染及时擦拭。2、巴氏消毒箱应每天清 洁并更换水，若有 污染时及时清洗消毒，水温应保持在 55-65之间。3、每天一次对 配奶间进行紫外线空气消毒，每次 60 分钟。三、工作人 员要求：配奶工作由护士负责完成，进入配奶间配奶前应戴口罩并规范清洗双手，配奶过程中疑有手污染时应及时清洗双手，配奶时应遵守无菌操作规程，配奶后做好一手清工作，保持配奶间清洁干燥。四、每月一次对配奶间的空气、奶瓶、奶 头、配制后奶液及操作台物体表面等进行细菌污染情况监测，发现问题及时查找原因并落实相应的措施。 20、传染病疫情报告及奖罚制度为了进一步加强我院的传染病疫情报告管理，提高报告的效率和质量，为疾病 预防控制提
33、供及时、准确的监测信息，依据中华人民共和国传染病防治法等相关法律法规和规章，根据我院实际制定本制度。1、本院为法定传染病责任报告单位，本院执行职务的医务人员均为责任报告人。222、在诊疗过程中发现法定传染病，由首诊医生或其他执行职务的人员，按要求 规范填写传染病报告卡，并及时报医院传染病疫情报告室。3、报告病种：甲类传染病：鼠疫、霍乱。 （2 种）乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革 热、炭疽、 细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布 鲁
34、氏菌病、淋病、梅毒、钩 端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 （25 种）丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑 热 病、包虫病、丝虫病、除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的其他感染性腹泻病。（9+1 种）卫生部决定列入乙类、丙类传染病管理的其他传染病。4、由传染病疫情报告室负责全院传染病的收集、审核、上报、订正和查重工作，并定期进行疫情资料分析。5、责任报告人在执行职务的过程中发现甲类传染病及乙类传染病的肺炭疽、传染性非典型性肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感和艾滋病病人或疑似病人或病原携带者，或发现其他传染病和不明原因疾病暴
35、发时，责任报告人要以最快的方式向我院传染病管理科报23告（医学检验人员发现上述传染病要在第一时间内报告疫情所属临床科室、传染病管理科和疫情报告室），晚、夜班向院总值班报告，同时填写传染病报告卡报疫情报告室。传染病管理科接到报告后立即向主管院领导报告，同时于 2 小时内向娄星区疾控中心报告，并按照流程上报或网络直报。责任报告人发现其它乙类、丙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者在诊断后，应认真填写传染病报告卡及时报疫情报告室。疫情报告员应于发现疫情后 24 小时内通过网络直报。其他符合突发公共卫生事件报告标准的传染病暴发疫情，按规定要求报告。6、
36、医院各门诊分别建立传染病门诊日志，肠道门诊设立肠道门诊日志，肺结核门诊设立肺结核门诊日志，对各类传染病予以详细登记，并填报传染病报告卡。住院部临床各科室要建立出入院登记薄、传染病病例信息登记本，对本科所有入院传染病病人进行详细登记，按照规定及时上报。实验室对所有传染病的检查结果都应及时进行详细登记。7、对报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告，卡片 类别选择订正项，并注明原报告病名。发现漏报的传染病，应及时补报。8、传染病报告卡应使用钢笔填写，内容完整、准确、规范，字迹清楚。249、本院任何人员不得瞒报、漏报、 谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情。否则按医院相关规定处理，情节严重
37、者暂停执业活动并吊销执业证书。10、奖罚措施：对传染病漏报直接责任人处以 100 元罚款，对传染病迟报直接责任人处以 50 元罚款，对传染病报告卡填写漏项缺项的直接责任人处以 50 元罚款。21、医嘱制度、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“ 取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除 抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍， 经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。
38、每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。、护士每班要 查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。 转抄、整理医嘱后，需 经另一人 查对，方可执行。、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。25、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。、医师无医嘱 时， 护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。22、关于邀请院外专家会诊的制度1、邀请院外会诊是医院医疗管理的重要内容，科室邀请院外会诊应在医务部统一协调
39、和安排下有序进行。由科主任负责邀请院外专家会诊工作。2、邀请院外会诊主要协调解决以下问题：1）疑难、危、重症病例的处理； 2）特殊或重大手术； 3）医院开展新技术、新业务；4）其他特殊情况。3、邀请外院专家会诊需具备以下条件：1）必须是在正规的三级甲等医院、附属教学医院工作，特殊情况例外；2）有执业医师资格、副主任医师以上职称，特殊情况列外；3）在相关专业内有技术优势，责任心强，无重大事故或不良记录。4、会诊程序：1） 写明会诊目的、病人的经济支付能力、病人知情情况、邀请单位专家简要情况等，医务部同意，医院领导批准；原则上由医务部与邀请26单位医务部联系后，科室与会诊专家办理相关手续。特殊情况
40、应由科室通知医务部并办理相关手续。如遇特殊情况需要会诊或手术，来不及申请，可直接电话向院长请示汇报，待会诊、手术结束后补办相关手续。任何科室和个人不能私自邀请院外会诊。病人私自邀请院外专家来院会诊医院不予以认可。2）接诊程序：邀请院外或外地专家来院会诊报请医务部、院长批准后，由科室按照医院规定统一安排食宿、接送工作，交通问题由院办负责协助。重大会诊由医院统一安排。 3）院外会诊专家所携带的一次性器械和药品应出据正规发票，由医院相关部门按规定的要求办理。付款无发票者由邀请科室三人（科主任、护士长、管床医生）签字证明，病人认可，医院不承担费用。5、邀请院外专家会诊应严格执行卫生部医师外出会诊管理暂
41、行规定。会诊病人涉及医疗纠纷时由医院解决，会诊医生配合，对方医院协助。23、母婴同室新生儿科医师查房制度1、新生儿科住院医师每天上午查房一次。2、主治医师对母婴同室新生儿的诊治全面负责、带领住院医师查房每周两次，重点新生儿随时检查。3、上级医师查房时，做好准备并报告病历。4、遇到疑难问题，及 时向科主任汇报，及 时邀请会诊。5、高危妊娠，病理产儿，新生儿科医 师必须进产房、手术室参与和27组织对新生儿接生和抢救工作。24、围产儿死亡登记报告制度1、围产儿死亡是指妊娠满 28 周（或出生体重1000 克）至出生后 7 天的胎儿及新生儿死亡，包括死胎、死产、新生儿死亡，但不包括计划外引产。2、发生
42、围产儿死亡的医院负责填写围产儿死亡原因调查表，于每月 5 日前报市妇幼保健所。3、在家死亡或途中死亡的围产儿，由所在社区卫生服务中心（站）负责填写围产儿死亡原因调查表，于每月 5 日前报市妇幼保健所。4、统计以上年 10 月 1 日当年 9 月 30 日为一个统计年度。5、加强围产儿死亡补漏和质控工作的管理，围产儿死亡需经过医院、市级围产保健协作组评审，质控和死亡评审做到有记录可查。25、围产儿死亡讨论制度1、对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在 1 个月内填报围产儿死亡报告卡。2、院内死亡的每一例围产儿在 2 周内进行死亡讨论，明确诊断。3、建立围产儿死亡讨论记录本，管理办法同
43、孕产妇死亡讨论记录本。4、完整、及时填写死胎、死产、5 岁以下儿童死亡登记本。26、差错事故登记报告处理制度1、科室建立差错、事故登记、 讨论报告制度。由科主任、 护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、28准确，并及时组织讨论总结。2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向科室主任报告。科室主任应及时向医务部或护理部报告。发生严重差错或事故后，应立即组织抢救，并报告医务部、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。3、差错事故发生后，如不及时汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃
44、处理。4、医务部、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。5、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性措施。6、科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免医疗差错、事故的发生。 27、护理缺陷报告、 讨论分析和管理制度1、发生缺陷后，首先要积极采取抢救措施，严重的缺陷、事故要立即报告有关部门及院长办公室。2、发生严重缺陷、事故后，相关的各种 记录、检查报告及药品器具均要妥善保管，不得擅自采用涂改、销毁、藏匿、转移等方式
45、来改变29其原貌，患者标本保留，以备鉴定，有意 违反规定者要追究相应的行政、刑事责任。3、各科室设有缺陷、事故登记本，由当事人登记事实经过、原因及后果，责任性缺陷除及时向护士长汇报外，并于 3 天内提交书面材料交护理部。4、根据缺陷、事故的性质与情节， 护士长要于事故发生后 12 天内，缺陷发 生后 7 天内，组织全科人员进行分析讨论，确定性质，查明原因，提出处理意见及防范措施，并及时汇报护理部。5、各科室每月组织护士召开护理质量分析讨论会，并向护理部提交缺陷、事故报表。6、凡实习进修人员发生缺陷、事故或指使陪人、陪护工、卫生员进行其职责范围以外的技术操作而发生的缺陷事故，均由带教人及指使人承
46、担责任。7、发生缺陷事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒或避重就轻，事后 经领导与他人发现并查证，按情节轻重加重处分。8、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论时要求本人参加，允许 个人发表意见。9、护理部应组织护理缺陷、事故鉴定小组，对全院护理缺陷、事故进行鉴定，并定期组织护士长分析讨论，制定出防范措施10、在医疗护理工作中，因服务态度、服 务质量或技术水平导致的护理工作缺陷，引起患者或家属不满，以书面或口头汇报方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。3011、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记
47、录。12、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。13、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生经过、原因、分析、处理结果及整改措施。14、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无投诉的科室给予表扬或奖励。28、 科室医疗纠纷医疗事故处理办法附 1、科室紧急封存患者病历及反应标本的程序1、关于封存患者病历前的准备程序（1）当出现纠纷和医疗争议,患者及家属要求封存病历时,病房要保管好病历,以免丢失。（2）及时准确将患者病情变化、治疗、护理情况等进行记录。（3）备齐所有有关患者的病历资料。（4）迅速与科领导，医务部（晚间及节假日与院总值班）联系。2、关于封存患者病历的程序根据医疗事故处理条例规定，封存患者病历应遵循以下程序：（1）发生医疗事故争议时，患者本人及其代理人提出封存病历申请。（2）科室向医务部（晚间及节假日向院总值班）报告。（3）如为抢救患者，病历应在抢救结束后 6 小时内据实补齐。
