1、十八项医疗核心制度1 、 首 诊 负 责 制 度 12 、 三 级 查 房 制 度 33 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度 64 、 会 诊 制 度 75 、 急 危 重 患 者 抢 救 制 度 1 16 、 手 术 分 级 管 理 制 度 1 37 、 术 前 讨 论 制 度 1 78 、 查 对 制 度 1 89 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度 2 11 0 、 值 班 与 交 接 班 制 度 2 21 1 、 分 级 护 理 制 度 2 41 2 、 临 床 用 血 审 核 制 度 2 71 3 、 临 床 “ 危 急 值 ” 报 告 制 度 2 91 4 、 抗 菌 药 物 分
2、级 管 理 制 度 3 41 5 、 手 术 安 全 核 查 制 度 3 61 6 、 信 息 安 全 管 理 制 度 3 91 7 、 病 历 管 理 制 度 见 病 历书 写 规 范 与 管 理 规 定 及 病 例 （ 案 ） 医 疗 评 定 标 准 （ 2 0 1 0 版 ）1 8 、 新 技 术 和 新 项 目 准 入 制 度 见 专 著- 1 -首诊负责制度首 诊 负 责 制 度 是 体 现 医 院 医 务 人 员 对 患 者 高 度 负 责 ， 防 止 因 推 诿 患 者而 贻 误 救 治 时 机 ， 保 证 患 者 来 院 后 得 到 认 真 、 及 时 诊 治 、 抢 救 的
3、一 项 重 要制 度 。一 、 第 一 次 接 诊 的 医 师 为 首 诊 医 师 或 其 所 在 科 室 为 首 诊 科 室 。 凡 来院 就 诊 的 患 者 ， 尤 其 是 急 、 危 、 重 患 者 ， 首 诊 医 师 对 患 者 的 检 查 、 诊 断 、治 疗 与 抢 救 均 负 有 责 任 。二 、 首 诊 医 师 必 须 详 细 询 问 病 史 ， 体 格 检 查 ， 必 要 的 辅 助 检 查 和 处理 ， 认 真 进 行 门 、 急 诊 病 历 记 录 。 经 检 查 后 ， 如 认 为 属 本 科 疾 病 ， 首 诊 医师 应 负 责 患 者 诊 治 。 如 诊 治 有 困
4、 难 时 ， 应 及 时 请 上 级 医 师 会 诊 。 若 经 检 诊后 不 属 本 科 疾 病 ， 应 请 其 他 专 科 会 诊 ， 会 诊 专 科 同 意 转 科 后 ， 首 诊 医 师 才能 将 患 者 转 科 。 转 科 前 ， 由 首 诊 医 师 开 写 转 科 医 嘱 ， 并 写 好 转 科 记 录 。 转出 科 室 需 派 人 陪 送 到 转 入 科 室 ， 向 值 班 人 员 交 待 有 关 情 况 。 禁 止 首 诊 医 师不 经 会 诊 擅 自 将 患 者 推 诿 到 他 科 ， 否 则 ， 造 成 的 医 疗 事 故 或 纠 纷 ， 由 首 诊医 师 承 担 全 部
5、责 任 。三 、 涉 及 两 科 以 上 的 多 科 属 疾 病 的 急 、 危 、 重 患 者 ， 首 诊 医 师 应 进 行认 真 负 责 的 诊 疗 ， 并 根 据 病 情 需 要 请 相 关 专 科 会 诊 。四 、 首 诊 医 师 在 处 理 患 者 ， 特 别 是 急 、 危 、 重 患 者 时 ， 有 组 织 相 关人 员 会 诊 、 决 定 收 住 科 室 等 医 疗 行 为 的 决 定 权 ， 任 何 科 室 、 任 何 个 人 不 得以 任 何 理 由 推 诿 、 拒 收 、 拒 治 。五 、 急 、 危 、 重 症 患 者 需 抢 救 时 ， 首 诊 医 师 应 采 取
6、有 效 的 抢 救 措 施 。如 需 多 科 医 师 配 合 抢 救 治 疗 时 ， 应 边 抢 救 边 邀 请 其 他 专 科 医 师 。 其 他 专 科- 2 -医 师 到 场 后 ， 仍 以 首 诊 医 师 为 首 负 责 抢 救 和 协 调 。六 、 经 接 诊 或 抢 救 后 ， 需 要 住 院 的 患 者 ， 首 诊 医 师 开 具 住 院 证 以 后 ，病 房 不 得 拒 绝 收 治 。 属 急 诊 科 的 抢 救 患 者 住 院 ， 急 诊 科 应 派 专 人 护 送 患 者到 住 院 科 室 完 成 交 接 。七 、 首 诊 医 师 下 班 时 ， 应 将 患 者 移 交 接
7、 班 医 师 。 且 首 诊 医 师 应 面 对 面交 班 ， 对 住 院 或 留 观 患 者 应 床 旁 交 班 ， 做 好 记 录 后 方 能 离 开 。八 、 因 技 术 力 量 、 设 备 条 件 有 限 ， 本 院 不 能 诊 治 必 须 转 院 的 患 者 ， 首诊 医 师 在 征 得 医 务 科 (总 值 班 或 主 管 副 院 长 )同 意 后 方 可 执 行 ， 并 提 前 与 相关 医 院 联 系 ； 如 估 计 患 者 途 中 可 能 加 重 病 情 或 死 亡 者 ， 应 留 院 处 置 ， 待 病情 稳 定 或 危 险 过 后 再 行 转 院 ， 若 患 者 家 属
8、要 求 转 院 ， 要 做 好 相 关 的 医 疗 文书 记 载 。- 3 -三级医师查房制度为 了 确 保 患 者 得 到 连 贯 性 医 疗 服 务 ， 不 断 提 高 医 疗 质 量 ， 提 高 各 级医 师 的 医 疗 水 平 ， 培 养 良 好 的 医 疗 行 为 和 医 疗 习 惯 ， 特 制 定 三 级 医 师 查 房制 度 。一 、 查 房 频 次 及 时 限（ 一 ） 主 任 、 副 主 任 医 师 查 房每 周 1-2次 ， 应 有 主 治 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 护 士长 和 有 关 人 员 参 加 。 住 院 期 间 ，
9、对 一 般 病 情 的 新 入 院 患 者 的 首 次 查 房 应 在其 入 院 48小 时 内 完 成 。 对 危 重 患 者 ， 副 主 任 医 师 以 上 人 员 应 即 时 查 房 ， 并有 查 房 记 录 。（ 二 ） 主 治 医 师 查 房对 一 般 病 情 患 者 的 查 房 每 日 至 少 1次 ， 应 有 本 病 房 总 住 院 医 师 、 住 院医 师 或 进 修 医 师 、 实 习 医 师 、 责 任 护 士 参 加 。 住 院 医 师 负 责 记 录 和 落 实 诊疗 计 划 。 对 危 重 患 者 应 随 时 查 房 ， 但 至 少 每 日 不 少 于 两 次 。（
10、三 ） 住 院 医 师 查 房对 所 管 的 患 者 每 日 至 少 查 房 一 次 ， 上 、 下 午 下 班 前 各 巡 视 一 次 ， 晚 查房 一 次 ， 危 重 患 者 、 新 入 院 患 者 及 手 术 患 者 重 点 查 房 并 增 加 巡 视 次 数 ， 发现 病 情 变 化 及 时 处 理 ， 执 行 上 级 医 师 指 示 ， 书 写 整 理 病 历 ， 及 时 完 成 病 程记 录 ， 汇 总 、 归 纳 、 整 理 、 分 析 各 种 检 查 化 验 结 果 ， 出 现 情 况 及 时 报 告 上级 医 师 。 负 责 检 查 医 嘱 执 行 情 况 ， 参 加 科 室
11、 值 班 。二 、 查 房 基 本 规 范（ 一 ） 查 房 前 ， 在 交 班 会 上 应 明 确 查 房 的 患 者 及 患 者 数 ， 以 掌 握 本 次查 房 的 概 况 并 能 对 查 房 时 间 加 以 控 制 ， 避 免 顾 此 失 彼 。（ 二 ） 下 级 医 师 应 做 好 相 应 准 备 工 作 ， 如 病 历 、 影 像 学 资 料 、 化 验 检查 报 告 、 所 需 检 查 器 材 等 。（ 三 ） 查 房 应 严 格 掌 握 医 师 级 别 ， 做 到 自 上 而 下 逐 级 严 格 要 求 。（ 四 ） 查 房 时 应 衣 着 整 洁 、 佩 戴 胸 卡 ， 站
12、立 时 应 有 站 姿 ， 不 得 斜 倚 乱- 4 -靠 。 查 房 不 得 交 头 接 耳 ， 更 不 允 许 说 不 适 宜 的 语 言 ， 以 免 造 成 不 良 影 响 及后 果 。（ 五 ） 查 房 时 各 级 医 师 站 位 应 予 严 格 规 定 。 主 任 医 师 站 立 于 患 者 右 侧 :主 治 医 师 站 立 于 主 任 医 师 右 侧 :住 院 医 师 站 立 于 患 者 左 侧 ， 与 科 主 任 医 师相 对 ； 其 余 相 关 人 员 站 于 周 围 ， 但 应 与 主 要 查 房 人 员 保 持 一 定 距 离 ， 以 确保 充 分 的 检 查 空 间 。（
13、 六 ） 带 教 学 生 应 在 上 级 医 师 指 导 下 进 行 各 种 检 查 与 操 作 ， 并 必 须 征得 患 者 本 人 同 意 方 可 进 行 。三 、 查 房 内 容 要 求（ 一 ） 主 任 、 副 主 任 医 师 查 房1.应 及 时 解 决 疑 难 病 例 的 诊 断 和 治 疗 ， 并 能 体 现 出 当 前 国 内 外 最 新 医疗 水 平 的 进 展 。2.审 查 新 入 院 、 疑 难 或 危 重 患 者 的 诊 断 、 治 疗 计 划 。 审 查 重 大 手 术 的手 术 条 件 、 特 殊 检 查 及 术 前 准 备 情 况 。3.进 行 必 要 的 教 学
14、 工 作 ， 包 括 对 各 级 医 师 的 指 导 ， 重 点 帮 助 主 治 医师 解 决 在 诊 疗 工 作 中 未 能 解 决 的 问 题 。4.抽 查 医 嘱 执 行 情 况 及 病 历 书 写 质 量 。5.听 取 医 师 医 疗 工 作 及 管 理 方 面 的 意 见 ， 提 出 解 决 问 题 的 办 法 或 建议 。 （ 二 ） 主 治 医 师 查 房1.对 主 管 的 患 者 进 行 系 统 查 房 ， 确 定 诊 断 及 治 疗 方 案 、 手 术 方 式 、 检查 措 施 ， 了 解 病 情 变 化 及 疗 效 判 定 。2.对 危 重 患 者 应 随 时 进 行 巡
15、视 检 查 和 重 点 查 房 ， 如 有 总 住 院 医 师 、 住院 医 师 邀 请 应 随 喊 随 到 ， 提 出 有 效 和 切 实 可 行 的 处 理 措 施 ， 必 要 时 进 行 晚查 房 。3.对 新 入 院 患 者 必 须 进 行 新 患 者 讨 论 ， 对 诊 断 不 明 或 治 疗 效 果 不 好的 病 例 ， 进 行 重 点 检 查 与 讨 论 ， 查 明 原 因 。4.疑 难 危 急 病 例 或 特 殊 病 例 ， 应 及 时 向 科 主 任 汇 报 并 安 排 上 级 医 师 查房 。- 5 -5.对 常 见 病 、 多 发 病 和 其 他 典 型 病 例 进 行
16、每 周 一 次 的 教 学 查 房 ， 结合 实 际 ， 系 统 讲 解 ， 不 断 提 高 下 级 医 师 的 业 务 水 平 。6.检 查 病 历 、 各 项 医 疗 记 录 、 诊 疗 进 度 、 医 嘱 执 行 情 况 、 治 疗 效 果等 发 现 问 题 ， 纠 正 错 误 。7.检 查 总 住 院 医 师 、 住 院 医 师 、 进 修 医 师 医 嘱 ， 避 免 和 杜 绝 医 疗 差错 事 故 的 发 生 ， 签 发 会 诊 单 、 特 殊 检 查 申 请 单 、 特 殊 药 品 处 方 ， 检 查 病 历首 页 并 签 字 。8.处 理 患 者 的 出 院 、 转 科 、 转
17、 院 等 问 题 。9.注 意 倾 听 医 护 人 员 和 患 者 对 医 疗 、 护 理 、 生 活 饮 食 、 医 院 管 理 等各 方 面 的 意 见 ， 协 助 护 士 长 搞 好 病 房 管 理 。（ 三 ） 住 院 医 师 查 房1.要 求 重 点 巡 视 危 重 、 疑 难 、 新 入 院 、 诊 断 不 清 及 术 后 患 者 ， 同 时 有计 划 地 巡 视 一 般 患 者 。2.审 查 各 种 检 查 报 告 单 ， 分 析 检 查 结 果 ， 提 出 进 一 步 检 查 和 治 疗 的 意见 。 检 查 医 嘱 执 行 情 况 ， 修 改 医 嘱 及 开 特 殊 检 查
18、医 嘱 。 听 取 患 者 对 治 疗 和生 活 方 面 的 意 见 并 提 出 建 议 。3.向 实 习 医 师 讲 授 诊 断 要 点 、 体 检 方 法 、 治 疗 原 则 、 手 术 步 骤 、 疗效 判 定 及 医 疗 操 作 要 点 ， 分 析 检 查 结 果 的 临 床 意 义 。 负 责 修 改 实 习 医 师 书写 的 病 历 ， 帮 助 实 习 医 师 做 好 新 入 院 患 者 的 体 格 检 查 及 病 历 书 写 工 作 。4.做 好 上 级 医 师 查 房 的 各 项 准 备 工 作 ， 介 绍 病 情 或 报 告 病 例 。 住 院医 师 要 详 细 记 录 上
19、级 医 师 的 诊 疗 意 见 ， 认 真 执 行 上 级 医 师 的 指 示 ， 并 及 时向 上 级 医 师 报 告 ， 负 责 书 写 病 历 相 关 内 容 ， 要 求 对 危 重 患 者 随 时 检 查 并 记录 。- 6 -疑难病例讨论制度一 、 各 病 区 对 确 诊 困 难 或 疗 效 不 佳 的 患 者 ， 应 在 主 任 或 副 主 任 医 师 指导 下 尽 快 完 善 各 项 检 查 ， 进 行 病 例 讨 论 并 尽 早 明 确 诊 断 提 出 治 疗 方 案 。 凡遇 疑 难 病 例 、 入 院 三 天 内 未 明 确 诊 断 、 治 疗 效 果 不 佳 、 病 情
20、严 重 等 情 况 均应 组 织 会 诊 讨 论 。二 、 疑 难 病 例 讨 论 原 则 上 每 周 1次 ， 各 治 疗 组 疑 难 病 例 必 须 提 交 全 科讨 论 ， 以 最 终 确 诊 ， 明 确 治 疗 、 手 术 方 案 。 讨 论 须 由 科 主 任 或 副 主 任 主 持 ，相 关 医 师 参 加 ， 术 者 必 须 参 加 ， 病 历 中 应 详 细 记 录 。 讨 论 前 经 治 医 师 应 准备 好 相 关 材 料 ， 必 要 时 检 索 文 献 。主 管 医 师 应 作 好 书 面 记 录 ， 并 将 讨 论 结 果 记 录 于 疑 难 病 例 讨 论 记 录本
21、。 记 录 内 容 包 括 :讨 论 日 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 的 专 业 技 术 职 务 、 病 情报 告 及 讨 论 目 的 、 参 加 人 员 发 言 、 讨 论 意 见 等 ， 确 定 性 或 结 论 性 意 见 等 。三 、 对 科 内 讨 论 不 能 明 确 诊 治 方 案 的 患 者 ， 应 报 告 医 务 科 ， 以 组 织 全院 相 关 科 室 联 合 会 诊 ， 或 请 院 外 专 家 会 诊 。四 、 节 假 日 或 非 正 常 上 班 时 间 的 急 诊 疑 难 患 者 可 由 二 线 班 主 持 进 行疑 难 病 例 讨 论 ， 做 好 详 细 记
22、录 ， 并 向 科 主 任 或 医 务 科 汇 报 ， 以 明 确 诊 治 方案 ， 避 免 延 误 病 情 。- 7 -会诊制度凡 遇 疑 难 危 重 病 例 、 涉 及 多 学 科 的 跨 科 疾 病 在 诊 断 、 抢 救 、 治 疗 过程 中 ， 或 开 展 高 新 技 术 、 高 难 度 手 术 过 程 中 ， 入 院 3天 不 能 确 诊 的 及 其 他特 殊 情 况 等 需 要 他 科 医 师 或 上 级 医 师 指 导 或 协 助 时 ， 应 及 时 申 请 会 诊 。 应邀 参 加 会 诊 的 医 师 应 本 着 对 患 者 负 责 的 严 肃 态 度 全 力 配 合 ， 积
23、 极 提 供 有 助于 诊 断 和 救 治 的 意 见 和 建 议 ， 在 会 诊 记 录 单 上 应 有 详 细 记 录 。 具 体 规 定 及要 求 如 下 :一 、 申 请 会 诊 的 科 室 应 严 格 掌 握 会 诊 指 征 ， 申 请 科 室 应 在 会 诊 医 师 到达 前 做 好 充 分 准 备 如 病 历 ， 病 情 简 介 、 各 种 检 查 、 化 验 报 告 单 ， X光 片 ，CT片 ， MRI片 等 以 及 会 诊 中 可 能 需 要 的 特 殊 器 械 如 骨 穿 包 、 气 管 切 开 包 、 胸腔 闭 式 引 流 瓶 等 )， 科 室 或 个 人 不 得 以
24、任 何 理 由 或 借 口 拒 绝 按 正 常 途 径 邀请 的 各 种 会 诊 要 求 。二 、 会 诊 医 师 应 由 主 任 医 师 、 副 主 任 医 师 、 主 治 医 师 或 具 有 独 立 工 作能 力 的 高 年 资 医 师 (如 总 住 院 医 师 )担 任 ， 日 常 科 间 会 诊 、 急 会 诊 由 具 有 会诊 资 质 的 总 住 院 医 师 完 成 。 进 修 、 轮 转 、 实 习 医 师 及 其 他 不 具 有 资 质 的 医师 不 得 独 自 承 担 会 诊 任 务 。 会 诊 医 师 如 遇 自 己 无 法 解 决 的 疑 难 问 题 ， 应 主动 请 本
25、科 室 上 级 医 师 协 同 处 理 ， 确 保 诊 疗 质 量 。 应 邀 科 室 尽 量 做 到 职 称 职位 同 级 对 等 邀 请 并 陪 同 的 原 则 。三 、 会 诊 种 类 与 程 序（ 一 ） 院 内 普 通 会 诊1.科 内 会 诊 ： 入 院 3天 不 能 确 诊 或 疑 难 危 重 患 者 ， 由 该 治 疗 组 上 级 (主治 或 以 上 )医 师 提 出 ， 主 任 组 织 科 室 有 关 医 务 人 员 进 行 科 内 讨 论 。2.科 间 会 诊 ： 患 者 病 情 超 出 本 科 室 专 业 范 围 ， 需 要 其 他 专 科 协 助 诊疗 者 ， 应 申
26、请 科 间 会 诊 。 经 管 住 院 医 师 填 写 会 诊 申 请 单 ， 提 出 会 诊 要 求 和目 的 ， 经 本 科 室 主 治 或 主 治 以 上 医 师 审 批 同 意 后 ， 通 知 应 邀 科 室 。 一 般 会诊 应 邀 科 室 会 诊 医 师 必 须 在 24小 时 内 前 往 会 诊 ， 申 请 科 室 应 对 等 接 待 会 诊医 师 ， 以 便 共 同 讨 论 。 会 诊 医 师 应 将 会 诊 意 见 记 录 在 会 诊 申 请 单 上 ， 并 在- 8 - 科 间 会 诊 登 记 本 上 进 行 登 记 。3.全 院 大 会 诊 ： 科 内 会 诊 及 科 间
27、 会 诊 不 能 解 决 问 题 时 ， 主 治 医 师 应及 时 向 主 任 请 示 病 例 讨 论 或 院 内 大 会 诊 。 决 定 进 行 院 内 大 会 诊 时 ， 主 治 医师 填 写 全 院 大 会 诊 申 请 单 ， 由 主 任 或 主 持 人 决 定 应 邀 科 室 (医 师 )和 会 诊 时间 并 在 会 诊 单 上 签 名 ， 提 前 半 个 工 作 日 送 医 务 科 :经 医 务 科 审 批 同 意 ， 确定 参 加 人 员 和 时 间 ， 通 知 相 关 科 室 人 员 参 加 。 全 院 大 会 诊 一 般 由 申 请 科 室主 任 或 病 室 负 责 医 师 主
28、 持 ， 必 要 时 医 务 部 参 加 。 申 请 会 诊 科 室 准 备 好 书 面患 者 病 情 介 绍 、 资 料 ， 发 给 每 位 会 诊 的 医 师 ， 以 提 高 会 诊 效 率 。 全 院 大 会诊 原 则 上 要 求 主 任 或 副 主 任 医 师 主 持 。4.门 诊 疑 难 病 例 会 诊 ： 凡 在 我 院 门 诊 连 续 诊 治 2次 以 上 ， 病 因 不 明 、疗 效 不 佳 或 诊 治 涉 及 多 个 专 科 (3个 以 上 )， 外 院 转 诊 等 疑 难 病 例 ， 接 诊 医师 应 向 门 诊 部 申 请 会 诊 ， 并 在 门 诊 病 历 上 写 明
29、本 科 情 况 和 处 理 意 见 ， 提 出邀 请 会 诊 的 科 室 。 由 门 诊 部 召 集 相 关 专 家 ， 在 门 诊 部 疑 难 病 例 会 诊 室 进 行会 诊 ， 由 申 请 会 诊 医 师 书 写 会 诊 意 见 。（ 二 ） 院 内 急 会 诊1.急 诊 科 间 会 诊 ： 在 治 疗 或 抢 救 急 、 危 、 重 症 患 者 时 ， 遇 必 须 立 即经 会 诊 解 决 的 紧 急 、 疑 难 问 题 等 情 况 时 申 请 。 受 邀 科 室 会 诊 医 师 应 在 接 到通 知 后 10分 钟 内 到 达 会 诊 现 场 ， 不 得 拖 延 。 如 会 诊 医
30、师 遇 到 无 法 处 理 或 因抢 救 、 手 术 等 无 法 及 时 到 达 时 ， 应 及 时 报 告 本 科 室 上 级 医 师 或 二 线 班 医 师参 加 会 诊 。 会 诊 后 完 成 科 间 会 诊 登 记 本 记 录 。2.急 诊 全 院 大 会 诊 ： 遇 病 情 突 变 、 手 术 中 突 发 紧 急 情 况 、 危 重 患 者抢 救 、 成 批 伤 病 员 、 特 殊 或 重 大 灾 害 事 故 及 突 发 公 共 卫 生 事 件 等 情 况 ， 需多 科 室 急 会 诊 共 同 诊 治 时 可 申 请 。 通 常 情 况 下 ， 全 院 大 会 诊 申 请 单 须 提
31、 前半 个 工 作 日 送 医 务 科 ， 紧 急 情 况 下 ， 由 申 请 科 室 负 责 人 （ 或 主 任 、 副 主 任医 师 ） 以 电 话 形 式 报 告 医 务 科 或 院 总 值 班 (非 上 班 时 间 )， 同 时 填 写 好 全 院大 会 诊 申 请 单 送 医 务 科 或 院 总 值 班 ， 必 要 时 向 分 管 副 院 长 报 告 。 由 医 务 科或 总 值 班 通 知 相 关 科 室 。 会 诊 医 师 接 到 通 知 后 应 迅 速 前 往 会 诊 。（ 三 ） 院 外 会 诊任 何 医 师 未 经 医 务 科 批 准 ， 不 得 擅 自 外 出 会 诊 、
32、 手 术 ； 不 得 以 各 种 理- 9 -由 私 自 邀 请 院 外 专 家 来 院 会 诊 、 手 术 。1.请 院 外 会 诊 ： 经 院 内 会 诊 后 确 实 无 法 解 决 的 疑 难 、 危 重 或 特 殊 病例 及 必 须 院 外 专 家 会 诊 的 病 例 可 申 请 外 院 会 诊 。 需 向 患 者 及 家 属 说 明 会 诊的 目 的 、 费 用 ， 征 得 其 同 意 并 签 字 （ 在 病 程 记 录 中 注 明 ） 。 经 管 医 师 填 写 会 诊 申 请 单 ， 经 科 主 任 签 字 后 交 医 务 科 审 核 批 准 ， 并 由 医 务 科 联 系 有关
33、 单 位 ， 商 定 会 诊 专 家 和 时 间 后 通 知 申 请 科 室 。 如 遇 急 会 诊 ， 申 请 科 室 可先 与 医 务 科 (或 总 值 班 )电 话 联 系 ， 事 后 再 补 办 会 诊 手 续 。会 诊 时 相 关 科 主 任 或 教 授 陪 同 外 院 专 家 医 务 科 酌 情 派 人 参 加 或 主 持 ，必 要 时 请 医 务 科 或 分 管 副 院 长 参 加 。 任 何 人 不 得 私 自 请 外 院 专 家 来 院 会诊 、 手 术 。2.外 出 会 诊 ： 外 院 邀 请 我 院 医 师 会 诊 时 ， 必 须 由 邀 请 医 院 医 务 部 门 与我
34、 院 医 务 科 联 系 ， 经 医 务 科 领 导 审 批 同 意 后 ， 安 排 副 主 任 或 以 上 职 称 医 师前 往 ， 或 进 行 书 面 会 诊 、 远 程 会 诊 。 任 何 人 不 得 私 自 外 出 会 诊 （ 私 自 外 出者 ， 发 生 的 医 疗 纠 纷 或 交 通 事 故 等 其 它 意 外 情 况 ， 由 外 出 应 诊 医 师 本 人 承担 全 部 责 任 ） 。四 、 会 诊 时 限普 通 科 间 会 诊 一 般 应 在 24小 时 内 完 成 :急 会 诊 要 求 会 诊 医 师 接 到 通 知后 10分 钟 内 赶 到 会 诊 现 场 ;医 务 科 组
35、 织 的 全 院 大 会 诊 或 多 科 室 会 诊 以 医 务科 安 排 时 间 为 准 。五 、 会 诊 记 录 书 写 规 定（ 一 ） 会 诊 申 请 单应 写 明 患 者 病 情 和 诊 疗 情 况 （ 简 要 病 史 、 体 征 、 有 关 实 验 室 等 辅 助 检查 、 拟 诊 疾 病 ） 、 申 请 会 诊 的 理 由 和 目 的 、 申 请 医 师 栏 必 须 有 主 治 或 主 治以 上 医 师 签 名 ； 全 院 大 会 诊 申 请 单 还 需 写 明 ： 会 诊 时 间 、 地 点 、 主 持 人 签名 、 科 主 任 （ 或 病 区 负 责 人 ） 签 名 等 。（
36、 二 ） 会 诊 意 见 记 录1.科 间 会 诊 由 会 诊 医 师 负 责 书 写 ， 科 内 会 诊 、 全 院 大 会 诊 由 参 加 会 诊医 师 分 别 阐 述 会 诊 意 见 ， 经 管 医 师 按 照 病 历 书 写 的 要 求 及 时 书 写 好 会 诊 记录 ， 主 持 人 审 核 签 字 ， 当 天 病 志 体 现 会 诊 总 结 意 见 。- 10 -2.会 诊 意 见 记 录 应 包 含 会 诊 医 师 所 在 的 医 疗 机 构 名 称 (外 院 )和 科 别 、会 诊 医 师 级 别 、 会 诊 时 间 、 会 诊 意 见 及 会 诊 医 师 签 字 。3.会 诊
37、 医 师 不 能 决 定 的 问 题 应 请 示 本 科 室 上 级 医 师 或 带 回 科 室 讨 论 。附：院内会诊流程图危 重 、 疑 难 患 者需 要 其 他 专 科 协 助3 天 内 未 确 诊科 内 会 诊 科 间 会 诊 全 院 大 会 诊科 主 任 /教 研 室 同 意普 通 会 诊急 会 诊医 务 科 审 核1 0 分 钟 到 达 会 诊 现 场 2 4 小 时 内 完 成 会 诊 普 通 会 诊急 会 诊参 与 会 诊 ， 或 参 与 抢 救 ， 填 写 会 诊 意 见 ， 或 转 科- 11 -急危重患者抢救制度一 、 急 危 重 患 者 的 抢 救 工 作 由 主 治
38、或 以 上 职 称 的 医 师 负 责 组 织 ， 必 须报 告 科 主 任 ， 并 按 医 院 的 制 度 及 时 报 告 医 务 科 。 重 大 抢 救 或 突 发 事 件 、 成批 伤 病 员 由 科 主 任 负 责 组 织 ， 医 务 科 负 责 统 一 指 挥 调 度 ， 必 要 时 由 主 管 副院 长 牵 头 ， 成 立 协 调 救 治 小 组 ， 任 何 科 室 或 个 人 都 必 须 服 从 安 排 ， 分 工 协作 。 二 、 医 院 职 能 部 门 及 各 临 床 、 医 技 科 室 ， 应 高 度 重 视 急 危 重 患 者 抢 救工 作 ， 满 足 临 床 抢 救 工
39、 作 的 需 要 ， 不 得 以 任 何 借 口 加 以 拒 绝 或 拖 延 。 各 科室 必 须 保 证 抢 救 药 品 、 设 备 及 必 备 物 质 的 应 急 储 备 ， 并 定 期 检 查 ， 处 于 完好 状 态 且 有 检 查 记 录 。 急 救 用 品 必 须 实 行 “ 五 定 ” ， 即 定 数 量 、 定 地 点 、定 人 员 管 理 、 定 期 消 毒 灭 菌 、 定 期 检 查 维 修 。三 、 抢 救 时 ， 护 理 人 员 要 及 时 到 位 ， 按 照 各 种 疾 病 的 抢 救 程 序 进 行工 作 。 在 抢 救 过 程 中 ， 严 格 执 行 查 对 制
40、度 、 口 头 医 嘱 执 行 制 度 与 流 程 。四 、 对 危 重 患 者 应 重 点 完 善 谈 话 告 知 制 度 ， 除 对 患 者 家 属 出 具 病 危 通知 单 、 填 写 危 重 患 者 上 报 表 外 ， 还 要 详 细 客 观 地 向 家 属 （ 必 要 时 连 同 单 位负 责 人 ） 告 知 病 情 及 可 能 的 转 归 。 对 患 者 家 属 拒 绝 实 施 抢 救 措 施 应 予 以 劝说 ， 交 代 其 后 果 并 体 现 在 谈 话 记 录 中 。五 、 急 危 重 患 者 需 要 进 行 相 关 检 查 时 ， 有 关 医 技 科 室 应 按 规 定 予
41、 以 优先 安 排 、 出 具 检 查 结 果 ， 及 时 送 达 或 电 话 报 告 科 室 ， 并 记 录 送 检 时 间 和 结果 送 达 时 间 。六 、 需 要 多 科 协 同 抢 救 的 患 者 应 及 时 申 请 并 认 真 组 织 会 诊 。 对 急 危 重患 者 需 严 格 执 行 首 诊 负 责 制 ， 严 禁 推 诿 患 者 、 延 缓 抢 救 。 应 予 转 科 抢 救 的患 者 接 收 科 室 不 得 以 任 何 理 由 拒 收 。 会 诊 意 见 分 歧 较 大 或 需 要 多 科 协 同 抢救 时 应 报 告 医 务 科 或 主 管 副 院 长 进 行 协 调 。
42、七 、 急 危 重 患 者 需 要 手 术 的 应 优 先 安 排 。 主 管 科 室 应 尽 快 完 善 相 关 的术 前 准 备 工 作 以 保 障 手 术 安 全 。八 、 抢 救 结 束 ， 有 关 医 护 人 员 应 及 时 补 记 医 嘱 及 抢 救 记 录 （ 6小 时 内 ） 、- 12 -抢 救 小 结 ， 在 病 程 记 录 中 详 细 记 载 ， 并 加 以 注 明 。 内 容 包 括 病 情 变 化 情 况 、抢 救 时 间 及 措 施 、 参 加 抢 救 的 医 务 人 员 姓 名 及 专 业 技 术 职 称 等 ， 记 录 抢 救时 间 应 当 具 体 到 分 钟
43、。九 、 上 述 所 有 医 疗 活 动 ， 必 须 严 格 按 照 医 院 有 关 医 疗 管 理 程 序 ， 逐级 负 责 ， 责 任 到 人 ， 严 格 纪 律 。十 、 如 未 履 行 医 院 有 关 规 定 ， 造 成 医 疗 纠 纷 、 医 疗 事 故 者 ， 将 按 照 有关 法 律 法 规 对 当 事 人 追 究 责 任 。- 13 -手术分级管理制度为 了 确 保 手 术 的 安 全 和 质 量 ， 加 强 我 院 各 级 医 师 的 手 术 分 级 管 理 ， 按照 相 关 法 律 法 规 和 湖 南 省 各 级 综 合 医 院 手 术 分 类 及 批 准 权 限 规 范
44、的 要求 ， 建 立 我 院 手 术 分 级 管 理 制 度 。一 、 手 术 分 级手 术 指 各 种 开 放 性 手 术 、 腔 镜 手 术 及 介 入 治 疗 (以 下 统 称 手 术 )。 依 据其 技 术 难 度 、 复 杂 性 和 风 险 度 ， 将 手 术 分 为 四 级 ：四 级 手 术 ： 技 术 难 度 大 、 手 术 过 程 复 杂 、 风 险 度 大 的 各 种 手 术 。三 级 手 术 ： 技 术 难 度 较 大 、 手 术 过 程 较 复 杂 、 风 险 度 较 大 的 各 种 手 术 。二 级 手 术 ： 技 术 难 度 一 般 、 手 术 过 程 不 复 杂 、
45、 风 险 度 中 等 的 各 种 手 术 。一 级 手 术 ： 技 术 难 度 较 低 、 手 术 过 程 简 单 、 风 险 度 较 小 的 各 种 手 术 。二 、 手 术 医 师 分 级依 据 其 卫 生 技 术 资 格 、 受 聘 技 术 职 务 及 从 事 相 应 技 术 岗 位 工 作 的 年 限等 ， 规 定 手 术 医 师 的 分 级 。 所 有 手 术 医 师 均 应 依 法 取 得 执 业 医 师 资 格 。(一 )住 院 医 师1.低 年 资 住 院 医 师 ： 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3年 以 内 ， 或 获 得 硕 士 学位 、 曾 从 事 住 院 医
46、 师 岗 位 工 作 2年 以 内 者 。2.高 年 资 住 院 医 师 ： 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 3年 以 上 者 ， 或 获 得 硕 士学 位 、 取 得 执 业 医 师 资 格 、 并 曾 从 事 住 院 医 师 岗 位 工 作 2年 以 上 者 。(二 )主 治 医 师1.低 年 资 主 治 医 师 ： 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 3年 以 内 ， 或 获 得 临 床 博士 学 位 、 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 2年 以 内 者 。2.高 年 资 主 治 医 师 ： 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 3年 以 上 ， 或 获 得 临 床
47、 博士 学 位 、 从 事 主 治 医 师 岗 位 工 作 2年 以 上 者 。(三 )副 主 任 医 师1.低 年 资 副 主 任 医 师 ： 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 3年 以 内 ， 或 有 博 士后 学 历 、 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 2年 以 上 者 。- 14 -2.高 年 资 副 主 任 医 师 ： 从 事 副 主 任 医 师 岗 位 工 作 3年 以 上 者 。(四 )主 任 医 师受 聘 主 任 医 师 岗 位 工 作 者 。三 、 各 级 医 师 手 术 权 限(一 )低 年 资 住 院 医 师 ： 在 上 级 医 师 指 导 下 ， 可 主 持 一 级 手 术 。(二 )高 年 资 住 院 医 师 ： 在 熟 练 掌 握 一 级 手 术 的 基 础 上 ， 在 上 级 医 师 临场 指 导 下 可 逐 步 开 展 二 级 手 术 。(三 )低 年 资 主 治 医 师 ： 可 主 持 二 级 手 术 ， 在 上 级 医 师 临 场 指 导 下
