1、十 三 项 医 疗 核 心 制 度一 、 首 诊 负 责 制 度二 、 三 级 医 师 查 房 制 度三 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度四 、 会 诊 制 度五 、 危 重 患 者 抢 救 制 度六 、 手 术 分 级 管 理 制 度七 、 查 对 制 度八 、 死 亡 病 例 讨 论 制 度九 、 医 生 交 接 班 制 度十 、 护 理 分 级 制 度十 一 、 病 历 管 理 制 度十 二 、 病 历 书 写 规 范十 三 、 临 床 用 血 审 核 制 度1、 首 诊 负 责 制 度（ 1） 第 一 次 接 诊 的 医 师 或 科 室 为 首 诊 医 师 和 首 诊 科 室 ， 首
2、 诊 医 师对 患 者 的 检 查 、 诊 断 、 治 疗 、 抢 救 、 转 院 和 转 科 等 工 作 负 责 。（ 2） 、 首 诊 医 师 必 须 详 细 询 问 病 史 ， 进 行 体 格 检 查 、 必 要 的 辅 助 检 查 和处 理 ， 并 认 真 记 录 病 历 。 对 诊 断 明 确 的 患 者 应 积 极 治 疗 或 提 出 处 理 意见 ； 对 诊 断 尚 未 明 确 的 患 者 应 在 对 症 治 疗 的 同 时 ， 应 及 时 请 上 级 医师 或 有 关 科 室 医 师 会 诊 。（ 3） 、 首 诊 医 师 下 班 前 ， 应 将 患 者 移 交 接 班 医 师
3、 ， 把 患 者 的 病 情 及 需注 意 的 事 项 交 待 清 楚 ， 并 认 真 做 好 交 接 班 记 录 。(4） 、 对 急 、 危 、 重 患 者 ， 首 诊 医 师 应 采 取 积 极 措 施 负 责 实 施 抢 救 。 如 为非 所 属 专 业 疾 病 或 多 科 疾 病 ， 应 组 织 相 关 科 室 会 诊 或 报 告 医 院 主 管 部门 组 织 会 诊 。 危 重 症 患 者 如 需 检 查 、 住 院 或 转 院 者 ， 首 诊 医 师 应陪 同 或 安 排 医 务 人 员 陪 同 护 送 ； 如 接 诊 医 院 条 件 所 限 ， 需 转 院 者 ，首 诊 医 师
4、 应 与 所 转 医 院 联 系 安 排 后 再 予 转 院 。（ 5） 、 首 诊 医 师 在 处 理 患 者 ， 特 别 是 急 、 危 、 重 患 者 时 ， 有 组 织 相 关 人 员会 诊 、 决 定 患 者 收 住 科 室 等 医 疗 行 为 的 决 定 权 ， 任 何 科 室 、 任 何 个 人不 得 以 任 何 理 由 推 诿 或 拒 绝 。2、 三 级 医 师 查 房 制 度（ 1） 、 医 疗 机 构 应 建 立 三 级 医 师 治 疗 体 系 ， 实 行 主 任 医 师 （ 或 副 主 任 医 师 ）、 主治 医 师 和 住 院 医 师 三 级 医 师 查 房 制 度 。
5、（ 2） 、 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 或 主 治 医 师 查 房 ， 应 有 住 院 医 师 和 相 关人 员 参 加 。 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 查 房 每 周 2次 ； 主 治 医 师 查 房 每日 1次 。 住 院 医 师 对 所 管 患 者 实 行 24小 时 负 责 制 ， 实 行 早 晚 查 房 。（ 3） 、对 急 危 重 患 者 ， 住 院 医 师 应 随 时 观 察 病 情 变 化 并 及 时 处 理 ，必 要 时 可 请 主 治 医 师 、 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 临 时 检 查 患 者 。（ 4） 、 对 新 入
6、 院 患 者 ， 住 院 医 师 应 在 入 院 8小 时 内 查 看 患 者 ， 主 治医 师 应 在 小 时 内 查 看 患 者 并 提 出 处 理 意 见 ， 主 任 医 师 （ 副 主 任 医师 ） 应 在 72小 时 内 查 看 患 者 并 对 患 者 的 诊 断 、 治 疗 、 处 理 提 出 指导 意 见 。（ 5） 、 查 房 前 要 做 好 充 分 的 准 备 工 作 ， 如 病 历 、 X 光 片 、 各 项 有关 检 查 报 告 及 所 需 要 的 检 查 器 材 等 。 查 房 时 ， 住 院 医 师 要 报 告 病 历 摘要 、目 前 病 情 、 检 查 化 验 结
7、果 及 提 出 需 要 解 决 的 问 题 。 上 级 医 师 可 根 据 情况 做 必 要 的 检 查 ， 提 出 诊 治 意 见 ， 并 做 出 明 确 的 指 示 。（ 6） 、 查 房 内 容 ：1、 住 院 医 师 查 房 ， 要 求 重 点 巡 视 急 危 重 、 疑 难 、 待 诊 断 、 新 入院 、 手 术 后 的 患 者 ， 同 时 巡 视 一 般 患 者 ； 检 查 化 验 报 告 单 ， 分 析 检 查结 果 ， 提 出 进 一 步 检 查 或 治 疗 意 见 ； 核 查 当 天医 嘱 执 行 情 况 ； 给 予 必 要的 临 时 医 嘱 、 次 晨 特 殊 检 查 的
8、 医 嘱 ； 询 问 、 检 查 患 者 饮 食 情 况 ； 主动 征 求 患 者 对 医 疗 、 饮 食 等 方 面 的 意 见 。2、 主 治 医 师 查 房 ， 要 求 对 所 管 患 者 进 行 系 统 查 房 。 尤 其 对 新 入 院 、急 危 重 、 诊 断 未 明 及 治 疗 效 果 不 佳 的 患 者 进 行 重 点 检 查 与 讨 论 ； 听取 住 院 医 师 和 护 士 的 意 见 ； 倾 听 患 者 的 陈 述 ； 检 查 病 历 ； 了 解 患 者病 情 变 化 并 征 求 对 医 疗 、 护 理 、 饮 食 等 的 意 见 ； 核 查 医 嘱 执 行 情 况 及治
9、疗效 果 。3、 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 查 房 ， 要 解 决 疑 难 病 例 及 问 题 ； 审 查对 新 入 院 、 重 危 患 者 的 诊 断 、 诊 疗 计 划 ； 决 定 重 大 手 术 及 特 殊 检 查 治 疗 ；抽 查 医 嘱 、 病 历 、 医 疗 、 护 理 质 量 ； 听取 医 师 、 护 士 对 诊 疗 护 理 的 意 见 ；进 行 必 要 的 教 学 工 作 ； 决 定 患 者 出 院 、 转 院 等 。三 、 疑 难 病 例 讨 论 制 度（ 1） 、 凡 遇 疑 难 病 例 、 入 院 三 天 内 未 明 确 诊 断 、 治 疗 效 果 不
10、佳 、 病 情 严重 等 均 应 组 织 会 诊 讨 论 。（ 2） 、 会 诊 由 科 主 任 或 主 任 医 师 （ 副 主 任 医 师 ） 主 持 ， 召 集 有 关 人 员 参加 ， 认 真 进 行 讨 论 ， 尽 早 明 确 诊 断 ， 提 出 治 疗 方 案 。（ 3） 、主 管 医 师 须 事 先 做 好 准 备 ， 将 有 关 材 料 整 理 完 善 ， 写 出病 历 摘 要 ， 做 好 发 言 准 备 。（ 4） 、 主 管 医 师 应 作 好 书 面 记 录 ， 并 将 讨 论 结 果 记 录 于 疑 难 病 例 讨 论记 录 本 。 记 录 内 容 包 括 ： 讨 论 日
11、 期 、 主 持 人 及 参 加 人 员 的 专 业 技 术 职 务 、病 情 报 告 及 讨 论 目 的 、 参 加 人 员 发 言 、 讨 论 意 见 等 ， 确 定 性 或 结 论 性意 见 记 录 于 病 程 记 录 中 。4、 会 诊 制 度（ 1） 、 医 疗 会 诊 包 括 ： 急 诊 会 诊 、 科 内 会 诊 、 科 间 会 诊 、 全 院 会诊 、 院 外 会 诊 等 。（ 2） 、 急 诊 会 诊 可 以 电 话 或 书 面 形 式 通 知 相 关 科 室 ， 相 关 科 室 在 接 到会 诊 通 知 后 ， 应 在 15分 钟 内 到 位 。 会 诊 医 师 在 签 署
12、 会 诊 意 见 时 应 注明 时 间 （ 具 体 到 分 钟 ） 。（ 3） 、 科 内 会 诊 原 则 上 应 每 周 举 行 一 次 ， 全 科 人 员 参 加 。 主 要 对 本 科 的疑 难 病 例 、 危 重 病 例 、 手 术 病 例 、 出 现 严 重 并 发 症 病 例 或 具 有 科 研 教学 价 值 的 病 例 等 进 行 全 科 会 诊 。 会诊由 科 主 任 或 总 住 院 医 师 负 责组 织 和 召 集 。 会 诊 时 由 主 管 医 师 报 告 病 历 、 诊 治 情 况 以 及 要 求 会 诊的 目 的 。 通 过 广 泛 讨 论 ， 明 确 诊 断 治 疗
13、意 见 ， 提 高 科 室 人 员 的 业 务水 平 。（ 4） 、 科 间 会 诊 ： 患 者 病 情 超 出 本 科 专 业 范 围 ， 需 要 其 他 专 科 协 助 诊 疗者 ， 需 行 科 间 会 诊 。 科 间 会 诊 由 主 管 医 师 提 出 ， 填 写 会 诊 单 ， 写 明 会 诊要 求 和 目 的 ， 送 交 被 邀 请 科 室 。 应邀 科 室 应 在 24小 时 内 派 主 治 医 师 以 上人 员 进 行 会 诊 。 会 诊 时 主 管 医 师 应 在 场 陪 同 ， 介 绍 病 情 ， 听 取 会 诊意 见 。 会 诊 后 要 填 写 会 诊 记 录 。（ 5）
14、、 全 院 会 诊 ： 病 情 疑 难 复 杂 且 需 要 多 科 共 同 协 作 者 、 突 发 公 共 卫 生事 件 、 重 大 医 疗 纠 纷 或 某 些 特 殊 患 者 等 应 进 行 全 院 会 诊 。 全 院 会 诊 由 科室 主 任 提 出 ， 报 医 政 （ 务 ） 科 同 意 或 由 医 政 （ 务 ） 科 指 定 并 决 定 会 诊 日期 。 会 诊 科 室 应 提 前 将 会 诊 病 例 的 病 情 摘 要 、 会 诊 目的 和 拟 邀 请 人 员 报 医政 （ 务 ） 科 ， 由 其 通 知 有 关 科 室 人 员 参 加 。 会 诊 时 由 医 政 （ 务 ） 科 或
15、申 请 会 诊科 室 主 任 主 持 召 开 ， 业 务 副 院 长 和 医 政 （ 务 ） 科 长 原 则 上 应 该 参 加并 作 总 结 归 纳 ， 应 力 求 统 一 明 确 诊 治 意 见 。 主 管 医 师 认 真 做 好 会 诊记 录 ， 并 将 会 诊 意 见 摘 要 记 入 病 程 记 录 。 医 疗 机 构 应 有 选 择 性 地 对全 院 死 亡 病 例 、 纠 纷 病 例 等 进 行 学 术 性 、 回 顾 性 、 借 鉴 性 的 总 结 分析 和 讨 论 ， 原 则 一 年 举 行 2次 ， 由 医 政 （ 务 ） 科 主 持 ， 参 加 人 员为 医 院 医 疗 质
16、 量 控 制 与 管 理 委 员 会 成 员 和 相 关 科 室 人 员 。（ 六 ） 、 院 外 会 诊 。 邀 请 外 院 医 师 会 诊 或 派 本 院 医 师 到 外 院 会 诊 ， 须 按 照卫 生 部 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 （ 卫 生 部 42号 令 ） 有 关 规 定 执行 。 五 、 危 重 患 者 抢 救 制 度（ 1） 、制 定 医 院 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 预 案 和 各 专 业 常 见 危 重 患 者抢 救 技 术 规 范 ， 并建立 定 期 培 训 考 核 制 度 。（ 2） 、 对 危 重 患 者 应 积 极 进 行 救
17、治 ， 正 常 上 班 时 间 由 主 管 患 者 的三 级 医 师 医 疗 组 负 责 ， 非 正 常 上 班 时 间 或 特 殊 情 况 （ 如 主 管 医 师 手 术 、门 诊 值 班 或 请 假 等 ） 由 值 班 医 师 负 责 ， 重大 抢 救 事 件 应 由 科 主 任 、 医 政（ 务 ） 科 或 院 领 导 参 加 组 织 。（ 3） 、 主 管 医 师 应 根 据 患 者 病 情 适 时 与 患 者 家 属 （ 或 随 从 人 员 ） 进 行 沟通 ， 口头 （ 抢 救 时 ） 或 书 面 告 知 病 危 并 签 字 。（ 4） 、 在 抢 救 危 重 症 时 ， 必 须
18、严 格 执 行 抢 救 规 程 和 预 案 ， 确 保 抢 救 工 作及 时 、 快 速 、 准 确 、 无 误 。 医 护 人 员 要 密 切 配 合 ， 口 头 医 嘱 要 求 准 确 、 清楚 ， 护 士 在 执 行 口 头 医 嘱 时 必 须复 述 一 遍 。 在 抢 救 过 程 中 要 作 到 边 抢 救边 记 录 ， 记 录 时 间 应 具 体 到 分 钟 。 未 能 及 时 记 录 的 ， 有 关 医 务 人员 应 当 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ， 并 加 以 说 明 。（ 五 ） 、 抢 救 室 应 制 度 完 善 ， 设 备 齐 全 ， 性 能 良
19、 好 。 急 救 用 品 必 须 实 行“五 定 ”，即 定 数 量 、 定 地 点 、 定 人 员 管 理 、 定 期 消 毒 灭 菌 、 定 期 检 查 维 修 。六 、 手 术 分 级 管 理 制 度（ 1） 、 手 术 分 类 根 据 手 术 过 程 的 复 杂 性 和 手 术 技 术 的 要 求 ， 把 手术 分 为 四 类1、 四 类 手 术 ： 手 术 过 程 简 单 ， 手 术 技 术 难 度 低 的 普 通 常 见 小 手 术 。2、 三 类 手 术 ： 手 术 过 程 不 复 杂 ， 手 术 技 术 难 度 不 大 的 各 种 中 等 手术3、 二 类 手 术 ： 手 术
20、过 程 较 复 杂 ， 手 术 技 术 有 一 定 难 度 的 各 种 重 大手 术 ；4、 一 类 手 术 ： 手 术 过 程 复 杂 ， 手 术 技 术 难 度 大 的 各 种 手 术 。(二 ） 、 手 术 医 师 分 级所 有 手 术 医 师 均 应 依 法 取 得 执 业 医 师 资 格 ， 且 执 业 地 点 在 本 院 。根 据 其 取 得 的 卫 生 技 术 资 格 及 其 相 应 受 聘 职 务 ， 规 定 手 术 医 师 的分 级 。1、 住 院 医 师2、 主 治 医 师3、 副 主 任 医 师 ： （ 1） 低 年 资 副 主 任 医 师 ： 担 任 副 主 任 医 师
21、 年 以内 。 （ 2） 高 年 资 副 主 任 医 师 ： 担 任 副 主 任 医 师 3年 以 上 。4、 主 任 医 师（ 三 ） 、 各 级 医 师 手 术 范 围1、 住 院 医 师 ： 在 上 级 医 师 指 导 下 ， 逐 步 开 展 并 熟 练 掌 握 四 类 手 术 。2、 主 治 医 师 ： 熟 练 掌 握 三 、 四 类 手 术 ， 并 在 上 级 医 师 指 导 下 ， 逐步 开 展 二 类 手 术 。3、 低 年 资 副 主 任 医 师 ： 熟 练 掌 握 二 、 三 、 四 类 手 术 ， 在 上 级 医 师参 与 指 导 下 ， 逐 步 开 展一 类 手 术 。4
22、、 高 年 资 副 主 任 医 师 ： 熟 练 完 成 二 、 三 、 四 类 手 术 ， 在 主 任 医 师 指 导 下 ，开 展 一 类 手 术 。 亦 可 根 据 实 际 情 况 单 独 完 成 部 分 一 类 手 术 、 开 展 新 的手 术 。5、 主 任 医 师 ： 熟 练 完 成 各 类 手 术 ， 特 别 是 完 成 开 展 新 的 手 术 或 引进 的 新 手 术 ， 或 重 大 探索 性 科 研 项 目 手 术 。（ 四 ） 、 手 术 审 批 权 限1、 正 常 手 术 ： 原 则 上 经 科 室 术 前 讨 论 ， 由 科 主 任 或 科 主 任 授 权 的科 副 主
23、任 审 批 。2、 特 殊 手 术 ： 凡 属 下 列 之 一 的 可 视 作 特 殊 手 术 ， 须 经 科 室 认 真 进行 术 前 讨 论 ， 经 科 主 任签 字 后 ， 报 医 政 （ 务 ） 科 备 案 ， 必 要 时 经 院 内 会 诊 或 报 主 管 院 领 导 审 批 。但 在 急 诊 或 紧 急 情 况 下 ， 为 抢 救 患 者 生 命 ， 主 管 医 师 应 当 机 立 断 ， 争 分 夺秒 ， 积 极 抢 救 ， 并 及 时 向 上 级 医师 和 总 值 班 汇 报 ， 不 得 延 误 抢 救 时 机 。（1） 手 术 可 能 导 致 毁 容 或 致 残 的 ；（2）
24、 同 一 患 者 因 并 发 症 需 再 次 手 术 的 ；（3） 高 风 险 手 术 ；（4） 本 单 位 新 开 展 的 手 术 ；（5） 无 主 患 者 、 可 能 引 起 或 涉 及 司 法 纠 纷 的 手 术 ；（6） 被 手 术 者 系 外 宾 ， 华 侨 ， 港 、 澳 、 台 同 胞 ， 特 殊 人 士 等 ；（7） 外 院 医 师 来 院 参 加 手 术 者 、 异 地 行 医 必 须 按 中 华 人 民 共和 国 执 业 医 师 法 有 关 规定 办 理 相 关 手 续 。七 、 术 前 讨 论 制 度（ 一 ） 、 对 重 大 、 疑 难 、 致 残 、 重 要 器 官
25、摘 除 及 新 开 展 的 手 术 ，必 须 进 行 术 前 讨 论 。（ 二 ） 、 术 前 讨 论 会 由 科 主 任 主 持 ， 科 内 所 有 医 师 参 加 ， 手 术 医 师 、护 士 长 和 责 任 护 士 必 须 参 加 。（ 三 ） 、 讨 论 内 容 包 括 ： 诊 断 及 其 依 据 ； 手 术 适 应 证 ； 手 术 方 式 、要 点 及 注 意 事 项 ； 手 术 可 能 发 生 的 危 险 、 意 外 、 并 发 症 及 其 预 防 措 施 ；是 否 履 行 了 手 术 同 意 书 签 字 手 续 （ 需 本 院 主 管 医 师 负 责 谈 话 签 字 ）； 麻 醉
26、 方式 的 选 择 ， 手 术 室 的 配 合 要 求 ； 术 后 注 意 事 项 ， 患 者5 思 想 情 况 与 要 求 等 ； 检 查 术 前 各 项 准 备 工 作 的 完 成 情 况 。 讨 论 情况 记 入 病 历 。（ 四 ） 、 对 于 疑 难 、 复 杂 、 重 大 手 术 ， 病 情 复 杂 需 相 关 科 室 配 合 者 ，应 提 前 2-3天 邀 请 麻 醉 科 及 有 关 科 室 人 员 会 诊 ， 并 做 好 充 分 的 术 前准 备 。八 、 查 对 制 度一 、 临 床 科 室1、 开 医 嘱 、 处 方 或 进 行 治 疗 时 ， 应 查 对 患 者 姓 名
27、、 性 别 、 床 号 、住 院 号 （ 门 诊 号 ） 。2、 执 行 医 嘱 时 要 进 行 “三 查 七 对 “： 操 作 前 、 操 作 中 、 操 作 后 ；对 床 号 、 姓 名 、 药 名 、 剂 量 、 时 间 、 用 法 、 浓 度 。3、 清 点 药 品 时 和 使 用 药 品 前 ， 要 检 查 质 量 、 标 签 、 失 效 期 和 批号 ， 如 不 符 合 要 求 ， 不 得 使 用 。4、 给 药 前 ， 注 意 询 问 有 无 过 敏 史 ； 使 用 剧 、 毒 、 麻 、 限 药 时 要经 过 反 复 核 对 ； 静 脉 给 药 要 注 意 有 无 变 质 ，
28、瓶 口 有 无 松 动 、 裂 缝 ；给 多 种 药 物 时 ， 要 注 意 配 伍 禁 忌 。5、 输 血 时 要 严 格 三 查 八 对 制 度 （ 见 护 理 核 心 制 度 -查 对 制 度 ）确 保 输 血 安 全 。二 、 手 术 室1、 接 患 者 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 年 龄 、 住 院 号 、 性 别 、诊 断 、 手 术 名 称 及 手 术 部 位 （ 左 、 右 ） 。2、 手 术 前 ， 必 须 查 对 姓 名 、 诊 断 、 手 术 部 位 、 配 血 报 告 、 术 前 用 药 、 药物 过敏 试 验 结 果 、 麻 醉 方 法 及
29、 麻 醉 用 药 。3、 凡 进 行 体 腔 或 深 部 组 织 手 术 ， 要 在 术 前 与 缝 合 前 、 后 清 点 所 有敷 料 和 器 械 数 。4、 手 术 取 下 的 标 本 ， 应 由 巡 回 护 士 与 手 术 者 核 对 后 ， 再 填 写 病 理检 验 送 检 。三 、 药 房1、 配 方 时 ， 查 对 处 方 的 内 容 、 药 物 剂 量 、 配 伍 禁 忌 。2、 发 药 时 ， 查 对 药 名 、 规 格 、 剂 量 、 用 法 与 处 方 内 容 是 否 相 符 ；查 对 标 签 （ 药 袋 ） 与 处 方 内 容 是 否 相 符 ； 查 对 药 品 有 无
30、 变 质 ， 是 否 超过 有 效 期 ； 查 对 姓 名 、 年 龄 ， 并 交 代 用 法 及注 意 事 项 。四 、 血 库1、 血 型 鉴 定 和 交 叉 配 血 试 验 ， 两 人 工 作 时 要 “双 查 双 签 “， 一 人 工作 时 要 重 做 一 次 。2、 发 血 时 ， 要 与 取 血 人 共 同 查 对 科 别 、 病 房 、 床 号 、 姓 名 、 血 型 、交 叉 配 血 试 验 结 果 、 血 瓶 （ 袋 ） 号 、 采 血 日 期 、 血 液 种 类 和 剂 量 、血 液 质 量 。五 、 检 验 科1、 采 取 标 本 时 ， 要 查 对 科 别 、 床 号
31、、 姓 名 、 检 验 目 的 。2、 收 集 标 本 时 ， 查 对 科 别 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 数 量 和 质 量 。3、 检 验 时 ， 查 对 试 剂 、 项 目 ， 化 验 单 与 标 本 是 否 相 符 。4、 检 验 后 ， 查 对 目 的 、 结 果 。5、 发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。六 、 病 理 科1、 收 集 标 本 时 ， 查 对 单 位 、 姓 名 、 性 别 、 联 号 、 标 本 、 固 定 液 。2、 2、制 片 时 ， 查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 切 片 数 量 和 质 量 。3、诊 断 时 ，
32、查 对 编 号 、 标 本 种 类 、 临 床 诊 断 、 病 理 诊 断 。4、发 报 告 时 ， 查 对 单 位 。七 、 放 射 线 科1、检 查 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 年 龄 、 片 号 、 部 位 、 目 的 。2、治 疗 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 条 件 、 时 间 、 角 度 、剂 量 。3、发 报 告 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 。八 、 理 疗 科 及 针 灸 室1、各 种 治 疗 时 ， 查 对 科 别 、 病 房 、 姓 名 、 部 位 、 种 类 、 剂 量 、 时间 、 皮 肤 。2 低 频
33、治 疗 时 ， 并 查 对 极 性 、 电 流 量 、 次 数 。3、高 频 治 疗 时 ， 并 检 查 体 表 、 体 内 有 无 金 属 异 常 。4、针 刺 治 疗 前 ， 检 查 针 的 数 量 和 质 量 ， 取 针 时 ， 检 查 针 数 和 有 无断 针 。九、 （ 心 电 图 、 脑 电 图 、 超 声 波 、 基 础 代 谢 等 ）1、检 查 时 ， 查 对 科 别 、 床 号 、 姓 名 、 性 别 、 检 验 目 的 。2、诊 断 时 ， 查 对 姓 名 、 编 号 、 临 床 诊 断 、 检 查 结 果 。3、发 报 告 时 查 对 科 别 、 病 房 。其 他 科 室
34、 亦 应 根 据 上 述 要 求 ， 制 定 本 科 室 工 作 的 查 对 制 度 。九 、 医 生 交 接 班 制 度一 、 病 区 值 班 需 有 一 、 二 线 和 三 线 值 班 人 员 。 一 线 值 班 人 员 为 取 得医 师 资 格 的 住 院 医 师 ， 二 线 值 班 人 员 为 主 治 医 师 或 副 主 任 医 师 ，三 线 值 班 人 员 为 主 任 医 师 或 副 主 任 医 师 。 进 修 医 师 值 班 时 应 在 本 院医 师 指 导 下 进 行 医 疗 工 作 。二 、 病 区 均 实 行 小 时 值 班 制 。 值 班 医 师 应 按 时 接 班 ， 听
35、 取 交班 医 师 关 于 值 班 情 况 的 介 绍 ， 接 受 交 班 医 师 交 办 的 医 疗 工 作 。三 、 对 于 急 、 危 、 重 病 患 者 ， 必 须 做 好 床 前 交 接 班 。 值 班 医 师 应将 急 、 危 、 重 患 者 的 病 情 和 所 有 应 处 理 事 项 ， 向 接 班 医 师 交 待 清楚 ， 双 方 进 行 责 任 交 接 班 签 字 ， 并 注 明 日 期 和 时 间 。四 、 值 班 医 师 负 责 病 区 各 项 临 时 性 医 疗 工 作 和 患 者 临 时 情 况 的 处理 ， 并 作 好 急 、 危 、 重 患 者 病 情 观 察 及
36、 医 疗 措 施 的 记 录 。 一 线 值班 人 员 在 诊 疗 活 动 中 遇 到 困 难 或 疑 问 时 应 及 时 请 示 二 线 值 班 医 师 ，二 线 值 班 医 师 应 及 时 指 导 处 理 。 二 线 班 医 师 不 能 解 决 的 困 难 ， 应 请三 线 班 医 师 指 导 处 理 。 遇 有 需 经 主 管 医 师 协 同 处 理 的 特 殊 问 题 时 ，主 管 医 师 必 须 积 极 配 合 。 遇有 需 要 行 政 领 导 解 决 的 问 题 时 ， 应 及时 报 告 医 院 总 值 班 或 医 政 （ 务 ） 科 。五 、 一 、 二 线 值 班 医 师 夜
37、间 必 须 在 值 班 室 留 宿 ， 不 得 擅 自 离 开 工 作 岗位 ，遇 到 需 要 处 理 的 情 况 时 应 立 即 前 往 诊 治 。 如 有 急 诊 抢 救 、 会 诊 等 需要 离 开 病 区 时 ， 必 须 向 值 班 护 士 说 明 去 向 及 联 系 方 法 。 三 线 值 班 医师 可 住 家 中 ， 但 须 留 联 系 方 式 ， 接 到 请 求 电 话 时 应 立 即 前 往 。六 、 值 班 医 师 不 能 “一 岗 双 责 ”， 如 即 值 班 又 坐 门 诊 、 做 手 术 等 ， 急 诊 手术 除 外 ， 但 在 病 区 有 急 诊 处 理 事 项 时
38、， 应 由 备 班 进 行 及 时 处 理 。七 、 每 日 晨 会 ， 值 班 医 师 应 将 重 点 患 者 情 况 向 病 区 医 护 人 员 报 告 ，并 向 主 管 医 师 告 知 危 重 患 者 情 况 及 尚 待 处 理 的 问 题 。7 十 、 新 技 术 准 入 制 度一 、 新 技 术 应 按 国 家 有 关 规 定 办 理 相 关 手 续 后 方 可 实 施 。二 、 实 施 者 提 出 书 面 申 请 ， 填 写 开 展 新 业 务 、 新 技 术 申 请 表 ， 提 供 理 论 依 据 和 具 体 实施 细 则 、 结 果 及 风 险 预 测 及 对 策 ， 科 主
39、任 审 阅 并 签 字 同 意 后 报 医 政（ 务 ） 科 。三 、 医 政 （ 务 ） 科 组 织 学 术 委 员 会 专 家 进 行 论 证 ， 提 出 意 见 ， 报 主 管 院长 批 准 后 方 可 开 展 实 施 。四 、 新 业 务 、 新 技 术 的 实 施 须 同 患 者 签 署 相 应 协 议 书 ， 并 应 履 行相 应 告 知 义 务 。五 、 新 业 务 、 新 技 术 实 施 过 程 中 由 医 政 （ 务 ） 科 负 责 组 织 专 家 进 行 阶 段性 监 控 ， 及 时 组 织 会 诊 和 学 术 讨 论 ， 解 决 实 施 过 程 中 发 现 的 一 些 较
40、 大的 技 术 问 题 。 日 常 管 理 工 作 由 相 应 控 制 医 师 和 监 测 医 师 完 成 。六 、 新 业 务 、 新 技 术 完 成 一 定 例 数 后 ， 科 室 负 责 及 时 总 结 ， 并 向 医 政（ 务 ） 科提 交 总 结 报 告，医政（ 务 ） 科 召 开 学 术 委 员 会 会 议 ， 讨 论 决 定新 业 务 、 新 技 术 的 是 否 在 临 床 全 面 开 展 。七 、 科 室 主 任 应 直 接 参 与 新 业 务 、 新 技 术 的 开 展 ， 并 作 好 科 室 新 业 务 、新 技 术 开 展 的 组 织 实 施 工 作 ， 密 切 关 注
41、新 项 目 实 施 中 可 能 出 现 的 各 种意 外 情 况 ， 积 极 妥 善 处 理 ， 做 好 记 录 。十 一 、 病 历 管 理 制 度一 、 建 立 健 全 医 院 病 历 质 量 管 理 组 织 ， 完 善 医 院“四 级 ”病 历 质 量 控 制体 系 并 定 期 开 展 工 作 。四 级 病 历 质 量 监 控 体 系 ：1、 一 级 质 控 小 组 由 科 主 任 、 病 案 委 员 （ 主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 ）、 科 护士 长 组 成 。 负 责本 科 室 或 本 病 区 病 历 质 量 检 查 。2、 二 级 质 控 部 门 由 医 院 行 政
42、 职 能 部 门 有 关 人 员 组 成 ， 负 责 对 门 诊病 历 、 运 行 病 历 、 存 档 病 案 等 ， 每 月 进 行 抽 查 评 定 ， 并 把 病 历 书写 质 量 纳 入 医 务 人 员 综 合 目 标 考 评 内 容 ， 进 行 量 化 管 理 。3、 三 级 质 控 部 门 由 医 院 病 案 室 专 职 质 量 管 理 医 师 组 成 ， 负 责 对 归档 病 历 的 检 查 。4、 四 级 质 控 组 织 由 院 长 或 业 务 副 院 长 及 有 经 验 、 责 任 心 强 的 高 级职 称 的 医 、 护 、 技 人 员 及 主 要 业 务 管 理 部 门 负
43、 责 人 组 成 。 每 季 度至 少 进 行 一 次 全 院 各 科 室 病 历 质 量 的 评 价 ， 特 别 是 重 视 对 兵 力 内 涵质 量 的 审 查 。二 、 贯 彻 执 行 卫 生 部 病 历 书 写 基 本 规 范 （ 试 行 ） （ 卫 医 发2002190号） 、 医 疗 机 构 病 历 管 理 规 定 （ 卫 医 发 2002193号 ）及 我 省 医 疗 文 书 规 范 与 管 理 的 各 项 要 求 ， 注重 对 新 分 配 、 新 调入 医 师 及 进 修 医 师 的 有 关 病 历 书 写 知 识 及 技 能 培 训 。三 、 加 强 对 运 行 病 历 和
44、归 档 病 案 的 管 理 及 质 量 监 控 。1、 病 历 中 的 首 次 病 程 记 录 、 术 前 谈 话 、 术 前 小 结 、 手 术 记 录 、术 后 （ 产 后 ） 记 录 、 重 要 抢 救 记 录 、 特 殊 有 创 检 查 、 麻 醉 前 谈 话 、 输血 前 谈 话 、 出 院 诊 断 证 明 等 重 要 记 录 内 容 ， 应由 本 院 主 管 医 师 书 写 或 审查 签 名 。 手 术 记 录 应 由 术 者 或 第 一 助 手 书 写 ， 如 第 一 助 手 为 进 修 医师 ， 须 由 本 院 医 师 审 查 签 名 。2、 平 诊 患 者 入 院 后 ， 主
45、 管 医 师 应 在 8小 时 内 查 看 患 者 、 询 问 病 史 、书 写 首 次 病 程 记 录 和 处 理 医 嘱 。 急 诊 患 者 应 在 5分 钟 内 查 看 并 处 理患 者 ， 住 院 病 历 和 首 次 病 程 记 录 原 则 上 应 在 2小 时 内 完 成 ， 因 抢 救患 者 未 能 及 时 完 成 的 ， 有 关 医 务 人 员 应 在 抢 救 结 束 后 6小 时 内 据 实 补 记 ，并 加 以 注 明 。3、 新 入 院 患 者 ， 48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主 任 医 师 （ 或 副 主 任 医 师 ） 查 房 记 录
46、 ， 并 加 以注 明 。4、 重 危 患 者 的 病 程 记 录 每 天 至 少 1次 ， 病 情 发 生 变 化 时 ， 随 时 记录 ， 记 录 时 间 应 具 体 到 分 钟 。 对 病 重 患 者 ， 至少2天 记 录 一 次 病 程记 录 。 对 病 情 稳 定 患 者 至 少 3天 记 录 一 次 病 程 记 录 。 对 病 情 稳 定 的慢 性 病 患 者 ， 至 少 5天 记 录 一 次 病 程 记 录 。5、 各 种 化 验 单 、 报 告 单 、 配 血 单 应 及 时 粘 贴 ， 严 禁 丢 失 。 外 院 的医 疗 文 件 ， 如 作 为 诊 断 和 治 疗 依 据
47、， 应 将 相 关 内 容 记 入 病 程 纪 录 ，同 时 将 治 疗 文 件 附 于 本 院 病 历 中 。 外 院 的 影 像 资 料 或 病 理 资 料 ，如 需 作 为 诊 断 或 治 疗 依 据 时 ， 应 请 本 院 相 关 科 室 医 师 会 诊 ， 写 出 书面 会 诊 意 见 ， 存 于 本 院 住 院 病 历 中 。四 、 出 院 病 历 一 般 应 在 3天 内 归 档 ， 特 殊 病 历 （ 如 死 亡 病 历 、 典 型 教 学 病历 ） 归 档 时 间 不 超 过 1周 ， 并 及 时 报 病 案 室 登 记 备 案 。五 、 加 强 病 历 安 全 保 管 ，
48、防 止 损 坏 、 丢 失 、 被 盗 等 ， 复 印 病 历 时 ， 应 由医 护 人 员 护 送 或 再 病 案 室 专 人 复 印 。六 、 依 据 省 病 历 质 量 管 理 评 价 奖 惩 暂 行 办 法 的 要 求 与 规 定 ， 建 立 科室 及 个 人 病 历 书 写 质 量 评 价 通 报 制 度 和 奖 罚 机 制 。十 二 、 病 历 书 写 规 范 （ 按 照 2010版 要 求 书 写 ）十 三 临 床 用 血 审 核 制 度一、临 床 用 血 审 核 制 度 是 执 行 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 核 心 制 度 ，严 格 执 行 临 床 用 血 审 核
49、 制 度 确 保 患 者 安 全 规 范 用 血 。二 、 血 库 必 须 按 照 当 地 卫 生 行 政 部 门 指 定 的 采 供 血 机 构 购进 血 液 ， 不 得 使 用 无 血 站 (库)名 称 和 许 可 证 标 记 的 血 液 。三 、 各 科 室 用 血 ， 必 须 根 据 输 血 原 则 ， 严 防 滥 用 血 源 。四 、 预 约 血 办 法 ： 患 者 需 输 血 时 ， 应 由 临 床 主 管 医 师 逐 项 认 真 填 写 输血 单 ， 值 班 护 士 按 医 嘱行“ 三 对 ”后，给 病 人 采 交 叉 血 ， 试 管 上应 贴 标 签 ， 并 注 明 科 别 、 姓 名 、 床 号 、 住 院 号 、 于 输 血 前一 天 送 血 库 (急 症 例 外 )。五 、 血 库 工 作 人 员 根 据 临 床 各 科 室 预 约 血 量 ， 应 及 时 与 血 站 联 系 ， 备 好各 型 血 液 ， 保 证 临 床 用 血 量 ， 不 得 有 误 。六 、 血 库 工 作 人 员 接 受 标 本 时 ， 应 逐 项 进 行 认 真 核 对 ， 无 误 后 将标 本 收 下 备 血 。七 、 凡 血 库 所 备 各 型 血 液 ， 应 有 明 显 的 标 志 ， 分 格 保 存 在
