1、脑 卒 中 并 发上 消 化 道 出血 53 例 临床 分 析 张阳 河 西 区马 场 街社 区 卫生 服 务中 心 全科 摘 要： 目的 探讨脑卒中并发上消化道出血的发病情况、 原因、 机制及临床 特点和诊治。 方法 选择天津市河西区马场街社区卫生服 务中心 2009-2017 年脑卒中后并发上 消化道出血患者53 例, 对53 例脑卒中并发上消化道出血患者的诊治情况进行分 析。 治疗包括积极治疗原发病, 及时下胃管并保留胃管, 给予持续胃肠减压以减 轻胃酸及应激性反应对胃肠道黏膜进一步破坏, 使用抑制胃酸药物、 保护胃黏膜 药物、 止血药等。 结果 53 例患者中脑出血患者 15 例, 脑
2、梗死患者 38 例, 死亡 14 例, 占26.4%。结论 上消化道出血是脑卒中的常见并发症, 发生率高, 尽早 治疗原发病, 并控制并发症的病情是成功的关键。 关键词 ： 脑卒中; 上消化道出血; 奥美拉唑; 作 者简 介： 张阳, 本科, 医师, 主要从事全科医学工作 E-mail: 脑卒中又称脑血管病, 是血管源性脑部病损的总称, 是由于脑部不同部位血管 破裂出血或脑血管动脉硬化引起血管不同程度阻塞而最终导致血液无法正常流 入脑血管而引起脑组织损伤的一组疾病, 包括缺血性 (脑梗死) 和出血性卒中 (脑出血) 。脑梗死的发病率高于脑出血, 占脑血管病总数的 60%70%, 男性多 于女性
3、, 严重者可导致患者死亡。 脑出血的死亡 率较脑梗死的死亡率高, 脑血管 病是我国各类疾病死亡率最高的, 也是我国残疾的首要原因, 脑血管病不但发 病率高, 而且死亡率及致残率也非常高。 脑卒中最常见的并发症之一为应激 性溃 疡上消化道出血, 并且是患者预后不良的重要原因之一, 上消化道出血为屈氏 韧带以上包括食管、 胃、 十二指肠和胰腺、 胆 囊、 胆等部位的病变所引起的出血, 在数小时内出血量达到 1 000 ml 或全身循环血容量的 20%为大量出血, 其主要 临床表现为呕血、 咖啡色样物和 (或) 黑粪, 常常伴有血容量不足导致的周围循 环衰竭, 是常见的急症。 脑卒中并发应激性溃疡发
4、生的原因, 是由于患者脑卒中 后机体处于应激状态, 最终引起胃酸分泌过多, 胃黏膜急性糜烂破溃出血。 我院 医养结合病房对2009-2017 年期间对收入院治疗的脑卒中 并发应激性溃疡上消 化道出血患者进行总结, 讨论脑卒中合并应激性溃疡上消化道出血的性质、 卒中 位置以及合并症之间的关系。报告如下。 1 对象与方法 1.1 对象 选择我院病房2009-2017 年脑卒中后并发上消化道出血患者53 例, 其中男性35 例, 年龄3484 岁, 平均56 岁, 植物生存状 态者31 例;女性18 例, 年龄5481 岁, 平均 63 岁, 植物生存状态者 14 例。全部 53 例患者平均年龄61
5、 岁;其中脑 梗死38 例, 脑出血 15 例;多处部位脑梗死 26 例, 脑干梗死7 例, 脑叶梗死 5 例, 基底节区出血6 例, 脑干出血3 例, 小脑出血1 例, 丘脑出血2 例, 脑叶出 血3 例。 1.2 诊断标 准 所有患者均符合以下标准: (1) 患者都来自住院部, 且经过脑部CT 、MRI 确诊; (2) 患者胃管内可抽出或者引流出咖啡色液体或呕出咖啡色液体甚至呕血, 柏 油样黑色大便;其他检查:呕吐物、 胃内容物及大便潜血试验阳性, 查血常规可见 血红蛋白、 红细胞比积、 红细胞计数下降, 还需排除既往有消化性溃疡; (3) 患 者既往均未进行任何止血治疗及预防消化性溃疡治
6、疗; (4) 既往无严重上消化 道疾病; (5) 胃镜检查可最直接观察出血部位及 出血量, 第一时间作出诊断, 为消化性溃疡上消化道出血检查的金指标。 1.3 临床 表现及 检查 患者一般在出现症状后 1 周内出现上消化道出血。 最主要的临床表现为自口中呕 出或自胃管内引流出咖啡色和排出柏油样黑便, 如出血量较大, 可自口中呕出 血性液体。可通过临床化验呕吐物及便潜血1, 血常规和胃镜检查作为上消化 道出血的诊断依据。 1.4 治疗 方法 (1) 积极治疗原发病:营养脑神经改善脑供血, 必要时取出血栓, 并给予脱水降 颅压, 严重时 清除血肿并及时引流, 纠正酸碱平衡及电解质紊乱, 预防抗感染
7、 治疗, 改善呼吸, 控制血压、血糖及血脂。 (2) 及时下胃管并保留胃管, 给予 持续胃肠减压以减轻胃酸及应激性反应对胃肠道黏膜进一步破坏, 并且将患者 胃内容物抽出, 对胃液进行潜血试验, 监测胃内的出血情况。 (3) 抑制胃酸药 物:H2 受体拮抗剂 (H2RA) 如西咪替丁, 可抑制基础及刺激的胃酸分泌;质子泵抑 制剂 (PPI) 如奥美拉唑, 作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶 H-KATP 酶, 使其不可逆失活, 可给予奥美拉唑注射液 40 mg 加0.9%盐水100 ml 静脉点 滴, 2 次/d。 (4) 保护胃黏膜药物:硫酸铝的抗溃疡机制主要与其黏附覆盖在溃 疡面上阻止胃
8、酸及胃蛋白酶侵蚀溃疡面, 促进内源性前列腺素合成和刺激表皮 生长因子分泌有关, 可经胃管内鼻饲硫糖铝混悬液, 10 ml/ 次, 3 次/d 。 (5) 给 予止血药:胃管内注入云南白药止血, 去甲肾上腺素冰水灌洗胃, 可有效促使血 管收缩, 达到止血效果, 还可采用静脉垂体后叶素、 立止血、 维生素 K1 止血, 并 进行胃镜检查, 对出血点进行内镜下用电灼止血, 对于保守治疗无效的进行胃大部切除术或胃血管结 扎术。 (6) 密切监测患者的胃内出血情况及生命体征, 定期监测呕吐物、 胃管引流物及大便潜血试验、 红细胞计数及血红蛋白。 (7) 如 患者连续3 d 未见胃出血, 可通过经胃管鼻饲
9、高营养流质行肠内营养支持。 2 结果 53 例脑卒中并发上消化道出血的患者, 其中10 例脑干卒中患者治愈4 例, 死亡 6 例;其中 31 例合并上消化道出血、 肺感染等并发症的患者经抑酸止血抗感染对 症治疗后, 症状缓解者19 例, 另外12 例患者 反复上消化道出血及肺感染, 并发 肾功能衰竭, 最终7 例患者死亡;另有12 例脑卒中并发上消化道出血患者无其 他 合并症, 经对症治疗后症状缓解者 11 例, 预后较好, 1 例患者死亡。 3 讨论 脑干病变患者, 病情具有特殊性, 在患病及治疗过程中延髓内迷走神经、 神经元 结构及副交感中枢会先后受到损伤, 使患者的内分泌系统产生变化。
10、最终促使胃 酸分泌较多, 以至于发生一系列变化使患者胃黏膜失去了屏障作用, 而出现上 消化道出血, 且增加肺部感染的几率。脑血管病患者在各种合并症如肺部感染、 泌尿系感染、呼吸衰竭、心力衰竭及其他感染均容易诱发上消化道出血;同时患 者出现意识不清、 呼吸不畅、 呛咳、 吞咽困难及误吸等情况均容易诱发肺部感染 2-6;因此, 脑血管病患者出现上消化道出血的情况与肺部感染密切相关。 综上所述, 脑干卒中患者更易并发上消化道出血且预后较差;脑卒中患者除合并 上消化道出血以外并发症时, 上消化道出血治愈率较低, 且患者后期恢复较差, 故对脑卒中患者的原发病积极治疗的同时, 更应该积极防治应激性溃疡上消
11、化 道出血, 并且严格控制感染, 治疗其他合并症, 以挽救患者生命, 改善预后提 高生活质量。 参考文献 1 张良, 王兆阳, 姚 振涛, 等. 脑外伤后并发上消化道出血的诊断与治疗J. 中国实用神经疾病杂志, 2014, 17 (10) :51-52. 2 刘见民, 王荣国, 吕舜荣, 等.急性脑卒中并发上消化道出血的危险因素及 预后分析J.岭南急诊医学杂志, 2015, 20 (1) :31-33. 3 刘平, 滕敬华, 方军.脑卒中继发上消化道出血的高危因素及处理J.中国 实用神经疾病杂志, 2015, 18 (1) :75-77. 4 赵智伟.清胃散加减 在治疗脑卒中并发上消化道出血中的应用J. 中国实用 神经疾病杂志, 2015, 18 (18) :116-117. 5 张志广.经三腔鼻空 肠管在急性脑卒中患者早期肠内营养中的应用研究J. 脑与神经疾病杂志, 2015, 23 (5) :346-349. 6 罗珲.急性脑卒中合 并上消化道出血危险因素分析J.中国实用神经疾病杂 志, 2014, 17 (7) :52-53.
