1、质量问题处理方法,议程,程序框架 发现问题 定义问题 步骤1分析问题 步骤2确定根本原因 步骤3验证措施 步骤4预防复发 执行解决方法,程序框架,解决问题（及准备决议）,分析问题,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,质量工具,我们为什么要用这些方法？,系统性的解决问题程序 在实践中求证,发现问题 了解缺陷的性质 了解缺陷的种类,问题解决（及解决方案的执行）,解决问题（及准备决议）,分析问题,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,缺陷类型我们要辨别5种缺陷：步骤性缺陷间歇性缺陷始终存在的缺陷恶化由多种因素相互作用而导致的缺陷,缺陷的本质,缺陷类型 A)
2、步骤性缺陷,Change occurs,time,发生变化,例子： 零部件供应商改变 设计变更的引入,性能水平OK,实际性能水平,缺陷的本质,缺陷类型 B) 间歇性缺陷,例子： 可能在工具快到使用期限时发生的问题,time,缺陷的本质,性能水平OK,实际性能水平,缺陷类型 C) 始终存在的缺陷,例子： 当汽车停在极端倾斜位置时制动装置周围会有水出现。在寒冷天气，制动装置会让冰冻住,time,发现缺陷,缺陷的本质,性能水平OK,实际性能水平,缺陷类型 D) 恶化,Change occurs,例子： (i) 制造设备磨损 (ii) 汽车老化，产生缺陷,time,缺陷的本质,性能水平OK,实际性能水
3、平,缺陷类型 E) 由多种因素相互作用而导致的缺陷,Change occurs,time,迭代参数的变化,例子： (i) 更高含量的微量元素（零件的冶炼）以及在感应淬火设置更高功率而导致开裂 (ii) 点火时间公差设置和燃油质量（十六烷含量低）导致的排放缺陷,缺陷的本质,性能水平OK,实际性能水平,步骤1问题分析 描述问题 收集数据 分析数据 细化问题描述 快速响应,问题解决（及解决方案的执行）,解决问题（及准备决议）,分析问题,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,步骤1问题分析 步骤1的目的 步骤1的目的是分析所有和问题相关的数据，以获得符合问题真实症状的细致的描述 一
4、旦问题得到正确描述，必须实施顾客保护措施或快速响应,过程,描述问题 获得数据 分析数据 细化问题描述 遏制措施,步骤1问题分析,定义要包含尽可能多的出现的数据 阶梯型的准确问题定义能引出解决方法 一旦描述清楚，解决方案会更清楚,过程,初始问题陈述建立在已知的情况上，应： 清楚地确定要解决的问题 尽可能的具体 确定（如可能）有关客户及其需求 包括度量单位（如可能）,步骤1问题分析,过程,接收/收集所有问题相关的数据 售后担保数据 顾客评价 制造中的不合格品等 收集描述组件的文档 零件印记 材料规格 服务手册 制造过程中的表单等,描述问题 获得数据 分析数据 细化问题描述 遏制措施,过程,步骤1问
5、题分析,回顾所有数据 如可能，分解症状 是否不止1个问题 不要做假设，只接受完全核对过的数据 要求查看数据而不是接受口头观点或数据 数据提供者总在数据里加入自己认为的根本原因 需找到数据特征 运用质量工具辅助这一过程 绘制时间轴 确定变化点 绘制过程图 是否为基体,要事实，而不是观点！,描述问题 获得数据 分析数据 细化问题描述 遏制措施,过程,步骤1问题分析,分析数据根本原因是否已明显,有明显根本原因的例子 没有按照标准操作指导做 设备没有正确安装 使用错误的量规，检测规范，检测试样 材料改变一批切换到另一批 机器老化工具破损如果根本原因已经明显，分析是否深入你知道为什么会发生根本原因吗？,
6、过程,将多重问题分开并逐一处理 运用数据分析 重写问题描述 事件、时间等有什么错的 这个定义在步骤2中会被再次回顾,描述问题 获得数据 分析数据 细化问题描述 遏制措施,过程,步骤1问题分析,举例细化问题定义 问题从“1.8L发动机前端漏油”开始 经过第一次调查：“近10%的1.8L发动机的曲轴前端油封处漏油” 经过更多的过程：“从2004年5月1日起，近10%的1.8L发动机中，曲轴前端油封处，曲轴与密封圈边缘中间漏油，并且这种情况在持续恶化”,过程,步骤1问题分析,举例细化问题定义团队讨论问题陈述： 真的吗？我们能验证自己定义的东西吗？ 试着强调陈述的每一部分 油从前端漏出 我们能确定这是
7、油，可能是冷却液吗？ 油从前端漏出我们能确定是泄漏吗？ 油从前端漏出我们所有的数据都指向前端漏油吗？,过程,步骤1问题分析,描述问题 获得数据 分析数据 细化问题描述 遏制措施 确定 生效 执行 监督,由问题描述确定遏制措施，以保护顾客 快速响应生效 保证没有负面影响 执行快速响应 监督遏制措施提供反馈 典型快速响应 终止出货 启动召回 停止生产 停止供应 筛选并隔离可疑部件,过程,步骤1问题分析,什么是遏制措施 在会议规范或要求中正式确认前，防止产品被运出或使用 在产品被怀疑或其功能未知时，这是暂时采取的措施 通常，它很大程度上依赖检测,过程,有效的遏制措施 防止客户抱怨 在产品或过程达到能
8、力前保持一定水平 覆盖产品的所有需求，包括加工和仓储等 定期执行措施,遏制措施举例 100%调查 返工 报废 额外的制造作业 SPC 控制 让步（最后措施）确保遏制措施不会成为永久性修复,过程,测试遏制措施 比较试验数据和原始数据，用数据确认改善情况 用图表对比前后状态 用可控方式去除遏制措施以检查问题是否反复,过程,遏制措施关键问题 所有变化点都记录在案 FMEA，控制计划，过程流程图等 所有受影响的各方都知晓并同意该措施 遏制措施执行中需要哪些资源？ 你现在获得了所有资源了吗？ 作为遏制措施的一部分，需要服务措施吗？ 从验证数据中能确认客户得到保护吗？,过程,遏制措施关键问题内容 遏制措施
9、能改善吗？ 谁会统筹监督遏制措施的效果 是否建立了遏制措施选择标准（时间，成本，质量） 遏制措施的选择是否满足一下几点： 100%保护客户免受问题影响 成本是否够经济性，执行起来是否容易？ 你有没有想过你的计划哪里可能出错，有没有考虑过应急措施？,过程,步骤1的输出问题分析 这步的输出是 一个清晰精确的问题陈述或定义 用什么，何时，是，不是等词定义问题 已验证并执行的快速响应 从步骤1中发现并延续到步骤2的任何潜在根本原因 支持性的文档,输出及清单,问题解决（及解决方案的执行）,步骤2确定根本原因 例举潜在根本原因 验证、筛选潜在根本原因 确认实际根本原因,解决问题（及准备决议）,分析问题,确
10、定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,步骤2的目的 步骤2的目的：找到导致缺陷的毋庸置疑的根本原因 如果缺陷能复制就能确认根本原因,步骤2识别根本原因,过程,原因和结果 原始缺陷可引起一连串结果性缺陷，从而“掩盖”了真实的证据 根本原因直指缺陷的开端 一个结果暗示着一个原因 事件是缺陷呈现的方式；最终事件是顾客看见的 在缺陷分析中实际是从反方向看待缺陷 原因和结果常是互易的重要的是哪个先发生 是先有鸡后有蛋吗？ 注意，结果和原因很容易搞混,客户察觉,事件链,缺陷分析,原因与 结果（2）,最终结果,影响因素,原因与结果,原因与结果,原因和结果（内容）,以倒序的方式对所有结果进行
11、缺陷分析直至找到根本原因 必须重连事件链中所有断掉的环节，才能专注到根本原因导致的缺陷上，而摒弃结果性缺陷 二次缺陷/结果会将我们引向错误的分析和解决方法。因此我们我们必须仔细分析，靠数据说话，才不会“直接跳到结论” 倒序意味着要验证许多潜在的根本原因,真正的根本原因,潜在但错误的根本原因,顾客察觉,影响因素,原因与结果,原因与结果,原因与结果,原因与结果,原因与结果,原因与结果,原因与结果,原因与结果,缺陷分析,客户察觉,最终结果,识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档,进一步收集数据或文档 SPC 图表 制造过程流程图 FMEA 回顾生产过程 “
12、走流程”寻找不一致的地方，即修补 更新流程图 回顾并进一步添加时间轴上所有的变化 寻找数据模型 应用质量工具箱 缺陷树（原因&结果图表） 是/否第二部分 5个“为什么” 头脑风暴 参数图表&噪声因子,步骤2识别根本原因,过程,识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档,应用质量工具列出潜在根本原因 用是/否测试细化这张表 用“5个为什么”反过来检查每个潜在根本原因都符合缺陷模式吗？ 用缺陷类型反过来检查潜在根本原因符合缺陷数据吗？ 用问题描述反过来检查潜在根本原因是否完全符合问题描述？,过程,步骤2识别根本原因,测试潜在根本原因看它是否导致缺陷 根本原因
13、可能是极端或规范以外参数的共同作用 可能在第一次测试，根本原因就发生在产品，加工或顾客在不同情况下使用产品时 对照参数表找可能的“噪声因子”,识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因 更新文档,过程,步骤2识别根本原因,从测试中识别根本原因 确定的根本原因是 当它们出现时会引起缺陷 它们不出现就没有缺陷 用根本原因重写问题描述检查根本原因是否符合问题描述 检查是否有其他的根本原因也能引起同样的问题,识别潜在根本原因 验证潜在根本原因 筛选潜在根本原因 确认实际的根本原因,过程,步骤2识别根本原因,已验证的缺陷的根本原因 归档的根本原因分析 完成步骤2的关键问题
14、你更新了问题描述吗？ 症状得到很好的解释和理解了吗？ 根本原因能解释问题的发生率、模式和趋势吗？ 根本原因够深入吗所有合适的工具都用到了吗？ 所有的行动都归档了吗（如FMEA） 你有正确的团队架构来进行下一步吗？,步骤2的输出确认根本原因,输出与清单,问题解决（及解决方案的执行）,步骤3验证措施 提出措施 若可行 确认措施 验证措施 更新文件,解决问题（及准备决议）,分析问题,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,步骤3的目的与提议的行动符合（召回，持续改善，服务活动，不采取行动） 提供得到验证的，永久性的解决方法,步骤3验证步骤,过程,提出措施和理由 若适用 识别措施 验
15、证措施,提议的措施一定是下列之一 召回 持续改善 服务活动 不采取活动 要给出提议措施的理由并上报经理 经理决定是否接受提议,过程,步骤3验证步骤,提出措施和理由 若适用 识别措施 验证措施,若要采取措施： 通常一旦根本原因确定，措施就很明显，例： 问题定义： 由于设计不周导致支架在负载时断裂（强度不够） 问题解决： 重新设计支架来满足荷载要求另外，使用质量工具箱找出创造性解决方法 结构性的头脑风暴 反证,步骤3验证步骤,过程,测试措施的有效性 要求受控的试验 复制零件缺陷的条件 引入措施后不发生缺陷 验证措施没有其他潜在的有害影响 为成分设计和制造过程更新FMEA,提出措施和理由 若适用 识
16、别措施 验证措施,步骤3验证步骤,过程,已验证的措施 已归档的措施,步骤3的输出验证措施,输出及清单,验证措施 完美的措施能提供什么功能和效益？ 这个措施能提供这些功能和效益吗？ 是团队的正确经验所做出的决定吗团队中有必要的资源吗？ 连带哪些风险&它们该如何处置？ 有什么证据证明它能解决问题？ 一旦执行这个决定会造成其他问题吗？ “快速响应”能持续有效吗？它要如何切换？ 执行措施需要什么部门（和资源）？,步骤3的清单验证措施,输出及清单,验证措施 这一步需要牵涉到供应商吗？ 是否制定了时间计划（即作用，时间节点，实施）？ 计划会出错吗有什么预防措施（应急预案及其触发器）？ 你如何确定措施长短期
17、都有效？ 是否使用了质量工具？ 所有行动方案都归档了吗？,输出及清单,步骤3的清单验证措施,问题解决（及解决方案的执行）,步骤4预防复发 确认体系缺陷方面的原因 确定纠正措施 给将来的项目反馈经验 更新文件,解决问题（及准备决议）,分析问题,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,步骤4的目的 预防问题的复发 检查鉴定质量体系中会出现让人忽视的缺陷的缺口 实施正确的行动来改善质量体系 保证其他类似产品不会有一样潜在或相似的缺陷 把问题解决过程中学到的教训反馈给设计，研发，制造和服务环节,步骤4预防复发,过程,识别系统缺陷原因 识别正确的行动 为将来的项目反馈经验 更新文档,每
18、个缺陷都是质量体系或其附属的缺陷 预防复发的关键是审视系统性缺陷 所有根本原因是系统性根本原因影响的结果 在它达到客户前未发现问题 系统缺陷让它第一时间产生 回顾这些缺陷并鉴别正确行动 同样检查相似产品或流程可能有同样的缺陷吗？如果是，必须执行措施 这样我们就能预防问题的复发和类似问题的发生,步骤4预防复发,过程,在官方签发的文件中额外添加有关预防复发信息的表单 学到的经验要传递给设计，研发，制造和服务 解决的问题也应为团队在将来遇到类似问题而服务 所有其他相关文档的更新和发布，典型的有 FMEA 研发（测试）计划 控制计划 视觉辅助/指导 服务手册,识别系统缺陷原因 识别正确的行动 为将来的
19、项目反馈经验 更新文档,过程,步骤4预防复发,预防复发清单,背景 这个问题怎样，从哪里进入你的流程？ 它如何发生并没被察觉？ 政策，方法，程序，系统中存在哪些不足？ 行动 预防复发要做哪些不同的事？ 需要改变/改善过程吗？ 哪些实际操作需要标准化 有什么配合预防措施的计划，即谁，什么，何时？这个问题如何沟通？,清单,学到的经验所有的文档都完整保留了吗?对现存的过程手册或公司标准程序还能作任何积极的改善吗如果能，执行变化 所有相关文档都归档了吗？所有的衡量标准都检查过了吗?,清单,预防问题复发的清单,问题解决（及解决方案的执行）,执行解决方法 执行措施 监督措施,解决问题（及准备决议）,分析问题
20、,确定根本原因,验证措施,预防复发,发现问题,执行解决方法,执行解决方法的目的执行并监督措施是为了永久地解决问题,执行解决方法,过程,执行措施 监督措施,用变化的管理方式执行措施 这要求工程变更 变化存在质量问题的风险，除非它被有效管理控制 变化管理需要执行计划和日期，并在执行前通过并告知 这样参与各方才会认可变化，并有机会提出需要时间完成确认工作的要求,过程,执行解决方法,举例: 如果问题是因为供应商的关系，那么换新供应商的产品就能解决问题 采购部必须核实他们能否为生产配套质保部必须核实他们的质量能力以确保供应制造部必须切换库存，移除旧库存等,过程,执行解决方法,遵循“计划+执行+检查+行动
21、”的循环 检查措施可靠性 FMEA 统计能力分析 确保计划中有监督体系，这样存在缺陷或无效的措施就能马上发现,过程,执行解决方法,执行措施 监督措施,执行解决方法的输出问题得到永久性解决并获得经验 完整的文档,输出,漏水的饮水机问题描述： 按照安装步骤完成后，饮水机下方出现水渍。这种现象第二天再次发生，并且持续了一周 你会怎么做？,露出来的水渍,举例,举例,用系统的方法解决这个问题 问题的发现&描述 就目前所知信息，我们只能说： 地上的水渍应该是从饮水机中漏出的，大约每2天发生一次 我们现在需要进一步收集信息 有哪些现象？ 我们有哪些数据？ 我们需要哪些数据？ 问题的背景是什么？ 我们能找谁说
22、？ 做一份大致的观察报告,举例,步骤1问题分析 观察使用中的饮水机 做一份用户使用的研究 我们观察到什么？ 办公室每晚有人打扫询问清洁工 自己尝试使用饮水机,进一步的调查发现只有在有人用饮水机的时候才发生漏水,步骤1问题分析 观察： 盘子中的水满了就会溢出滴到地板上！ 是水龙头漏水导致盘子中水满出来吗？ 是有人把水倒进盘中吗？ 是有人开饮水机的时候没用杯子吗？ 饮水机的进水处有漏水吗？ 检查饮水机周围,举例,步骤1分析（内容） 其他观察到的现象？ 操作按钮没和水龙头在一直线上 按错按钮？ 杯中水溢出？ 进一步调查发现操作者的这些行为都让盘中水溢出 细化问题描述 当操作者按错按钮或杯中水溢出时，
23、接水盘中的水溢出，滴在地板上,举例,步骤2根本原因 我们可以想到的可能的根本原因 饮水机太低用户看不见按钮或水龙头! 按钮布局不合理粗心的用户会搞错所用的水龙头对应的按钮根本原因： 使用中按钮的可视性差 使用中，杯中水面的可视性差 水龙头与按钮的布局/对应性差,举例,快速响应 我们能做出什么改进？ 操作按钮没和水龙头在一直线 按错按钮？在按钮上加标签 杯中水溢出？饮水机旁加警示图提醒用户不要让水溢出 提高机器高度？,举例,步骤2-4根本原因，验证措施，预防复发 步骤2根本原因 进一步的研究验证这些根本原因 重新审视问题定义 步骤3措施（确定于验证） 有什么进一步的想法？ 重新设计？ 临时措施？ 步骤4预防复发 预防其他饮水机上的同一问题 回顾人体工程学，保证所有新产品的质量,漏水的根本原因是设计不理想，没有很好地应用人体工程学,举例,谢谢！,
