1、脑分水岭梗死 cerebral watershed infarction CWSI,缺血性卒中 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记）,20% 大动脉粥样硬化,20-25% 冠心病、AF、 瓣膜病等,20-25% 小血管病 穿支动脉闭塞,5% 其他原因 夹层、血管炎 高凝、动静脉 畸形等,20-25% 隐匿性,血流动力学 动脉-动脉栓塞 局部血栓形成,心源性栓塞,腔隙梗死 白质疏松,不同机制 不同形态,病例分析,病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院,BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。予以安氯地平10mg qd+依那普利5mg Bid 。入院后20h出现右侧肢体
2、无力。查体：右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后）。诊断：脑梗死问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1,病例分析,例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发作3次。有糖尿病史10余年。,病例分析,例2 男性， 67岁 ，间断性左侧肢体无力发作3次。有糖尿病史10余年。,临床概念,脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。 脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。
3、 近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。,临床解剖,ACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。,大脑皮质血管,脑 表 面 血 管,皮质动脉和髓质动脉,脑表面动脉,深穿动脉,深部微血管,临床解剖,ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生缺血性损害，导致分水岭脑梗死。
4、,病因,体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。 最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。,病因-低血压,脑循环在体循环中位置最高，对缺血缺氧最敏感，脑分水岭区侧支循环不丰富，易受到体循环低血压及有效循环血量的影响发生CWI。 晕厥、休克、严重心律失常、心脏骤停、降压药使用不当、心外科手术及麻醉药使用不当等均可导致低血压。 低血压引起的CWI常是多发性、双侧病变。,双侧性皮质前、后型CWI,病因-动脉狭窄,颈动脉严重狭窄或闭塞所致
5、CWI，多为一侧性，当血管横截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响，易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为1964。,粥样斑块伴出血,残留管腔,粥样斑块,ICA狭窄,病因-血栓,颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。,血栓,栓子,病因-微栓塞,微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、胆固醇结晶、癌瘤栓子等。 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。,附壁血栓,脱落栓子,ACA,MCA,CWI,病因-微栓塞,卵圆孔未闭,房颤,心梗,主动脉弓粥样硬化
6、,颈动脉粥样硬化,常见栓子来源,病因-血管变异,后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm或缺如，则易发生CWI 。,缺失,细小,临床和影像分型,皮质型脑分水岭区,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,楔前回前2/3与后1/3交界,眶回外侧部,海马回沟,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,海马回沟,眶回外侧,ACA-MCA,MCA-
7、PCA,大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图,皮质型脑分水岭区,1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。 病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。 上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。,皮质型脑分水岭区,ACA,MCA,皮质前型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。 分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形
8、区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。 表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累及主侧角回可出现Gerstmann综合征。,皮质型脑分水岭区,横断面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区,冠状面脑动脉供血区,皮质前、后型分水岭梗死,皮质型脑分水岭区梗死,横断面脑动脉供血区模板,皮质前型WSI,ACA额叶梗死,豆状核梗死,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,MCA分支梗死,皮质前型WSI,皮质下上型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,双侧皮质后型,双侧皮质后型,DWI,FLAIR,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质后型,皮质型脑分水
9、岭区梗死,顶间沟上下缘,中央前后回上1/4,额中回上缘,顶上小叶后部,颞下回上缘,月状沟前皮质,ACA-MCA,ACA-MCA,ACA-MCA,MCA-PCA,MCA-PCA,ACA-PCA,3皮质上型：ACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“C”型。,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,左侧皮质上型WSI,左侧皮质前后型WSI,皮质型脑分水岭区梗死,皮质前型WSI,皮质后型WSI,线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间,皮质型脑分水岭区梗死,线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间,皮质下型脑
10、分水岭区,皮质下分水岭区分为两种：1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、半卵圆中心。2、深穿支间分水岭区。位于基底节、内囊区。,皮质下型脑分水岭区梗死,1、皮层下前型： 大脑前动脉Heubner回返支与豆纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。 表现为帕金森综合征。,皮质下型脑分水岭区梗死,2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,3、皮质下上型： 大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。 位于侧脑室体旁的
11、放射冠脑组织。 表现为轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质前型,侧脑室旁放射冠病灶,放射冠由上、下行投射纤维组成，即为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质下上型,皮质后型,皮质下型脑分水岭区梗死,皮质后型,皮质下上型,皮质下型脑分水岭区梗死,4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯运动性轻偏瘫。,皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死,皮质下型脑分水岭区梗死,5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为
12、精神抑郁，少数有轻偏瘫及构音障碍。,皮质下型脑分水岭区梗死,串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型,DWI,圆点样（未连线）高信号 皮质下上型,T2,小脑脑干分水岭区梗死,后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。 表现为轻度小脑性共济失调。,小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉,小脑脑干分水岭区梗死,脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区 可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。,供临床CWI分析用脑动脉供血区模板,Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉 Arteria cerebri media MCA 大脑
13、中动脉 Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉 Arteria chorioidea anterio ACHA 脉络膜前动脉 Arteria basilaris BA 基底动脉,供临床CWI分析用脑动脉供血区模板,病 例 诊 断 结 果,入 院 CT,入院20h后病情加重CT,病例1 左侧皮质下上型CWI,类似病例分析,右侧皮质前型WSI,右侧皮质前、后和上型WSI,皮质前型,皮质后型,皮质上型,临床表现,发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病的病史、有低血压或血容量减少的诱因，部分患者有TIA发作史。起病时血压常偏低。 具体各型临床表现见前
14、。,辅助检查,CT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。 皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形，尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。,辅助检查,MRI CWI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗死部位和形状。 T2对脑内皮层下病灶诊断率高于CT，T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中心)。 DWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能
15、区分急性病灶和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布，并显示低灌注区的范围。,辅助检查,TCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。 CDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳定斑块。,辅助检查,血管造影可发现颈内动脉或其他脑内大动脉有严重狭窄或闭塞。CTA和MRA有类似作用。,DSA,CTA,诊断和鉴别诊断,多见于50岁以上的患者，发病前有血压下降或血容量不足的表现，出现局灶性神经功能缺损，头部CT或MRI显示楔形或带状梗死灶，常可确诊。,治疗和预后,首先要纠正低血压，补足血容量，并改善患者的血液高凝状态，适当扩容治疗。 对脑分水岭梗死的治疗与血栓性脑梗死相同。 积极治疗原发病（如颈动脉狭窄治疗，见后）。 预后：若处理得当预后较好，出现并发症及死亡率均低。,治疗,颈动脉内膜剥脱术,颈动脉支架置入术,小结,CWI发病原因：血管狭窄+低血压（低血容量）+微栓塞。 影像表现：部位在血管交界区；影像呈楔状、线状、点片状、条带状、串珠状。 治疗：纠正低血压、补足血容量、抗栓、改善血管狭窄。,谢 谢,
