1、脊髓损伤的康复 Rehabilitation of Spinal Cord Injury,脊髓损伤康复治疗,康复治疗的目的是使患者最大程度地恢复独立生活能力，由于患者的损伤节段，程度不同，其治疗训练方法亦有别。康复治疗方法包括传统疗法、运动疗法、作业治疗、物理疗法、心理治疗、支具矫形器的装配等。又因疾病的各个时期有着各自的主要问题，故康复治疗根据各期的特点进行治疗。目前将脊髓损伤大致分为四期，分别为急性期，大约病后8周内；恢复早期，约病后8周至3个月；恢复中期，约3 - 6个月；恢复后期，约6个月以上；针对各期的主要问题，分别采取积极有效的治疗措施。,急性期康复,时机：生命体征稳定病情基本稳定
2、脊柱稳定 （可以床边进行）,目的： 预防并发症防止废用综合征,急性期康复,训练内容： 良肢位训练 体位变换 胸廓治疗 关节被动运动 血管调节性训练 主动运动 大小便的处理,早期康复,良肢位训练和体位变换：体位: 平卧位或侧卧位平卧位-半卧位-坐位体位摆放床和床垫翻身: 每2h一次, 轴线滚 翻， 避免脊柱的扭转,体位的摆放目的： 保持骨折对位 防止挛缩 防止局部受压 防止/控制痉挛,体位的摆放目的： 保持骨折对位 防止挛缩 防止局部受压 防止/控制痉挛,患者仰卧位时髋关节伸展并轻度外展。膝伸展，但不能过伸。踝关节背屈，脚趾伸展。在两腿之间可放一枕头，可保持髋关节轻度外展。肩应内收，中立位或前伸
3、，勿后缩。肘关节伸展，腕背屈约45。手指轻度屈曲，拇指对掌。患者双上肢放在身体两侧的枕头上，肩下垫的枕头要足够高，确保两肩不后缩，亦可将两枕头垫在前壁或手下，使手的位置高于肩部，可以预防重力性肿胀。,1. 仰卧位,良肢位训练,良肢位训练,髋膝关节屈曲，两腿之间垫上双枕，使上面的腿轻轻压在下面的枕头上。踝背屈，脚趾伸展。下面的肩呈屈曲位，上肢放于垫在头下和胸背部的两个枕头之间，以减少肩部受压。肘伸展，前臂旋后。上面的上肢也是旋后位，胸壁和上肢之间垫一枕头。,2. 侧卧位,胸廓治疗,脊髓损伤尤其是颈髓，其受损平面以下所支配的呼吸肌发生麻痹，影响其余呼吸肌的力量和协同作用，明显地降低胸廓活动能力，肺
4、不能有效扩张，肺活量下降，痰不能咳出，容易发生坠积性肺炎，所有急性损伤者都需要做预防性胸廓治疗。目的在于增加肺容量，清除道分泌物。,胸廓治疗,1. 呼吸锻炼吸气：为保证通气良好，所有患者都要进行深呼吸锻炼。T1以上损伤时，膈肌是唯一有神经支配呼吸肌，为鼓励患者充分利用膈肌吸气，治疗师可用手掌轻压其紧靠胸骨下面的部位，以帮患者全神贯注于膈肌吸气动作。呼气：在患者进行有效呼气期间，治疗师应用两手在患者胸壁上施加压力，并且要将两手尽量分开，每次呼吸之后，治疗师应变换手的位置，以尽量可能多地覆盖患者胸壁。,胸廓治疗,2. 辅助咳嗽腹肌部分或完全麻痹者，不能做咳嗽动作，治疗师要用双手在其膈肌下面施加压力
5、，以代替其腹肌的功能，协助完成咳嗽动作。单人辅助法：治疗师两手张开，放在患者的胸前下部和上腹部。在患者咳嗽时，治疗师借助躯体力量均匀有力地向内向上挤压胸廓，所需要的压力酌情而定，以不使骨折处疼痛，但又要把痰排出。两人辅助法：如果患者肺部感染，痰液粘稠，或患者胸部较宽，一名治疗师不足以达到患者咳嗽所需的压力，需两名治疗师同时操作。两者治疗师分别站在患者两侧，将前臂错开横压在患者胸壁上，或张开双手放在患者靠近自己一侧的胸壁上部和下部，手指胸骨，待患者咳嗽时同时挤压胸壁。最初的两周内，每天要进行3 - 4次治疗，以后每天可做一次。,胸廓治疗,3. 体位引流在没有禁忌症的情况下，任何患者都可以做体位引
6、流，促进肺内分泌物排出。若有感染，要针对感染的部位确定引流姿式。在正确的引流姿式下，以空心掌手法振动，叩击患者胸背部，振动叩击应在患者最大限度呼气时间内连续进行，以帮助把粘在支气管壁上的痰液排出。在没有禁忌症的情况下，每次体位引流可持续进行20分钟。如痰多有必要每小时一次，24小时不间断。高位损伤者每次翻射前后都必须作体位引流。随着病情好转，引流次数随之减少。,关节被动运动,瘫痪肢体的被动运动，可以促进血液循环，保持关节和组织的最大活动范围。在患者受伤入院的第一天就要开始进行这种训练。在患者处于脊髓休克期内，每天要进行两次被动运动，以后每天可做一次，一直持续到患者能够进行主动运动，并且能够靠自
7、己的力量保证充分的关节活动范围为止。进行被动运动，每个肢体大约进行5分钟，以促进血液循环，每个关节都要进行数次的全范围的活动。,血管调节性训练,颈髓或上段胸髓损伤患者，经常出现体位性低血压，这主要是由于内脏血管运动调节功能丧失所致。当身体由水平位变为直立位时，内脏血管能相应地收缩。丧失的血管运动调节是不能恢复的，但可以通过训练建立其它血管反射。方法包括循序渐进的坐位训练，或斜板站立训练，从倾斜30角开始，逐渐增大角度，直至90而无不适感为止。坐位训练时同时进行支撑动作练习，可支撑在床上或木块上，帮助建立血管反射，同时可增加肌力，减轻臀部的压力。部分患者，经过训练，较快建立了血管反射。可开始进行
8、坐位和轮椅方面的训练。有些患者，训练过程中可出现头晕、视物模糊、面色苍白、出汗等症状，要立即抬高下肢，或使轮椅向后倾斜，以防止晕厥的发生。,主动运动,伤后第一天就要对有神经支配的肌肉进行轻柔的助力运动，并逐渐过度到主动运动，并尽早进行独立的功能性上肢运动。如肱三头肌无功能时的伸肘动作：通过肩外旋、前伸，放松肱二头肌，靠重力使肘关节伸展；手指不能活动时的抓握动作；首先借助重力使腕关节屈曲，此时五个手指呈伸展位，把双手或单手食指和拇指放在要抓的物体上，靠桡侧腕伸肌的收缩使腕关节伸展，这样屈指肌腱受到被动牵张，就可以抓起一个较轻的物体。胸段损伤者要对上肢进行抗阻运动，以增强肌力和耐力。,早期康复,大
9、小便处理尿潴留:持续导尿-定期排放(300-400ml),进水量2500-3000ml/日清洁自主间歇导尿-严格遵守出入水量要求便秘: 直肠润滑剂和缓泻剂,恢复早期,本期继续进行急性期的某些训练，如血管调节训练，增加肌力训练，患肢的被动运动等。此期将强调进行坐位平衡训练垫上运动、轮椅训练、生活自理训练、转移训练，达到最大程度的适应独立生活能力以及平衡和控制能力。,恢复早期,(一) 坐位平衡训练脊髓完全性损害者，受损平面以下的姿式觉和运动觉也将丧失，以致出现平衡功能障碍，坐位平等训练是让患者坐在一镜子前面，通过视觉反馈来建立新的姿式感觉。首先进行自我支撑的坐位训练，即用双手在身体两 侧支撑着训练
10、椅，尽可能保持身体直立位。然后训练抬起一侧上肢，只用一侧支撑。再训练抬起双侧上肢，不需支撑。最后训练不用镜子的双上肢抬起训练。开始训练5 - 10分钟，以后可延长到半小时。下胸段脊髓损伤，要进行1 - 2周的训练，上段胸髓损伤者要进行6周以上的训练，而颈髓损伤者则需要3 - 8周或更长的时间训练。,恢复早期,(二) 生活自理能力训练除了损伤部位极高者之外，所有患者都应学习穿衣动作，而且四肢瘫患者还必须学习进食饮水、梳头、刷牙、洗脸和剃须等日常生活自理动作。部分患者须配备一些支具。如C4损伤者须借助一带口柄的口棒学习翻书、打字、作画等，或采用环境控制系统。C5损伤者可用背屈支具固定其腕关节，支具
11、上可固定一些简单的用具，进行进食、打字、翻书等练习。C6损伤者可用固定带把持叉或勺，使用带挡边的盘子，有助于完成进食动作。多数患者最终者能完成床上和轮椅上的更衣动作，但早期训练，须具备一定的坐位平衡能力，并注意用宽松的服装，使用拉链或尼龙搭扣和橡皮筋裤带。,恢复早期,(三) 垫上运动垫上运动 主要进行躯干四肢的灵活性和力量训练及功能性动作的训练。为了使患者躯干在各个方向都能灵活活动，对其进行灵活性训练和牵伸缩短肌群。患者的躯干、肩关节、肩胛带和头部要适时地进行各种肌力运动、主动运动和抗阻运动。头和肩胛的屈曲、旋转，对许多功能性活动动作都必不可少。但骨折刚愈合者，训练要非常小心。垫上功能性动作包
12、括垫上支撑；即双手放在患臀下支撑使臀部充分抬起，是日常生活动作的基础，有效的支撑动作取决于力量支撑手的位置和平衡能力。训练时为保持坐位平衡，头、肩躯干要前屈，以使重心保持在髋关节前面，双上肢靠近身体侧面，手在髋关节稍前一点置于垫上，尽可能使手掌平展，手指伸展。身体前倾，头超过膝关节。双侧肘关节伸直，双手向下支撑。双肩下降，把臀部从垫子上抬起；垫上移动，包括侧方支撑移动，前方支撑移动和瘫痪肢体的移动。利用吊环进行坐起和躺下的训练。这些训练对改善患者的ADL能力十分重要。,恢复早期,(四) 轮椅训练除少数低位截瘫者外，轮椅将是大多数患者的代步工具，且多数人得终身坐轮椅，因此对截瘫患者进行轮椅训练亦
13、是十分必要的。轮椅训练首先是轮椅上的平衡训练，其次训练基本操作，如手闸的操作，卸下扶手，从地板上拾起物品，用手向下触摸脚踏板，及在轮椅上使臀部前移的支撑动作等。简单的轮椅驱动包括平坦地在上的驱动和上下坡的训练。复杂的包括后轮平衡、轮椅侧方跳跃等。,恢复早期,(五) 转移动作脊髓损伤患者的转移动作大致分为三种形式，即为：两肢离地的躯干水平移动；两脚不离地的躯干水平移动；两脚不离地的躯干垂直移动。前者的动作平稳，后者的动作则需要很强的肌力。训练动作有从轮椅到训练台、轮椅到床、轮椅到厕所、轮椅到汽车等。训练方法分为由治疗师帮助转移和独立转移。治疗师帮助转移用于患者从轮轮椅与训练台、床、地板及两轮椅间
14、的转移。可由两位治疗师帮助进行双足离地躯干水平移动，或由一位治疗师帮助进行双足不离地的躯干垂直转移动作。进行此项转移时，治疗师双脚和双膝抵住患者的双脚和双膝的外面，髋关节屈曲、背挺直，双手抱住患者臀下或提起患者的腰带。站立时锁住患者的双脚和双膝。转身时背挺直，用躯干支持患者的体重。坐下则髋关节屈曲、双手由臀部滑向肩胛，让患者屈髋，臀部坐到位置上。患者的独立转移动作，包括臀部在轮椅上向前挪动，将下肢抬到训练床上，躯干的移动等三部分。躯干的移动技巧同垫上侧方移动。双上肢完好的低位截瘫、转移亦较容易完成。,恢复中期,进入此期的患者，约经过了3月的训练，其运动、平衡、转移及ADL都有了一定的改善。由于
15、痉挛的出现，随意运动仍很困难，除对痉挛进行治疗外，仍要进行站立和步行训练，这对低位不全损害者尤为重要。,恢复中期,(一) 站立训练站立和步行是截瘫患者最大的愿望，对于截瘫患者的站立训练在早期就进行，其目的主要是训练血管的神经调节功能。此阶段的站立可在平行杠内进行，由于损伤平面以下丧失了姿式感觉和平衡反应能力，故必须重建站立位的姿式感觉，可用训练镜增加视觉代偿。四肢瘫可由治疗师帮助进行，首先在轮椅上支撑移动，到足跟触地为止，双臂抱住治疗师的颈部，必要时身体前倾，下颌钩住治疗师的肩部以保持稳定。治疗师和面对患者，两腿分开跨过患者双下肢，并双手置于患者臀下协助患者站立并保持平衡。而截瘫站立则双手抓住
16、平行杠，并向下支撑，身体向上伸展，双脚承重后伸髋。站立训练时间，开始短，可为5 - 10分钟，后逐渐延长，只要患者无不适感。在训练站立时亦应加强站立平衡训练，先以一只手抬高离开平行杠保持平衡，后练习手臂在各方运动的站立平衡，为步行训练的基础。,恢复中期,(二) 步行训练 在条件允许时，要鼓励所有患者站立、步行。站立步行可以防止下肢关节挛缩，减少骨质疏松，促进血液循环。不是所有节段损伤患者均能步行，C2C4损伤是不能步行，C5C7损伤只能在平行杠内站，而C8T5损伤可在平行杠步行，T6T9损伤可用拐杖步行，T10及以下损伤具有功能行步行能力。功能性步行训练的目的，在于使患者学会使用轮椅和拐杖的方
17、法，以使在不同的场合应用。靠拐杖步行能扩大患者独立活动的范围，大大地改善其日常生活活动能力。进行功能性步行训练，多数患者需用矫形器，如用Calipers式长下肢矫形器.，固定膝关节，并使双足保持在背屈位，此种矫形器可使下肢承受体重，是大多数患者唯一不可缺少的器械。步行训练最初在平行杠内进行，训练分为摆至步法，是简单、安全的一种步法，T10以上损伤患者，应先掌握这一步法，行身体前倾，使头和肩位于手的上方，然后提起双腿，并向前摆动到与头和肩平齐的位置。四点步法，步行速度慢、动作复杂，只有一定步行能力的人才能掌握，训练可在平行杠内也可用拐杖进行。前者先右手沿平行杠前伸15cm，后重心移至右腿，再左肩
18、前伸下降将左下肢向上提起，然后将左下肢上提向前摆动，重心移至右腿；后者则为左拐向前移右足跨向前右拐移向前左足跨向前，完成一个步行周期。摆过步法，此法行走快、实用，要求平衡好，与摆至步训练相同，只是双足要摆过双手处，其距离等于摆动前足与手的距离。平行杠内的步行进一步改善了患者的平衡和控制能力。然后要进行难度更大的拐杖步行，步行方法同平长杠内的步行。拐杖步行可逐渐增加训练难度，如上下楼梯、卧倒起立等动作。,恢复中期,（三）步行矫形器的应用 对于Th10以下完全损伤患者，下肢的运动功能恢复是不可能的，但是步行矫形器可以让其恢复行走功能。在装配步行矫形器之前，要进行平衡、转移能力和上肢肌肉力量的训练，
19、然后使用步行矫形器进行行走训练，最终达到功能性步行。,恢复中期,(四) 痉挛的处理痉挛是截瘫的常见合并，严重地影响患者的主动运动恢复和ADL能力，治疗和预防从减少产生痉挛的外界刺激，如采取良姿体位。利用神经生理学手法预防和缓解痉挛，其次是控制痉挛的药物应用，详细治疗见痉挛章节。,恢复中期,(五) 其他治疗截瘫针对其病因和症状还可以应用许多物理方法，如病灶区的理疗、瘫痪肢体的电刺激治疗、传统的针灸、按摩治疗，能改善肢体功能和二便控制能力。还可以采取一些对症治疗手段，以改善症状，减轻病痛，促进恢复。,恢复后期,此期病程在6月以上，患者功能在许多方面都有一定程度的恢复，仍需进行轮椅训练、站立、平行杠内步行和拐杖步行等训练，继续改善日常生活自理能力，或回到家庭，对家庭环境进行必要的改造，或参加社区的功能训练，继续保持已获得的功能，并进一步训练家务劳动能力，提高ADL能力。,thank you,
