1、脊髓损伤的康复,福建中医药大学附属第二人民医院屏山分院 陈岚榕,脊髓损伤的康复课程安排,课时数：9学时 授课方式：理论讲解、技术示范、观看视频资料 教学目的 1、掌握神经损伤平面的确定方法 2、掌握ASIA对脊髓损伤神经功能的分级标准 3、熟悉脊髓损伤的常用术语。 4、熟悉脊髓损伤各期的康复治疗方法。 5、熟悉PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用 6、熟悉中医康复方法的应用 7、熟悉脊髓损伤平面与功能预后的关系 8、了解脊髓损伤的分类 9、了解脊髓损伤并发症的康复治疗 10、了解脊髓损伤的残疾预防,脊髓损伤的康复课程安排,教学内容 1、脊髓损伤的概述及其分类。 2、神经损伤平面的评
2、定标准。 3、脊髓损伤程度的评定。 4、脊髓损伤各期的康复治疗方法。 5、讲解并示范PT、OT、康复工程等技术在脊髓损伤患者中的应用 6、中医康复方法的应用 7、脊髓损伤平面与功能预后的关系 8、脊髓损伤并发症的康复治疗 9、脊髓损伤的残疾预防 10、观看视频资料,对脊髓损伤,病人希望您能够为他做什么 病人家属希望您能够为他做什么 您希望自己能为病人做什么,脊髓损伤的康复目标,1.运动恢复 2.ADL恢复 3.职业能力恢复 4.生命质量的提高 -最大程度的独立,脊柱,功能：支撑躯干，保护脊髓 25个脊椎 颈椎7个 胸椎12个 腰椎5个 骶椎1（5节）个,脊髓解剖和生理,脊髓,功能：神经活动的上
3、传下达 30个节段，长45厘米 颈髓8节 胸髓12节 腰髓5节 骶髓5节 脊髓神经：豆腐样组织 脊髓包膜：坚韧的组织,脊髓解剖和生理,脊髓横断面和结构,白质：神经传导束，包绕在中央灰质周围。 灰质：神经细胞体，前角-运动神经细胞，后角-感觉神经，内侧和外侧-中间神经元，胸段脊髓包括交感神经元。,脊髓解剖和生理,交感神经节,脊髓解剖和生理,脊髓血供特点,脊髓解剖和生理,第一部分,概述,一、流行病学特点,工作能力、活动能力和生活自理能力丧失 青壮年常见 男性 外伤性脊髓损伤-发达国家 原因-国外车祸、运动损伤-我国高处坠落、砸伤、交通事故等。,二、定义,脊髓损伤（spinal cord injur
4、y ,SCI）是指由于各种致病因素（外伤、炎症、肿瘤等）引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓神经功能（运动、感觉、括约肌及自主神经功能）障碍。,三、脊髓损伤病因和病理,创伤： 骨折 枪伤、刀伤 挥鞭样损伤 疾病： 感染性：脊髓炎等。 血管性：动脉炎、静脉炎等。 占位性：肿瘤、椎间盘突出等。 退行性：脊髓型颈椎病、脊髓侧索硬化症等。,脊柱骨折,三、脊髓损伤病因和病理,脊髓损伤,三、脊髓损伤病因和病理,即刻损伤,中央灰质出现小出血点 逐渐向外延伸并相互融合 从灰质中间延伸到白质的部分,三、脊髓损伤病因和病理,继发性损伤,血压降低+局部血管收缩及破坏 受伤组织血流下降-局部缺血 神经毒性
5、物质激/释放 氧自由基 磷脂酶 蛋白酶 血管活性物质,三、脊髓损伤病因和病理,细胞改变的时间窗,损伤后几分钟-血管内皮细胞损伤-水肿 损伤后12小时-巨噬细胞浸润等炎性反应 损伤后72小时-炎性反应达到高峰,三、脊髓损伤病因和病理,细胞死亡过程,巨噬细胞吞噬细胞碎片 引起反应性神经胶质细胞增生 中央坏死区域囊性分解 神经元坏死 轴突变性/分解 损伤较轻部位轴突出现脱髓鞘病变,三、脊髓损伤病因和病理,脊髓再生,完全性脊髓损伤后脊髓神经不能再生 顿挫(stunning) 冬眠(hibernating) 脊髓细胞有可能在一段时间之后恢复功能，造成脊髓损伤后各种复杂的功能预后情况,三、脊髓损伤病因和病
6、理,中医对本病的认识,属于“瘫证”、“痿证”等范畴 主要病因为外伤、温病、痰核、癥瘕等 主要病机在于督脉损伤、经脉不通，肾阳虚衰，兼有瘀血。,四、分类,1、按损伤原因分类 外伤性脊髓损伤（过伸性损伤、开放性损伤、挥鞭性损伤 ）非外伤性脊髓损伤（血管性、感染性、退行性、肿瘤 ）,四、分类,2、按损伤部位分类 颈脊髓损伤（常造成四肢躯体的运动、感觉功能障碍，称四肢瘫，一般表现为上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害或丧失） 胸、腰脊髓损伤（常造成躯干、下肢的运动、感觉功能障碍，而上肢未累及，称截瘫 ） 四肢瘫颈脊髓损伤，四肢受累 截瘫胸、腰脊髓损伤，上肢正常,四、分类,3、按损伤严重程度分类 完全性
7、损伤：是指脊髓损伤平面以下的最低骶段（S45）的感觉、运动功能完全消失，可有部分保留区（会阴部的组织边缘），但不超过3个节段。骶部的感觉功能包括肛门皮肤粘膜交界处的感觉、肛门深感觉，骶部运动功能是通过肛门指检时肛门外括约肌有无自主收缩来确认。 不完全性损伤：指脊髓损伤平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能。因脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害，临床上有不同程度恢复的可能。,五、临床特点,1感觉障碍 脊髓损伤平面以下感觉减退或消失完全性脊髓损伤患者鞍区（会阴区）感觉消失,五、临床特点,2运动障碍 脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的肌力下降或随意运动消失。脊髓损伤后出现脊髓休克期，在此期
8、暂时表现为弛缓性瘫痪。以后，高位脊髓损伤转变为痉挛性瘫痪。长期缺乏活动后由于肌肉纵向萎缩和肌腱弹力纤维的缩短，常导致关节挛缩，甚至骨关节畸形，造成下肢或四肢的随意运动障碍或消失。,五、临床特点,3.反射障碍 在脊髓休克期损伤水平以下有关中枢反射消失。休克期之后可出现反射亢进和病理反射。,五、临床特点,4.膀胱直肠功能障碍 因脊髓损伤平面及程度不同，可出现尿潴留、尿失禁或反射性排尿，可出现腹泻、便秘或大便失禁。失神经支配性膀胱功能障碍会严重影响患者日常生活护理，大小便失禁给患者带来沉重的心理压力，影响社交和日常活动。,五、临床特点,5.其他功能障碍 性功能障碍较常见。可有阳萎、阴道痉挛等。高位截
9、瘫可出现呼吸困难、排痰困难，可出现体温调节障碍、低血压或相对性缓脉。,五、临床特点,6.并发症 压疮、挛缩、疼痛、感染、结石，以及心理障碍等,六、脊髓损伤综合征,一、中央束综合征 二、半切综合征 三、前索综合征 四、后索综合征、 五、脊髓圆锥综合征 六、马尾综合征 七、脊髓震荡,六、脊髓损伤综合征-中央束综合征,central cord syndrome 常见于脊髓血管损伤 血管损伤时脊髓中央先开始发生损害，再向外周扩散 上肢运动神经偏于脊髓中央 下肢运动神经偏于脊髓外周 造成上肢神经受累重于下肢 患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹。,六、脊髓损伤综合征-半切综合征,2.半切综合征：Br
10、own-sequard syndrome 常见于刀伤或枪伤 脊髓损伤半侧 温痛觉神经在脊髓发生交叉- 损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失 对侧温痛觉丧失,六、脊髓损伤综合征-前索综合征,anterior cord syndrome 脊髓前部损伤 损伤平面以下运动和温痛觉丧失 本体感觉存在,六、脊髓损伤综合征后索综合征,posterior cord syndrome 脊髓后部损伤 损伤平面以下本体感觉丧失 运动和温痛觉存在 此症最为少见,六、脊髓损伤综合征-脊髓圆锥综合症,conus medullaris syndrome 脊髓骶段圆锥损伤和椎管内腰神经损伤 膀胱、肠道和下肢反射消失 偶尔可以保留骶
11、段反射 （球肛门反射和排尿反射）,六、脊髓损伤综合征-马尾综合症,cauda equina symdrome 椎管内腰骶神经根损伤 引起膀胱、肠道及下肢反射消失 不规则神经平面 疼痛常见、显著 大小便失禁,六、脊髓损伤综合征-脊髓震荡,spinal concusion 暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失 见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者 脊髓没有机械性压迫/解剖损害 脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致 缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退 病人可见反射亢进但没有肌肉痉挛,第二部分,康复评定,在进行康复训练之前，康复评定是重要的环节，就仿佛一种疾病的诊断，诊断清楚才能够对
12、症下药，康复训练的训练计划也是一样。脊髓损伤患者的情况不是千篇一律的，尤其不完全性损伤更是各不相同，医生需要根据检查确定患者的神经损伤平面，感觉和运动残留的最低水平，由此判断损伤的程度，哪些肌肉是可训练的，哪些肌肉无训练价值，针对每一个患者不同的表现来制定康复训练计划，以期达到最好的康复效果。,第二部分,一、身体结构和功能水平的评定 二、活动水平的评定 三、参与水平的评定,一、身体结构和功能水平的评定,1、损伤程度的评定 美国脊髓损伤学会（ASIA）的功能分级标准 A完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。 B不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4S5）存在感觉功能，但无运动功能。 C不
13、完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。 D不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。 E正常。感觉和运动功能正常。 ABC级在损伤的神经平面以下不具备实用功能，DE级在损伤的神经平面以下具备实用的功能。,一、身体结构和功能水平的评定,2、神经损伤水平的评定 保留身体双侧正常运动和感觉功能的最尾端的脊髓节段水平。例如，若评定患者为C5损伤，意味着C5 C1节段仍然完好，C6S5节段有损伤。,一、身体结构和功能水平的评定,2、神经损伤水平的要求 脊髓损伤水平主要以运动损伤平面为依据，但T2L1节段，运动损伤平面难以确定，故主要
14、以感觉损伤平面来确定。 用关键肌和关键点的方式使运动和感觉平面的评测标准化。 确定损伤平面时，该平面关键性肌肉的肌力必须3级，该平面以上关键性肌肉的肌力必须4级。 损伤平面的记录:若感觉水平和运动水平两者不一致，则以两者中节段高的水平为准。,运动平面确定,最低的正常运动平面 身体两侧可以不同 每个节段的神经根支配一块以上肌肉 大多数肌肉受一个以上神经节段支配 肌力为级的关键肌确定运动平面 该平面以上的关键肌肌力必须正常,关键肌,神经定位 可在仰卧位检查 运动平面积分：增加评估可比性 肌力05分，然后将所得的分值相加 正常者两侧总积分为100分,运动水平检查及评定,运动评分法（ASIA）,感觉检
15、查,28个皮节的关键点，每个关键点要查两种感觉即针刺觉和轻触觉，按3个等级分别评定打分。 0 缺失 1 障碍 2 正常 NT 无法检查,感觉平面的确定,感觉平面指保持正常感觉功能的最低脊髓节段。由于两侧不一定在同一平面，故用右侧感觉节段、左侧感觉节段这两个节段来判断神经平面。 触觉2分，针刺觉2分，双侧共8分，总共224分。,感觉平面的确定,C2枕骨粗隆 C3锁骨上窝 C4肩锁关节顶部 C5肘前窝桡侧 C6拇指 C7中指 C8小指,感觉平面的确定,T1肘前窝尺侧 T2腋窝顶部 T3第三肋间锁骨中线 T4第四肋间锁骨中线 T5第五肋间锁骨中线 T6剑突水平,感觉平面的确定,T7第七肋间锁骨中线
16、T8第八肋间锁骨中线 T9第九肋间锁骨中线 T10脐 T11第11肋间（在T10-T12之间）锁骨中线 T12腹股沟韧带中点,感觉平面的确定,L1在股前中点上 L2大腿前中部 L3股骨内上髁 L4内踝足背 L5第3跖趾关节 S1外踝 S2腘窝中点 S3-5坐骨结节 S4-5肛周区,脊髓损伤的评估,一、身体结构和功能水平的评定,3、脊髓休克的评定 脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失 持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久 不意味完全性损伤 此期间无法对损害程度作出正确的评估 脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现 脊髓休克不是预后征象,一、身体结构和功能水平的评定,3、脊髓休克
17、的评定 球（海绵体）肛门反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一 刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩 该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束,一、身体结构和功能水平的评定,4、痉挛评定 - Ashworth量表0级：无肌张力增加 -1级：轻微增加，表现为在抓握中被动屈或伸至最后有小的阻力 -2级：轻度增加，表现为在抓握至一半ROM以上有轻度阻力增加 -3级：肌张力在大部分ROM中都有较大增加，但肢体被动运动容易 -4级：肌张力明显增加，被动运动困难 -5级：受累部分肢体强直性屈曲或伸直,一、身体结构和功能水平的评定,一、身体结构和功能水平的评定,5、其他功能的评定 脊髓损伤的患者在身
18、体水平的康复评定，还包括神经源性膀胱的评定、性功能障碍的评定、心肺功能的评定、心理障碍的评定等方面。详见康复评定学的有关章节。,二、活动水平的评定,日常生活活动能力(activities of daily living,ADL) 功能独立性测量（functional independence measure,FIM）来评定 截瘫-改良的Barthel指数 四肢瘫患者用四肢瘫功能指数（quadriplegic index of function,QIF）来评定。,Barthel指数评定内容：,进食 10分 小便 10分 洗澡 5 上厕所 10 修饰 5 床椅转移15 穿衣 10 行走 15 大便
19、 10 上下楼 10,Barthel总分为100分，得分越高，独立性越 强，依赖性越小。 评分结果： 60分：生活基本自理;,三、参与水平的评定,参与水平的评定方面很难有一个绝对的统一的标准。目前应用较多的为生活质量的评定（参见脑卒中的康复）。,WHO生活质量简明问卷 1、你怎样评估你的生活质量 2、你满意自己的健康状况吗 3、你觉得身体的痛苦及不适在多大程度上防碍你处理需要做的事情 4、你需要借助医疗的帮助去应付日常生活吗 5、你会享受生活吗 6、你觉得自己的生活有意义吗 7、你可以集中精神吗 8、在日常生活中你感到安全吗（包括政治、人身、环境上的安全） 9、你周围的自然环境健康吗 10、你能有充沛的精力去应付日常生活吗 11、你能接受自己的外貌吗 12、你能有足够的金钱应付需要吗 13、你能得到你日常生活所需的信息吗 14、你能有机会参与休闲活动吗,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,脊髓损伤平面与功能恢复的关系,病例,一位外伤患者，经检查上肢正常，下肢肌力为0，自脐部以上感觉评分都为2分，以下至大腿中部1分，其余为0分，S45无运动和感觉，问该患者的损伤平面？,病例,一位患者，上肢肌力除左侧伸肘肌4级，右侧伸腕肌4级外均5级，下肢除右拇长伸肌3级和右踝跖屈肌3级外均正常，第三肋间以上感觉2分，以下1分，S45有运动和感觉，问平面多少？,
