1、ICU 邬莹玉,ICU 邬莹玉,肠外营养 又称胃肠外营养 (PN),指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。 它可以分为完全胃肠外营养(TPN)和部分胃肠外营养（PPN)。 TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。,肠外营养选择原则,推荐1：任何原因导致胃肠道不能使用时，肠外营养（TPN）是其首选和主要的营养支持途径，并应尽早开始（24-48小时内）。（B级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐减少及至停止肠外营养，并向肠内营养或经口摄食过渡。（D级）,肠外营养的适应症,无法从胃肠道正常进食者：如短肠综
2、合症、消化道先天性畸形、严重腹泻、肠瘘等。 消化道需要休息或功能障碍者：如溃疡性结肠炎、消化道大出血、长期腹泻等 。 高代谢状态者：如严重烧伤 、多发性创伤、大手术、严重感染 。 特殊病情，如坏死性胰腺炎、急性肾衰、肝衰等。 癌肿病人在手术前后、放射治疗或化学治疗期间胃肠道反应过重时也可应用 。,肠外营养的禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学不稳定或存在低灌注； 严重高血糖未控制； 严重水电解质失衡； 严重肝功能衰竭、肝性脑病； 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；,肠外营养的方法,不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳剂。
3、长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。,碳水化合物,是TPN主要热能的来源。葡萄糖是临床常用的剂型，每克葡萄糖代谢可产生热量4Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种 ：5%、 10、50葡萄糖液。,肠外营养的营养素,氨基酸注射液,电解质：,主要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液
4、，10%氯化钙注射液，25 %硫酸镁。,维生素,三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为脂溶水溶性维生素制剂。,微量元素,在人体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。,7丙氨酸谷氨酰胺注射液（力肽）,20%力肽是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混
5、合，然后与载体溶液一起输注。谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能, 从而有利于改善病人的预后,指南推荐,推荐意见1接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级） 推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级）,危重病人能量补充原则,推荐6 ，重症患者急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则 20 25 kcal/kgday 被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至303
6、5 kcal/kgday （B/C级 ),营养液的输入方式,三升袋的输入: 配制: 在洁净台中完成 顺序: 微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升 袋,脂肪乳转移至三升 袋,注意全过程应严格无菌操作,配制中注意事项：(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应。 (2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利
7、于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。,输入途径,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。 2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要,TPN治疗中的并发症,1、导管相关并发症: 空气栓 动脉损伤 血气胸 导管堵塞 静脉血栓 心律失常,心脏骤停 CRBSI,3、代谢并发症: 糖代谢紊乱 脂肪代谢紊乱
8、蛋白质代谢异常 电介质紊乱 代谢性酸中毒 微量元素缺乏,肠内营养,EN的定义是指：经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要，包括口服、鼻饲和造瘘三种方式 。,肠内营养支持具有下述优点,1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节. 2.改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑. 3.营养物质的肠道供给是维护肠屏障功能的重要因素。4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于管理,费用低廉.,肠内营养支持时机,目前认为在有效复苏与初期治疗24-48小时后，危重病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 。 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安
9、全使用，应采用肠内营养。,指南推荐,推荐1：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应采用肠内营养（B级） 推荐2：危重病人在条件允许时应尽早（一般24-48小时内）开始肠内营养（B级） 建议3：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级,肠内营养的禁忌症,严重应激状态，血流动力学不稳定； 胃肠功能障碍； 机械性、麻痹性肠梗阻； 肠瘘早期； 急性肠道炎症； 肠内营养过程中出现严重腹泻、腹胀，处理后不能缓解； 严重的消化道出血呕吐者； 腹腔间室综合征；,依据,项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。
10、同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养输注措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的 并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下,肠内营养喂养途径选择与肠内营养管放置,PEJ（经皮内镜下空肠造口术,PEG(经皮内镜下胃造口）,优化肠内营养应用措施,危重患者宜采用持续泵入的方式，输注速度逐渐递增， 对于反流误吸发生率高的重症患者，宜选择经小肠喂养的方式，和应用胃肠动力药， 监测胃残余量（Q4h） 肠内营养输注期间保持上胸部抬高（3045度）， 肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓， 在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受， 人工气道患者，维持适当的气囊内压维持适当的气囊内压2
11、5-30cmH2O,建议,如果胃潴留量200 ml，可维持原速度，如果潴留量100ml增加输注速度20ml,如果残留量200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,并发症及防治,1 机械性并发症 1.1 喂养管放置不当 该并发症主要发生在鼻胃或鼻十二指肠及空肠置管者，插管时误将喂养管置入气管、支气管内，严重者可穿破肺组织及脏层胸膜，引起气胸、血气胸、脓胸、气管胸膜瘘及肺出血. 一旦发现喂养管有误插，应立即将导管拔出，并观察有无气胸、血胸等表现，如有这些问题，应作相应处理. 预防的方法是仔细操作，严格插管的操作程序和原则，输注营养液前应作X线检查以确定导管位置是否正确。,床头需要抬高30-45度,表1 肠内营养制剂主要成分,您的健康是我最大的心愿 谢谢 2014年6月,
