1、冠状动脉粥样硬化的进展过程,冠心病的疾病整体管理,手术治疗,病史 易患因素+典型症状心电图 平板试验等血化验 心肌损伤标记物超声心动图 室壁活动，心脏功能冠脉造影- 金标准血管内超声- 冠脉造影的重要补充（白金标准）其他 核素 正电子心肌扫描高速CT扫描,冠心病的诊断方法,冠状动脉造影简介,造影过程: 导管经股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。,诊断冠心病的“金标准”,左前斜+头: 便于展开左冠脉及其分支,通过不同的投照体位发现冠脉病变,死亡率： 0.2%造影剂
2、： 过敏 心肾功能损害严重心律失常： 室颤 停搏血管内膜夹层 ： 机械创伤所致周围血管： 出血 血肿 痉孪 血栓形成 栓塞动静脉瘘 假性动脉瘤 闭塞感染： 局部或全身器械断裂： 导丝或导管,冠脉造影并发症,冠心病的治疗,药物治疗减少心肌耗氧改善冠脉血流硝酸酯, B阻滞剂, 钙拮抗剂等抗血栓阿斯匹林, Ticlid, 波立维, 肝素其他ACEI, 降脂药 搭桥术体外循环 自身动脉 不停跳 微创 杂交 介入治疗（ PCI ) 经皮冠脉内血管成形术(PTCA)血管内直接支架术(Stenting)斑块旋切术(DCA) 斑块旋磨术(ROTA)支架内放射照射(RADIATION)血管内超声(IVUS),介
3、入方法是治疗冠心病 不可缺少的重要手段,药物洗脱支架置入术： 再狭窄发生率约为510%。,冠脉介入治疗的发展历程,介入治疗史上的三座里程碑,金属裸支架置入术： 再狭窄发生率约为30%。,单纯球囊扩张术： 再狭窄发生率高达50%,经皮经腔冠脉球囊成形术（PTCA）的原理,挤碎斑块内膜撕裂血管弹性扩张,PTCA的缺陷,PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。,早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑,冠脉支架术的原理,固定碎裂的斑块封闭夹层持久支撑血管抑制弹性回缩,置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。,支架术的缺陷,新生内膜增生,金属裸支架后的再狭窄发生率可以高达30%,
4、再狭窄的定义,靶血管直径狭窄50%管腔丢失术后管腔净获得的50%较术后即刻支架内最小内径（MLD）丢失0.72mm,随访时,药物治疗: 再狭窄50% 切割/双导丝球囊血管成形术:可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50% 血管内放射治疗:可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支 架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高 药物洗脱支架 : 再次置入药物洗脱支架能有效防止再狭窄 冠脉搭桥手术: 适合多支、弥散性或支架内再狭窄等复杂严重病变,支架内再狭窄的处理,大部分患者可采取 PCI治疗 ACS的首选血运重建措施 择期PCI将来可在门诊进行 因急性血管闭塞需CABG的比例非常低 DES进一步扩展了
5、PCI治疗的适应证,PCI更多地成为临床首选治疗方式,LAD中段节段长病变，狭窄程度约70%,RCA中段长病变70-80%,LAD近段3.533mm Cypher,LAD支架内3.015mm Runner 20atm扩张,LAD支架内无残余狭窄,RCA远段3.538mm Zeta（非药物支架）,RCA支架内无残余狭窄,3个月后复查LAD支架内无残余狭窄,RCA支架内99狭窄,II、III、avF ST段抬高,PCI术后ECG,左主干支架置入后结果,第一个药物洗脱支架 在2003年4月获得FDA的批准,药物洗脱支架的构成,药物洗脱支架将再狭窄率降低至510%,理想的支架平台,药物的均匀分布 支架
6、环与血管壁的接触 透视性以确保精确定位 通过复杂部位的能力,理想的药物释放系统,无炎症和无致血栓性治疗药物的精确释放有弹性,无裂缝和剥脱不改变结合药物的活性,压缩聚合物,涂层、装载、消毒和扩张,理想的治疗药物雷帕霉素,有效的分子（微当量浓度时也有生物效应）血管壁组织内迅速扩散抑制增殖和炎症宽治疗窗（无全身或局部毒性）允许“正常”的再内皮化,晚期管腔丢失 “最具有说服力，最明确的衡量介入治疗长期疗效的决定性指标”,晚期管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的最关键指标,与裸金属支架相比，药物洗脱支架明显降低晚期管腔丢失并减少再狭窄（75%）。 由于事件发生率低（如再狭窄或TLR），因此只根据事件发生率不
7、足以对不同类型药物洗脱支架进行比较，尤其在严格选择的临床研究人群中。 晚期管腔丢失是评价血管内膜增生的一个直接指标，冠状动脉支架可抵抗血管弹性回缩，晚期管腔丢失是反映血管新生内膜增生的一个直接造影指标，降低晚期管腔丢失是衡量药物洗脱支架的一个决定性指标。,不同的晚期管腔丢失可导致不同的再狭窄与临床疗效,晚期管腔丢失均值与再狭窄发生率呈单向曲线关系,晚期管腔丢失均值越高，界定再狭窄发生率越高,晚期管腔丢失和再狭窄之间较小的差异在高危人群中会被明显增加,即使是晚期管腔丢失均值少量增加，也会导致再狭窄发生率的增高,回顾药物支架：晚期官腔丢失,1.0,0.8,0.6,0.4,0.2,0,CYPHER
8、TAXUS ENDEAVOR RAVEL SIRIUS NEW DIRECT II IV VI I IISIRIUS,(mm),0.31,0.17,0.18,0.18,0.39,0.39,- 0.01,0.61,0.62,支架内晚期管腔丢失,CYPHER雷帕霉素冠脉支架： 在糖尿病病人中的临床证据,在糖尿病人群中的临床试验： DIABETES研究 对CYPHER支架关键试验中糖尿病亚组的综合分析： RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, SVELTE, DIRECT 对照临床试验： ISAR-DIABETES SIRTAX的糖尿病亚组, 长病变1 (Park),C
9、YPHER vs BMS 在160个糖尿病患者的原发冠脉病变中 治疗的小血管病变 参考血管直径2.34mm, 病变长度15mm 在IDDM 组中治疗的血管直径显著更小 CYPHER 支架组2.21mm,DIABETES研究： CYPHER支架在 糖尿病患者中第一个随机独立的试验,Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83.,p0.0001,CYPHER,BMS,87%,(mm),0.09,0.67,DIABETES: QCA随访(9m),p0.0001,CYPHER,BMS,84%,(%),31.0,支架内管腔丢失 (9m),支架内再狭窄
10、 (9m),4.9,在糖尿病患者中相比BMS显著降低晚期管腔丢失和再狭窄率,Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83.,p0.0001,79%,(%),7.5,DIABETES: TLR and MACE (12m),p0.0001,71%,(%),TLR,MACE,11.3,35,38.8,CYPHER,BMS,CYPHER,BMS,大幅度减少TLR 和 MACE 在12个月的随访中未发生晚期支架血栓,Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83.,DIABETES: TLR和糖尿
11、病状态(12m),50,30,%,40,10,p=0.001,NIDDM,32.1,IDDM,40.7,7.7,BMS,CYPHER,0,p=0.009,20,n=53,n=26,n=54,n=27,80%,7.4,90%,7.7,比较胰岛素治疗和口服药治疗的病人中TLR的降低,Sabate M, et al. Circulation 2005;112(14):2175-83.,Abizaid A. Presented at ACC 2005,CYPHER: 糖尿病患者的综合分析,RAVEL 糖尿病患者,Pre,6m,Post,p0.0001,CYPHER,BMS,78%,(mm),0.26,
12、1.19,CYPHER: 糖尿病患者的综合分析,p0.0001,CYPHER,BMS,89%,(%),50.6,支架内管腔丢失,支架内再狭窄(9m),5.7,管腔丢失的指标显示了在糖尿病患者中优异的内膜增生抑制 同样显著减少血管造影的再狭窄,Abizaid A. Presented at ACC 2005,CYPHER糖尿病患者的综合分析 临床事件(9m),30,10,20,p0.0001,TLR,MACE,CYPHER (n=292),0,(%),22.3,26.2,CYPHER支架在糖尿病患者中显著改善临床结果,8.9,74%,5.8,66%,Abizaid A. Presented at
13、 ACC 2005,ISAR-DIABETES,TAXUS (n=125),CYPHER (n=125),糖尿病患者 (n=250),主要终点: 6个月晚期管腔丢失 (in-segment 分析),次要终点: 6个月血管造影再狭窄6个月靶病变血运重建,在高复杂病变的糖尿病人群中的独立研究,19% 非药物治疗 19% 37% IDDM 29% 44% NIDDM 52%,Dibra A, et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70.,ISAR-DIABETES 管腔丢失(6m),CYPHER,TAXUS,(mm),0.67,CYPHER,TAXUS,(mm),0
14、.45,晚期管腔丢失(In-Segment),晚期管腔丢失(In-Stent),显著更低的管腔丢失,p=0.02,p0.001,36%,0.43,58%,0.19,Dibra A, et al. N Engl J Med 2005;353(7):663-70.,ISAR-DIABETES 再狭窄和TLR,CYPHER,TAXUS,Incidence (%),16.5,CYPHER,TAXUS,Incidence (%),12,血管造影再狭窄,TLR,CYPHER减少58%的支架内再狭窄并改善临床结果,p=0.03,p=0.13,47%,6.4,58%,6.9,Dibra A, et al. N
15、 Engl J Med 2005;353(7):663-70.,对照试验肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性 (SIRTAX),SIRTAX 独立的随机试验 全人群，包括20%糖尿病患者,总体l (n=1012) 1.80 (1.16 - 2.80) 0.009 性别 F (n=231) 1.54 (0.62 - 3.38) 0.353 M (n=781) 1.88 (1.14 - 3.12) 0.014 糖尿病 (n=201) 3.27 (1.28 - 8.36) 0.013 非糖尿病 (n=811) 1.51 (0.92 - 2.50) 0.110,风险比（HR） (95% CI),TA
16、XUS 更好,风险比HR 3.27, p=0.013,p,CYPHER 更好,糖尿病患者中 CYPHER治疗的获益比TAXUS更明显,Windecker S. ACC 2005.,对照试验肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性(SIRTAX),0.5,0.3,In-stent late loss (mm),0.4,0.1,p=0.003,Diabetes,0.32,No diabetes,0.23,7.7,CYPHER,0,p=0.02,0.2,n=65,n=280,n=59,n=310,66%,0.11,43%,0.13,CYPHER对糖尿病患者管腔丢失的抑制显著更优,TAXUS,Winde
17、cker S. ACC 2005.,Park SJ. Presented at TCT 2004,长病变的注册研究肯定了CYPHER 在糖尿病中的优异性,50,30,In-segment Restenosis (%),40,10,p=0.001,糖尿病患者,52.7,非糖尿病患者,0,p=0.033,20,n=81,n=55,58%,9.9,对糖尿病人长病变再狭窄率的降低明显更优异,23.5,60,n=51,37.1,69%,6.3,20.2,n=190,n=105,n=99,CYPHER,TAXUS,糖尿病中的DES,支架内晚期管腔丢失(糖尿病患者),0.37,0.29,1.0,0.08,m
18、m,0.23,0.37,0.39,0.5,RAVEL SIRIUS New DIABETES TAXUS TAXUS TAXUSSIRIUS II IV VI MR,0.08,CYPHER: 在糖尿病中 优异的临床结果,CYPHER雷帕霉素支架 治疗糖尿病患者的真正进步 晚期管腔丢失指标显示对内膜增生的优异抑制 显著降低的再狭窄率意味着更好的临床结果药物、支架和聚合物的理想结合 强效的细胞生长抑制和双重作用机制，理想地抑制糖尿病动脉的内膜增殖 优化的缓释动力学 30天释放80%, 3个月100%释放在所有DES中具有最长的随访数据,晚期管腔丢失对小血管的影响尤为明显,3.00 mm,2.25
19、mm,因而小血管发生再狭窄和靶病变血运重建的风险更高,与大血管相比，同样数值的晚期管腔丢失对小血管的影响更大,0.6 mm晚期管腔丢失对血管的影响,Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9.,不同药物支架的晚期管腔丢失不同，因而疗效也不同,Cypher能在最需要的地方使血管管腔直径达到最大,1. Holmes D et al. Circulation 2004;109:634-640. 2. Stone, G. et al. NEJM 2004;350:221-31. 3. Kandzari, D. et al. JACC 2006; 48:2440-7.
20、 4. Morice et al. NEJM 2002;346:1773-1780. 5. Mehilli J et al. Eur Heart J 2006;27:260-266. 6. Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34.,CYPHER较低的晚期管腔丢失 = 较低的靶病变血运重建率,CYPHER 晚期管腔丢失: 0.17 mm1,Taxus 晚期管腔丢失: 0.39 mm2,Endeavor* 晚期管腔丢失: 0.60 mm3,裸金属支架 晚期管腔丢失: 0.80 mm4,ISAR-SMART 3 试验5 8个月随访,SES-SMART 试验
21、6 8个月随访,目前Endeavor支架 在小于2.5 mm的病变中 还没有临床研究,小血管中较低的晚期管腔丢失 = 较低的靶病变血运重建率,Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9. Van den Branden F, et al. TCT 2006. Mehilli J et al. Eur Heart J 2006;27:260-266. Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34. Windecker, S. et al. ACC2006.,小血管病变：晚期管腔丢失与靶病变血运重建之间的关联性,再狭窄不是良
22、性的,1186名连续的裸支架 支架内再狭窄病人,= 10名病人,心梗 = 9.5% (112/1186) 死亡 = 0.7% (8/1186),因不稳定性心绞痛*或心梗入院 = 36% (425/1186),Chen et al. Am Heart J. 2006;151:1260.,降低靶病变血运重建率能降低心梗和死亡的风险,*在冠脉造影前入院.,425,120,晚期管腔丢失最低 = TLR最低,Ardissino D, et al. JAMA 2004;292:2727-34. Sabat M, et al. Circulation 2005;112:2175-2183,晚期管腔丢失(LL
23、), mm,82%,87%,67%,77%,靶病变血运重建率(TLR), %,Cypher vs. BMS,P 0.001,P = 0.002,P 0.001,P 0.001,(9个月),(8个月),(9个月),(8个月),晚期管腔丢失最低 = TLR最低,晚期管腔丢失, mm,50%,55%,48%,55%,靶病变血运重建率, %,Cypher vs. Taxus,66%,73%,P 0.001,P = 0.002,P 0.001,P = 0.008,P 0.001,P = 0.001,Kastrati, A. et al. JACC 2006;48:1304-9. Mehilli J et
24、 al. Eur Heart J 2006;27:260-266. Windecker S et al. ACC2006.,(6/8个月),(9个月),(6/9个月),(9个月),(12个月),(9个月),P 0.001,P = 0.04,支架内晚期管腔丢失mm,靶病变血运重建率%,Kandzari, D, et al., JACC 2006;48:2440-7.,晚期管腔丢失最低 = TLR最低,75%,64%,Cypher vs. Endeavor,ENDEAVOR III 8/9 个月的结果 参考血管直径: 2.76 mm 病变长度: 14.97 mm 糖尿病患者比例: 29.4%,En
25、deavor支架在小血管病变中没有相关研究在此简单病人样本中，CYPHER支架的表现已显著优于Endeavor支架,支架内晚期管腔丢失mm,靶病变血运重建率%,Serruys P, et al, EuroInterverv 2005;1:266-272. Serruys P, et al., ESC 2006.,晚期管腔丢失最低 = TLR最低,Cypher (RAVEL) vs. Xience V,SPIRIT FIRST 12个月的结果 n=28 参考血管直径: 2.66 mm 病变长度: 10.5 mm 糖尿病患者比例: 11% SPIRIT II 6个月的结果 n=223 参考血管直径
26、: 2.70 mm 病变长度: 13.0 mm 糖尿病患者比例: 23%,Xience支架数据不足，而且没有针对小血管病变的研究我们还没有看到证明Xience V支架有效性和安全性的证据CYPHER 支架仍然比新的竞争对手表现更出色,RAVEL 12个月的结果 n=120 参考血管直径: 2.60 mm 病变长度: 9.56 mm 糖尿病患者比例: 16%,对照研究：人群的相对复杂性 (再狭窄的风险),复杂性增加,Studies are ranked by (1) lesion complexity, (2) risk level of patients, (3) RVD. In each c
27、olumn, the characteristic that determines the complexity ranking of the trial is circled.,1. Goy JJ et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:308-11. 2. Kandzari D. TCT 2005. 3. Morice MC et al. JAMA 2006;295:895-904. 4. Park S-J. ACC 2006. 5. Lee J-H. ACC 2006. 6. Windecker et al. N Engl J Med 2005;353:653-
28、62. 7. Mehilli et al. Eur Heart J 2006;27:2606. 8. Dibra et al. N Engl J Med 2005;355:663-70. 9. Kastrati A et al. JAMA 2005;293:165-71.,优异抑制内膜增生,0.4,0.8,1.0,0.2,0.6,0,In-stent late loss (mm),1. Kandzari D. TCT 2005. 2. Morice MC et al. JAMA 2006;295:895-904. 3. Park S-J. ACC 2006. 4. Lee J-H. ACC 2
29、006. 5. Windecker et al. N Engl J Med 2005;353:653-62. 6. Mehilli et al. Eur Heart J 2006;27:2606. 7. Dibra et al. N Engl J Med 2005;355:663-70. 8. Kastrati A et al. JAMA 2005;293:165-71.,REALITY 2 (8m),0.001,0.31,0.09,SIRTAX 5 (9m),0.001,0.25,0.13,ISAR- DIABETES 7 (6m),0.001,0.46,0.19,ISAR- DESIRE 8 (6m),=0.006,0.48,0.21,p0.001,ENDEAVOR III 1 (8m),0.60,0.15,ISAR- SMART 3 6 (6-8m),0.001,0.56,0.25,0.43,0.10,LONG-DES II 3 (6m),0.001,0.46,0.17,PROSIT 4 (6m),=0.005,支架内晚期管腔丢失,不同大小的室间隔缺损堵闭器,A,B,D,1,2,3,C,4,5,经皮室间隔堵闭术过程,经皮室间隔堵闭术: 超声检查,谢谢大家,
