1、心血管疾病的外科治疗,朱水波 广州军区武汉总医院心胸外科,授课者自我介绍,朱水波,心胸血管外科主任医师 1979年入校，1984年硕士研究生 1987年参军, 2000年博士生 2009年南方医大硕士生导师 2009年武汉总医院心胸外科科主任 2015年南方医大博士生导师,湖北省胸心血管外科学会副主任委员 武汉市胸心血管外科学会副主任委员 广州军区胸心血管外科学会副主任委员 抗癌协会湖北省食管癌分会副主任委员,第一节 常见先天性心脏病,（一）概况,胎儿时期主动脉与肺动脉之间交通出生后2个月大多数动脉导管闭合-动脉韧带，逾期不闭者为PDAPDA可以合并其他心脏病：有的加重病情，有的减轻病情，延长
2、生命,一、动脉导管未闭 （PDA）,动脉导管的位置,（二）病理生理,A-P压差及PDA大小决定分流量大小和方向分流量大小和方向决定临床表现分流量大小和方向是选择治疗时机和方法的依据。,（三）临床表现,小PDA 可无明显变化，诱发“大血管内膜感染”中等以上症状：肺部感染、心功能不全体征：周围血管征、本身杂音及变化二尖瓣区杂音，P2，差异性紫绀,大动脉短轴切面,心脏彩色多普勒显示PDA形态结构的切面与血流方向和大小,（四）辅助检查（客观征像）：是最重要、不可缺少的客观依据,-ay心导管心血管造影CT、MRIPDA前三项就可以，有时作心导管,（五）治疗指征及时机,1、3岁以前有反复肺炎、心衰、喂养困
3、难者尽早常规剖胸关闭PDA，属心外手术2、 3岁以前症状不明显的可以择期关闭，但应警惕 心内膜炎3、出现右向左分流者禁忌封闭PDA4、合并VSD、ASD等左向右分流的PDA，可先关闭5、合并TOF、TGA等紫绀型心脏病，不可先关闭之,（六）关闭PDA的方法,1、常温左侧剖胸：结扎、钳夹，切断缝合 2、胸骨正中切口：适合于合并其他心内畸形而一期矫正者 3、体外循环下经肺动脉内缝合 4、导管封堵术：该技术90年代就已应用，有取代常规剖胸手术关闭PDA的趋势。我院几乎3岁以上的PDA均作封堵 5、电视胸腔镜下处理PDA：3岁之前单肺通气比较难，3岁以后,（一）概述,1、左、右心房以一“墙”之隔，这一
4、间隔上出现先天发育不全，遗留缺损，存在交通 2、继发孔未闭的缺损居多，原发孔型较少 3、病理生理：心房水平分流大小方向变化，右心容量负荷与压力负荷的变化，肺动脉压力与管壁结构的变化,二、房间隔缺损(ASD),（二）症状与体征,学龄前多无症状，左向右分流时出现活动时气急、乏力、心悸心慌 检查L2-3肋间SM 2-3级，P2亢进分裂，可伴有二、三尖瓣区关闭不全的SM 右向左分流时有紫绀，心律失常如房颤等、肝大、腹水,（三）ASD的杂音及分裂的机制,是双期左向右分流的心内畸形，使得在心室收缩期大量的血液要通过肺动脉瓣，从而形成相对性狭窄，产生收缩期杂音。杂音比较柔和 A病人由于大量血液经过房间隔左向
5、右分流，使右心室搏出的血量多于左心室，以致肺动脉瓣延迟关闭，所以第二心音中肺动脉瓣成分与主动瓣成分间隔增大,（四）客观检查：超声心动图及彩色多普勒,房间隔缺损切面显示解剖缺损，多普勒可见分流信号,多普勒可见分流信号,ASD心电图,（五）手术适应证,1、无症状者也应择期手术，再小的ASD也有关闭指征以色列的沙龙小ASD引起死亡 2、原发孔ASD及伴有肺高压的应及时手术 3、年龄大只要诊断明确也应关闭ASD 4、只有右向左分流者不能关闭ASD,（六）关闭ASD的方法,1、50年代至今体外循环下缝合修补ASD，传统为心脏停跳下完成 2、90年代心脏跳动下修补；后者注意气栓，术野吹CO2气体，头低等
6、3、全胸腔镜或机器人下手术,血泵-动力系统,腔镜ASD修补,4、经右侧剖胸、超声诱导放封堵伞 5、导管伞封堵术：适合于中、小ASD，无瓣膜返流,三、室间隔缺损（VSD）,（一）分类,这里只讲先天性VSD 按室间隔位置分膜周、肌部、漏斗部三类 按以自身主动瓣口直径为参照分为类三类大VSD :2/3 ，中2/31/3,小1/3主动脉瓣口直径为左心室正常唯一出口,（二）病生与临床表现,1、病生：心室水平分流大小方向变化，左心室容量负荷变化，肺动脉压力与管壁结构的变化，右心室压力负荷增高 2、表现：小VSD、分流小，无症状；大VSD早有反复肺炎、心衰、喂养困难等。检查早期L2-4肋间ST（+）、SM3
7、级，P2。随分流量减少，SM,（三）UCG+多普勒,胸骨旁左室长轴切面,心脏四腔切面,VSD-UCG,VSD,VSD,室间隔缺损-UCG,LV,VSD过隔血流,（四）VSD-心电图、胸部正位片,（五）影响VSD自行闭合的因素,1、大VSD及中等大小VSD几乎不能自行闭合 2、无心衰者（小VSD)总的自行闭合率72（干下23，膜周74，肌部83膜周VSD能闭合的96发生在6岁半之前，肌部的93发生在3岁之前 （引自Pediatr Int,2004,46(2):135-40) 3、无并发症的VSD才能等待,（六） VSD存在的并发症,肺高压、心衰 膜部瘤形成 主动脉瓣脱垂 心内膜炎,（七）治疗,1
8、、VSD部位和大小，病孩症状与年龄决定治疗方案及时机 2、经外周血管介入导管伞封堵术：3岁以上、离主动脉瓣环3-5mm、无其他需要处理的心脏畸形 3、体外循环心内直视修补：可直接缝合，可补片修补，自体心包是最好的材料 4、双向分流的VSD：单向活瓣补片修补,附表：常见左向右分流的先心病,附表：常见典型先心病,附表：常见典型先心病,（一）定义： 1、肺动脉狭窄 2、室间隔缺损 3、主动脉骑跨 4、右心室肥厚,四、法洛四联症（Tetralogy of Fallot）,（二）临床表现,1、发绀：多发生在出生半年后，哭闹后加重 2、缺氧发作：发绀加重，甚至抽搐、昏迷 3、蹲踞：TOF特有姿态 4、并发
9、症：脑栓塞、脑脓肿、心内膜炎等 5、生长发育迟缓，杵状指（趾）；L2-3 ， SM：-/6,（三）客观检查,1、ECG：电轴右偏，RV肥厚，RA肥大 2、X-ray：肺少血、肺动脉纤细，心尖上翘呈靴形 3、UCG：RV肥厚，PS，VSD，AO骑跨；RV-PA间压差,UCG-TOF,（四）缺氧发作的治疗,1、膝胸位，吸氧 2、镇静：安定、鲁米那、吗啡等 3、-受体阻滞剂：心得安、甲氧乙心安 4、纠正酸中毒 5、纠正缺氧发作的诱因：感染、贫血、酸中毒,（五）外科手术时机,1、除外难以纠正的心衰、呼衰、肝肾衰、感染以外均可手术 2、一期矫正手术：解剖及生理矫形，即修补VSD，将主动脉隔到左心室，疏通
10、RVOT。在体外循环下心脏停跳下进行 3、症状轻者延迟到1-2岁时/后手术较好,（六）姑息手术,适应证：于左心室小（舒张末容积指数30ml/m2,正常60）或/和McGoon1.2（正常2.0） 目的：增加肺血流，为根治创造条件 常用方法： 改良Blalock-Taussig shunt(1945年），锁骨下动脉与肺动脉吻合，体肺分流。 Brock procedure,即右室流出道疏通术：在CPB下进行，剪除右室肥厚的肌肉、补片加宽狭窄部位,五、肺动脉口狭窄,肺动脉狭窄分度,*右心室与肺动脉收缩期压力阶差,治 疗,临床上无症状的轻度狭窄病人，一般不需手术治疗，可观察随诊。 如心电图已示右心室肥
11、大。 或右心室与肺动脉的收缩期压力阶差在50mmHg以上者，应进行手术治疗。 一般应在童年期施行。,治疗方法,常规手术瓣膜交界切开。 介入治疗适用于瓣膜型狭窄（球囊扩张）。,第二节、心包疾病,急性心包炎 慢性心包炎,分 类,一、急性化脓性心包炎,1.病因:化脓性病菌,中国等发展中国家以金葡为主;西方国家以流感嗜血杆菌为主 2.继发多,感染源: 邻近器官炎症 ( 如肺炎、脓胸或纵隔感染等 ) ； 血行性感染 ( 如疖、痈和骨髓炎等引起的败血症或脓毒血症 ) ； 胸部外伤，直接将致病菌带进心包； 膈下的化脓感染 ( 如膈下脓肿或肝脓肿等)。,病 理,1.心包急性炎症改变,充血、水肿、渗出、中型粒细
12、胞浸润全身炎症反应 2.心包粘连胸痛，心包摩擦音 3.心包腔积液,先浆液性、血性，后为脓性。可有心脏压塞 4.心肌化脓坏死,诊 治,根据临床表现与心脏超声检查可明确诊断 治疗：病因治疗；支持治疗；穿刺减压； 手术治疗（心包引流、部分心包切除）,二、慢性心包炎,1、病因 最常见为结核杆菌引起 2、病理心包腔几乎消失慢性增生性炎症 纤维瘢痕、部分钙化多为3MM5MM厚，膈面最厚,病理生理,（1） 增后的心包束缚、心脏舒张受限 （2）体肺静脉淤血为主、压力升高 （3）长期心脏充盈不足和束缚心肌萎缩收缩功能下降心排减少灌注不足 （4）肺淤血 （5）肾血流减少水钠潴留,诊 断,（1）临床表现: 主要右心
13、功能不全引起胸腹水、水肿、静脉压升高,20-40mmHg;心搏减弱或消失 呼吸改变如气急,端坐呼吸，心界扩大，心音遥远 （2）客观检查:病史、CT、心脏彩超及,治 疗,诊断明确尽快手术 如病人情况较差，如进食少，腹水严重，肝肾功能差，血浆蛋白低，心率在次分以上先内科治疗 病情严重，内科治疗无好转者，可先心包开窗 备体外循环,第四节、风湿性心病瓣膜病,一、二尖瓣狭窄（MS),（一）病理与临床,1、交界粘连、瓣叶增厚、钙化，孪缩；有效瓣口面积缩小(正常4-5cm2) 2、左心房排血受阻，左房扩大-房颤、左房血栓形成；肺静脉淤血，影响肺部气体交换呼吸困难、咯血；反应性肺动脉高压肺部症状减轻，但有右心
14、扩大、三尖瓣关闭不全、肝淤血等；若左房、肺静脉顺应性差，肺毛细血管压力升高太快，达40mmHg-急性肺水肿,风心二狭二闭,（二）手术适应证,1、有症状的或心功能属2级以上者、二尖瓣面积2.0cm2； 2、出现左房扩大、AF，左房血栓；脑栓塞后3月手术； 3、因MS引起的急性肺水肿应急症手术。,（三）手术方法,1、闭式二尖瓣交界分离术：早期隔膜型MS，无左房血栓。 2、直视二尖瓣成形或人工瓣置换术,二、风湿性二尖瓣关闭不全（MI）,（一）概况,1、病理：瓣叶增厚和缩小，腱索挛缩，以致瓣叶活动受限，左室扩大使瓣环进一步加重返流。左心容量负荷增大引起一系列变化。 2、表现：代期长，因左房左室都参与，
15、急性肺水肿较MS少。一旦有心衰表现进展比MS快；体征有左室扩大、二尖瓣区SM。 3、客观检查：ECG、UCG、X-RAY；年龄45岁以上冠状动脉造影。,（二）手术,1、指征：出现MI症状，左心扩大明显心功能受影响应及时手术； MI体征明显及客观检查提示中度以上的MI，即使无症状也应建议手术； 2、警惕与心肌病、心肌炎引起左心扩大相鉴别； 2、方法：直视下二尖瓣修复成形术、二尖瓣置换术。,三、主动脉瓣狭窄,（一）概况,1、病理：瓣叶增厚，交界粘连、甚至钙化，瓣口缩小； 2、病生：左心室后负荷增大，向心性肥厚，大脑及心肌供血不足； 3、临床：心绞痛、昏厥、心衰三联征；A1、2区收缩震颤及杂音； 4
16、、ECG、UCG检查。,1、指征：有症状者应尽早手术；主动脉瓣口面积小于1cm2, 或跨瓣压差大于50mmHg者即使症状不明显也应手术； 2、年龄在45岁以上、心绞痛发作多应作冠脉造影； 3、手术：AVR。,（二）手术,四、主动脉瓣关闭不全,（一）概述,1、病理：瓣叶增厚，交界粘连、甚至钙化，瓣叶不能严密对合； 2、病生：左心室前负荷增大，左心室扩大，舒张压过低，心肌供血不足。 3、临床：心悸、心前区不适，重者也有心绞痛；A1、2区DM杂音，心尖区相对性狭窄与关闭不全的杂音，周围血管征。 4、ECG、UCG检查,（二）手术,1、指征：中度以上返流即使无症状也应尽早手术，有症状者更应及时手术；
17、2、年龄在45岁以上、心绞痛发作多应作冠脉造影； 3、手术：AVR,第五节、 冠心病外科治疗,（一）概况,1、冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病, 指冠动脉狭窄导致心肌缺血所引起的 心脏病,临床表现有心绞痛、急性心肌 梗死、缺血性心肌病等； 2、诊断的金标准是冠状动脉造影。,（二）左、右冠状动脉解剖,前降支（LAD）左圆锥支（LC）室间隔支 （S）对角支（D）,回旋支（LCX）钝缘支（OM）左房回旋支（LA）房室间支(AVB),左主干（LMCA）,（三）冠状动脉造影检查,数字减影显示左主干狭窄84%,（四）搭桥手术适应证,1、不能缓解或不稳定 性心绞痛 ；2、主干或主要分支局限性狭窄 50% ，
18、且其远端通畅，内径 1.5cm；,（五）手术方法,1、CPB下心脏停跳CABG：常规搭桥手术； 2、非体外循环下CABG： 3、搭桥材料取自身大隐静脉、胸廓内动脉、游离 的桡动脉、胃网膜右动脉,（六）标准CABG手术过程,准备手术,游离大隐静脉,建立CPB,对角支吻合完成,近端吻合完成，脱离CPB,搭桥路径,（七）心肌梗塞并发症的外科处理,1、心室游离壁破裂（急诊手术） 2、梗塞后室间隔缺损（尽量2周后手术） 3、左室室壁瘤（3月后手术较好） 4、缺血性二尖瓣病变（2w-2m) 5、室性心律失常,（八）室壁瘤真性室壁瘤假性室壁瘤,室壁瘤的处理,第六节 胸主动脉瘤,（一）概况,1、胸主动脉：包括
19、升主动脉、弓、胸降主动脉。该区域有分支给心脏、中枢神经、甲状腺及旁腺、上肢、肺脏等供血。该段动脉瘤不是真正意义上的实体“瘤”，而是血管壁结构破坏，在压力作用下逐步向外膨大扩张； 2、病因有先天性与后天性的。,（二）病理,按血管壁改变分：真性、假性、夹层瘤：三者有区别，但又有联系，真性可发展为夹层、破裂；夹层也可破裂。 以形态分：囊性、梭形、夹层。 按病因分：动脉粥样硬化性、梅毒性、细菌性、外伤性和先天性动脉瘤，以及夹层动脉瘤。 按部位分：升主动脉、主动脉弓、胸部降主动脉及胸腹主动脉瘤等,（三）表现与诊断,1、压迫症状； 2、影像组织器官供血和功能的症状； 3、休克； 4、血管壁撕裂的症状； 5
20、、诊断:UCG/CT/MRI； 6、鉴别：肺癌、纵隔肿瘤。,我院增强CT血管造影,本例有教训：左肺门及主动脉弓处块影，有长时声嘶，无呼吸道症状，仅凭胸部平片及外院CT平扫以纵隔型肺癌收入院，后当纵隔肿瘤按排次日手术。当天急作CT增强扫描才否定上述诊断，停手术，后作介入。,（四）手术方法与适应证,1、切线切除术,局限性囊性动脉； 颈部小于主动脉直径的1/2； 周边血管壁正常； 与周围无粘连。,2、主动脉壁补片修补术,1、适应证：局限性囊性动脉的基底过短过粗，超过主动脉直径50%，不能采取切线切除术，否则引起主动脉狭窄。 2、方法：升主动脉、弓部需在低温体外循环下进行，胸降主动脉只需在瘤体远近端架
21、分流桥下完成。,（五）胸主动脉切除与人造血管移植术,1、升主动脉瘤切除置换术,适应证： 1.梭形、巨大动脉瘤；混合型动脉瘤； 2.升主动脉扩张（直径6cm）：有破裂、夹层发生可能性 ，但无主动脉瓣改变； 3.局限于升主动脉的夹层动脉瘤，未累及主动脉瓣。方法：体外循环、心脏停跳下施行手术,2、升主动脉和主动脉瓣替换术,适应证：1.升主动脉扩张、直径6cm，合并主动脉瓣环扩 大及关闭不全：有破裂、夹层发生可能性；2.升主动脉急、慢性夹层：波及主动脉瓣。,3、手术方法,Bentall手术、Carbrol手术都要CPB、心脏停跳 都用带瓣的人造血管。 不同之处：冠状动脉移植上。,3、升主动脉和主动脉瓣
22、成形术,适应证：1.升主动脉扩张（直径6cm）；2.升主动脉急、慢性夹层；3.主动脉瓣损伤较轻，可经成形处理环扩大和瓣叶对合不良。 方法：只用人造血管，不移植冠状动脉。,4、主动脉弓替换术,适应证：弓部、包括升弓部、弓降部动脉瘤出现症状；夹层累及弓部；弓部扩张大于9cm。 方法：体外循环、心脏停跳、深低温停循环、选择性脑灌注。,5、胸降主动脉替换术,胸降主动瘤体直径大于5cm； 直径小于或等于5cm,但有扩大趋势、有压 迫症状；有破裂形成假性动脉瘤或血肿； 急、慢性夹层动脉瘤有破裂征象； 方法：常温阻断不能超过20分钟；在分流下手术，保证脊髓、肾脏、肝脏供血。,6、象鼻手术,升、弓部夹层已累及胸和腹降主动脉，手术中只作升、弓血管移植，将一段人造血管从弓降部置入胸降主动脉的真腔内，以便二期手术作降主动脉置换术。,7、全主动脉置换术,夹层动脉瘤累及整个主动脉，一期手术作全主动脉移植。,8、杂交手术,手术中主动脉置换和支架植入一般手术置换升、弓部，降主动脉放入支架,谢谢同学全程听讲！,欢迎到心胸外科实习！ 衷心祝愿您们成为医药卫生战线上的德才兼备的接班人！ 希望你们中间有人喜爱心胸外科！,
