1、心血管病介入治疗的进展,心血管病的治疗方法,药物治疗 介入治疗 外科治疗 基因治疗 联合,心血管病介入治疗的现状,经皮冠状动脉介入治疗 心律失常介入治疗 先天性心血管病介入治疗 心脏瓣膜病介入治疗 其他,一. 经皮冠状动脉介入治疗,从PTCA （经皮腔内冠状动脉成形术）到PCI（经皮冠状动脉介入治疗）,不断发展提高疗效,经皮腔内冠状动脉成型术(PTCA),冠状动脉内支架植入术,激光冠状动脉成形术,适应症,(一). 稳定性心绞痛和单支简单病变:,右冠状动脉病变,球囊PTCA是最早的冠脉介入治疗（1977年Gruentzig，1984年郑），早期系列改善率90。但残余狭窄3035，6个月内再狭窄3
2、050，急性血管闭塞58,球囊PTCA仍是PCI的重要组成部分，球囊导管应用率100，单独应用已很少,PCI的发展和应用情况,雷帕霉素洗脱支架,抗有丝分裂，抑制血管和支架内新生组织增生 RAVEL试验术后6个月再狭窄为0，裸支架为27 SIRIUS试验（复杂病变）再狭窄率为9对36糖尿病患者再狭窄率为18对51 RAVEL试验术后1、2、3年靶血管仍畅通者：1年 95.8对71.22年 93.2对69.43年 87.9对67.3,紫杉醇洗脱支架,有细胞毒性，低剂量抑制细胞增生 ASPECT试验术后6个月再狭窄率为14，裸支架 为39 TAXUS 试验 再狭窄率为6对20其他 Everolimu
3、s，Tacrolimus，ABT-578，Firebird， Actinomycin D等,从PTCA到PCI,经典的球囊PTCA仅治疗单支、单个近端病变， 且左室功能正常者。现在也用于：23支多 处病变且左室功能不佳、高龄和有并发症 左 主干病变和右冠脉开口病变 曾施行过搭桥手 术已不适合外科手术治疗 急性冠脉综合征（ 可与主动脉内球囊反搏术合并应用）,PCI中应用支架尤其是药物洗脱支架趋势在增加 我国大城市应用率达80左右 美国PCI 1999年600,000例，2003年900,000例CABG 最高峰年500,000例，近年每年下降10PCI:CABG现约2:1 我国PCI 2004年
4、50,000例，累计150,000例 日本PCI:CABG为67:1,PCI 前景,生物可降解支架 生物相容性更好的支架，成为药物和基因治疗载 体，实施局部治疗 经皮冠脉内注射生长因子到缺血和瘢痕心肌 经皮原位冠状动脉搭桥术,二. 心律失常介入治疗,起搏治疗 埋藏式复律除颤治疗 心导管消融治疗,1. 起搏治疗,20世纪50年代末以导管电极置入右心室 施行心内膜起搏是心血管介入治疗的先河 主要用于治疗缓慢心律失常，也用于治疗快速 心律失常 心脏再同步治疗（CRT）用于治疗心力衰竭（ 心室）、预防心房颤动（心房）,起搏治疗的指征,房室传导阻滞选VVI、VVIR、VDD、DDD、DDDR等 病态窦房
5、结综合征选AAI、AAIR、VVI、VVIR、DDD、 DDDR等 心脏神经性晕厥选如房室传导阻滞者 QT延长综合征 预防室性心律失常 充血性心力衰竭（扩张型或缺血性心脏病）CRT 肥厚型心肌病 DDD 心房颤动预防 双房同步起搏，心房多部位起搏，AAI等,心室起搏,心房起搏,双腔起搏,三腔起搏,起搏心电图,VVI起搏心电图,房室顺序起搏心电图,2. 埋藏式复律除颤治疗（ICD）,20世纪80年代初 Mirowski 室速或室颤所致心脏骤停为非一过性或可逆性原因 自发性持续性室速 原因不明晕厥，电生理检查能诱发室速或室颤 具IAD功能的可除房颤 具抗心动过速功能抑制室上速，还有起搏功能,3.
6、心导管消融治疗,主要用射频消融，冷冻消融也在试用 用于快速心律失常：严重窦速，窦房结折返性心 速，房速，房扑，房颤，结速，房室结 折返性心速，房室折返性心速，室速,心房颤动的射频消融治疗,Swartz（1994年） 心房内膜线性消融。仿外科迷 宫手术方法，在左、右心房内膜造成若干消融线 径，阻断折返环路。有效率78（持续性房颤） 91（阵发性房颤）。但操作时间长，有可能 刺破心房,Haissaguerre（1997年）异位兴奋灶的局灶性点 状消融（包括心房、肺静脉、腔静脉、冠状静脉 窦）和节段性消融隔离肺静脉，其后Pappone环 状消融隔离肺静脉或腔静脉。成功率5095 （阵发性），2570
7、（持续性），无复发率 约68。有心房穿孔、肺静脉狭窄等并发症,进一步提高疗效的措施,三维电解剖标测系统（CARTO） 非接触式电脑标测系统（Ensite 3000） 肺静脉环形标测导管 Cartomerge与CT形成三维立体图，观察导管与心 房壁贴靠情况，近乎心内直视 与磁导航系统相结合 冷生理盐水灌注消融导管，深层病灶消融新能源： 冷冻、超声、激光,三. 先天性心血管病介入治疗,1. 球囊心房间隔缺损成形术（Rashkind 1966年）为先心病介入治疗的先河，虽然是治疗完全性大血管错位的姑息性治疗,2. 经皮未闭动脉导管封堵术1971年Porstmann等首获成功20多年来应用认为安全有效
8、直径85，死亡率1封堵器从最初塑料海绵到钮扣、可控弹簧栓子、双面伞、蘑菇伞（Amplatzer）,3. 心房间隔缺损封堵术King等1974年最早取得成功继发孔型缺损，5mm距离）80成功率，栓塞、心房穿孔等并发症1封堵器从双面伞到蚌壳、钮扣、Cardio-Seal、Amplatzer（蘑菇伞）,先心病介入治疗,房间隔缺损 (Atrial Septal Defect , ASD),病理解剖与病理生理,继发孔缺损(第二孔缺损) 原发孔缺损(第一孔缺损)高位缺损,房间隔缺损病理解剖示意图,房间隔缺损超声心动图表现,内科介入治疗,1、适应症：继发孔型中央型房缺，缺损直径小于3.0cm者最为合适 ;缺
9、口边缘有5mm的房间隔组织,边缘离冠状窦和肺静脉5mm以上者 2、禁忌证 伴有右向左分流的肺动脉高压患者；筛网状 ASD，多发性 ASD；ASD合并其他先天性心脏畸形,Amplatzer房缺封堵示意图,4. 心室间隔缺损封堵术Lock等1988年报告心室间隔缺损封堵术成功封堵心室间隔缺损有一定难度一般肌肉部缺损因其解剖部位明确，肌肉边缘易于固定封堵器效果较好。膜部缺损靠近瓣膜，难度高,膜部缺损要求距主动脉瓣至少1mm，距三尖瓣 至少3mm，最窄直径14mm, 如有膜部瘤形成不影响右心室流出道者 Amplatzer自膨胀性非对称性双盘状封堵器 97.3成功率，溶血、房室传导阻滞、主动脉 瓣或三尖
10、瓣关闭不全并发症2.7,四. 心脏瓣膜病介入治疗,应用经皮导管球囊瓣膜成形术 从先天性心脏瓣膜病开始到后天性瓣膜病,1. 经皮导管球囊肺动脉瓣成形术Kan等1982年在先天性肺动脉瓣狭窄病人中首获成功静息跨瓣压差50mmHg，跨瓣压差2549 mmHg但有症状者单球囊或双球囊法可致瓣膜撕裂或右室流出道损伤,2. 经皮导管球囊二尖瓣成形术Inoue等1984年首先报告适于单纯二尖瓣狭窄，瓣膜柔韧，窦性心律，心功能级，无风湿活动手术死亡率1，二尖瓣返流16，再狭窄率8左右（10年）可致心脏穿孔5，栓塞1,3. 经皮导管球囊主动脉瓣成形术Lababidi 1984年首先报告治疗先天性病例静息跨瓣压差70mmHg，无或仅轻度关闭不全静息跨瓣压差5069mmHg，有症状或ECG示心肌缺血、心力衰竭或心排血量降低逆行法或顺行法，单或双球囊可致关闭不全、钙化碎块脱落、瓣环或左心室损伤成功率6875，死亡率3.513.5，并发症2025,4. 经皮导管球囊三尖瓣成形术Ribeiro 等1988年报告用双球囊法治疗严重狭窄静息跨瓣压差5mmHg，可伴轻中度关闭不全单或双球囊法可致关闭不全、心律失常,五. 其他,肾动脉狭窄、颈动脉狭窄、肺动脉栓塞、主 动脉缩窄、主动脉瘤、周围动脉病、肥厚性 心肌病等的介入治疗,谢谢！,
