1、急性肾功能衰竭,急性肾功能衰竭（ARF）,ARF是一个临床综合征，不同病因引起肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常的50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭的基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。 当前ARF死亡率仍高达5070%，早期诊断，及时治疗是决定预后的关键。,急性肾功能衰竭,肾前性ARF病因,血管内血容量减少,低心输出量性心脏疾病,全身血管阻力下降,严重肾血管收缩,肾前性ARF病因,血管内血容量减少 出血 细胞外液消耗 胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流 肾脏丢失：利尿剂，渗透性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全
2、 皮肤丢失：烧伤 细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压,肾前性ARF病因,低心输出量性心脏疾病 心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常 心包填塞,肾前性ARF病因,全身血管阻力下降 败血症 药物：降低后负荷药物，降血压药,严重肾血管收缩 药物：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B 败血症 肝肾综合征 应激状态：全麻，手术,肾前性ARF病因,肾后性ARF病因,肾盂和输尿管 肾内梗阻 石头 血凝块 乳头肌坏死脱落 恶性病变 肾外梗阻 恶性肿瘤 后腹膜纤维化 结扎术,膀胱 前列腺增生/肿瘤 膀胱癌 结石 神经性膀胱 尿
3、道 狭窄 包茎,肾性ARF病因,闭塞性肾血管疾病 动脉粥样硬化 栓塞性/血栓性疾病 壁间动脉瘤 肾静脉血栓 肾小球及小血管疾病 急性肾小球肾炎 RPGS 溶血性尿毒素综合征 恶性高血压 硬皮病 妊娠肾病,间质疾病 急性间质性肾炎 感染，过敏，药物 小管疾病 急性肾小管坏死 缺血 肾毒性 抗菌素，抗肿瘤药物 环胞菌素，NSAIDs，造影剂 色素尿 肌红蛋白尿，血红蛋白尿 急性小管内梗阻 结晶：尿酸，MTX，磺胺 管型：多发性骨髓瘤,ARF发病机理,肾内血流动力学变化,肾小管细胞损伤,ARF发病机理,肾内血流动力学变化 肾血流量减少 肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升 RAS系统被激
4、活 前列腺素拮抗物增加 内皮素及其他缩血管物质释放增加 一氧化氮释放受损 RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积 肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡 髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降,肾小管细胞损伤 肾小管阻塞 肾小管反漏,ARF发病机理,ARF病理表现,中毒型 近曲小管 坏死多累及细胞本身 小管基膜完整 缺血型 叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管 病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管 基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生,医源性急性肾功能衰竭,直接造成的原因 肾前性 细胞外液容量不足 血流动力学不稳
5、定 肾毒性物质 严重感染 败血症等,造成的疾病 手术 晚期心血管疾病 恶性肿瘤 HIV感染 多脏器衰竭 器官移植后,医源性急性肾功能衰竭,诊断与鉴别诊断,病史 肾前性，肾性，肾后性 低血容量及其原因 药物史 发病前近况 体检 尿量及常规 尿指数 肾活检及其他必要的检查,ARF尿液诊断指数,肾前性,肾性,镜检 尿比重 渗透压(mosm/kg.H2O) Na(mmol/L) FE Na(%)UNaPcr/(PNaUcr) 尿cr/血cr 尿BUN/血BUN 血BUN/cr 肾衰指数UNa/(Ucr/Pcr),透明管型 1.020 500 30 8 20 1,颗粒管型 1.010 40 1 1,AT
6、N临床表现分期,少尿期 非少尿型ATN 多尿期 多尿早期 多尿后期 恢复期,肾前性ARF治疗策略,血管内血容量减少 治疗目的：逆转造成肾灌注不足的原因 输血、等渗盐水或其他等渗液 葡萄糖，适于高血钠者 第三间隙的丢失 总体细胞外液钠和水的增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有进一步造成肾前性ARF危险性 治疗目的：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达到盐和水的清除，如利尿。,肾前性ARF,严重血管收缩 肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN 目前尚无逆转这种血管收缩的药物可应用 预防 治疗原发病 上述
7、药物应用情况下避免低血容量 检测调整有关药物剂量 避免过高血钙 ET-1拮抗剂,预防药物中毒,监测药物浓度 调整给药方式 无环鸟苷以等渗盐水持续点滴优于一次性高浓度注射 氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日23次给药肾毒性小 非离子造影剂适用于有肾损害者应用,ATN确立诊断后的治疗,基本原则 防止危及生命的并发症 最大可能恢复肾功能 治疗原发病 纠正血容量，必要可用血管活性药物 选择肾毒性最小、肾外并发症最少药物，注意调整剂量 避免和推迟引起肾损伤的诊断和治疗措施 每日监测血容量、营养代谢状态 防止其他并发症,ARF非透析疗法,饮食 热量：3035kCal/kg.d 蛋白质：高生物效价，0.6g
8、/kg.d 维持水平衡 少尿期严格控制入水量 24小时补液量显性失水不显性失水内生水 不显性失水：每日呼吸400500m 皮肤：300400ml 内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g 临床判断 体重增加0.5kg/d 皮下水肿或脱水情况 无失盐性低血钠 非感染性的心率快、高血压、呼吸快 X线肺淤血表现 测中心静脉压及心脏内压力,ARF非透析治疗,防治高血钾 10%葡萄糖酸钙10ml 25%葡萄糖200ml+胰岛素1020U5 %碳酸氢钠250ml 钠或离子交换树脂1520克+25%山梨醇糖100ml ，每日34次口服 限高钾食物、药物，纠正酸中毒，清
9、创 纠正代谢性酸中毒 5%碳酸氢钠100150ml 预防和治疗感染,ARF营养治疗,目的 提供足够的蛋白质、热量，减少内源性蛋白分解促使伤口愈合 减少感染等并发症 无分解代谢状态或非透析患者（UNA5克/天）热量：25-30kcal/kg.d; 蛋白质：0.6g/kg.d不能口服者，胃肠外补液50%葡萄糖补充热量（其中1020%由脂肪乳补充）每日200300克必需氨基酸,ARF营养治疗,分解代谢状态（UNA5克/天） 营养不良、透析病人 蛋白质：1.01.2g/kg.d 严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d 胃肠外营养 氨基酸：1.01.2g/kg.d(EAA+NEAA) 可加用支链氨基
10、酸,ARF替代治疗,何时开始 早期开始，可改善ARF预后 透析方式的选择 个体化 医生经验 透析剂量,何时开始,BUN21.428.6 mmol/L(6080mg/dl), Scr442mol/L(5mg/dl) 急性肺水肿 高血钾，6.5mmol/L 高分解代谢状态 无尿2天或少尿4天以上 CO2CP13mmol/L,持续肾脏替代治疗（CRRT）,定义：每天持续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法替代肾功能 适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者 方式：每日透析、持续性血液滤过或血液透析滤过 CAVH，CAVHD，CAVHDF 可清除炎症介质,持续肾脏替代治疗（CRRT）,
11、ICU- ARF何时应用？早期或预防性应用 ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝 治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？,透析治疗,透析本身并不能促进肾脏的功能恢复， 透析方式及透析透析程度对预后的影响也不肯定 开始透析的绝对指征 尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音） 酸中毒 高血钾 难治性容量超负荷,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,AKI定义：48小时内Ssr上升26.5umol/L；或7天内Ssr上升 1.5倍基线；或连续6小时尿量0.5ml/kg/H。,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,KID
12、IGO急性肾损伤临床实践指南,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,1.存在AKI风险或已存在AKI的病人，在不存在失血性休克的情况下，建议使用等张晶体液进行AKI的扩容治疗而不是胶体。 2.建议毒存在AKI风险或已存在AKI伴失血性休克的病人，在补液同时联合使用升压药物。 3.若不存在容量负荷过重，不适用利尿剂进行AKI的预防和治疗。 4.不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,5.推荐对于高造影剂肾病风险的患者，使用等渗或低渗碘造影剂，不使用高渗碘造影剂。 6.推荐对于高造影剂肾病风险的患者，静脉使用等张氯化钠或碳酸氢钠溶液扩容，而非单纯口服补液。 7.在使用氨基糖苷类抗生素时，推荐单日单次给药以减少肾毒性，在抗生素使用48小时，应监测其血药浓度。 8.建议当方便与适宜时，局部使用氨基糖苷类药物来代替静脉用药。,KIDIGO急性肾损伤临床实践指南,9.,
