1、,想一件你最快乐的事，让自己兴奋并感染每一个即将要听讲的人,启 发,肝 功 能 衰 竭 hepatic failure,肝功能衰竭(hepatic failure)各种因素引起严重肝损伤，使其代谢、分泌、合成、解毒与免疫功能发生失代偿或严重障碍，出现凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病和腹水等为主要表现的临床综合征。其中在原有肝病者肝脏受损，短时间内发生严重临床综合征称为急性肝功能衰竭,一 肝功能衰竭的概念,二 肝功能衰竭的病因和分类,（一）病因病毒性肝炎；药物性及有毒物质(如酒精及化学品等)以及妊娠期急性脂肪肝等；在儿童病人，遗传代谢性肝损害是引起肝衰竭的主要病因,（二） 分类 1. 急性肝功能衰竭
2、：急性起病，2周内出现度以上肝性脑病为特征肝衰竭 2.亚急性肝功能衰竭：起病较急，15日-26周内出现肝衰竭的临床表现 3.慢性肝功能衰竭急性发作：是指在慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 4.慢性肝功能衰竭：是指在肝硬化基础上，肝功能进行性减退，以腹水、门静脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病为主要表现的慢性肝功能失代偿,三 肝功能衰竭对机体的影响,（一）物质与能量代谢障碍 （二）胆汁分泌和排泄障碍(黄疸) （三）凝血与纤维蛋白溶解障碍 （四）免疫功能障碍 （五）生物转化功能障碍 （六）肝性腹水,（一）物质与能量代谢障碍,1、糖代谢：低血糖 暴发性肝炎时常见。机制： (1)大量肝C坏死肝内糖原储备
3、肝C内质网上葡萄糖6磷酸酶破坏肝糖原不能水解(2)胰岛素灭活减少(高胰岛素血症),2、蛋白质代谢：低白、高球蛋白血症(1)白蛋白：有效肝C总数和肝C代谢的障碍白蛋白合成白蛋白腹水形成(2)血浆球蛋白：枯否细胞功能严重障碍 抗原持续刺激浆细胞-球蛋白血浆白蛋白，球蛋白，白/球蛋白比值下降或倒置,3、脂类代谢：游离脂肪酸增加，甘油三酯合 成增加；胆固醇酯化减少4、电解质平衡紊乱： 低钾：食欲不振、胃肠功能紊乱、醛固酮灭活减少 低钠：水潴留是形成稀释性低钠血症重要原因细胞低渗性低钠血症脑C水肿。,（二）胆汁分泌和排泄障碍(黄疸)1.高胆红素血症 2.肝细胞内胆汁淤积症,3、对机体的影响：(1)胆汁积
4、聚过多肝细胞变性、坏死；胆盐可激惹小胆管增生与炎症反应引起肝硬化(2)胆汁不能排出肠腔it吸收障碍，凝血因子、出血倾向(3)肠内胆盐缺乏内毒素吸收肠源性内毒素血症(4)血内胆盐的积聚动脉血压降低与心动过缓(5)胆汁酸有毒扁豆碱样作用血中胆碱酯酶活性 神经系统的抑制症状,（三）凝血与纤维蛋白溶解障碍1、 肝在调节凝血与抗凝血的平衡中起到重要作用：(1)肝几乎合成全部的凝血因子 (2)清除活化的凝血因子(3)制造纤溶酶原(4)制造抗纤溶酶(5)清除循环中的纤溶酶原激活物,2、凝血功能障碍，易发生出血倾向 (1)凝血因子合成 (2)凝血因子消耗：DIC (3)循环中抗凝物质：肝素、FDP (4)易发
5、生原发性纤维蛋白溶解 (5)血小板破坏与功能异常：脾功能亢进,（四）免疫功能障碍细菌感染与菌血症严重肝病时肝合成补体不足细菌的调理性作用减弱；血浆纤维连接蛋白严重缺乏，枯否细胞吞噬功能严重受损，易感染常见：菌血症、细菌性心内膜炎、尿道感染和自发性细菌性腹膜炎等,（五）生物转化功能障碍,1、药物代谢障碍（1）药物半衰期延长（2）肝血流改变使药物或毒物代谢异常：分流（3）药物与白蛋白减少结合性药物药物毒性副作用 、毒物的解毒障碍 、激素的灭活减弱 胰岛素、雌激素、醛固酮等,（六）肝性腹水,形成的基本因素： 1、门脉高压 2、血浆胶体渗透压下降 3、淋巴循环障碍 4、肾小球滤过率下降 5、醛固酮过多
6、 6、排钠激素活力减低 7、肠源性内毒素血症：见图,肝衰竭的诊断（一）临床诊断 1.急性肝衰竭：急性起病，在两周内出现度及以上肝性脑病并有以下表现： （1）乏力、厌食、腹胀、恶心、呕吐等消化道症状和（或）腹水 （2）黄疸进行性加重 （3）出血倾向明显，PTA40%，且排除其他原因 （4）肝脏进行性缩小,2.亚急性肝功能衰竭：急性起病，在15日至26周出现以下表现者： （1）极度乏力，有明显的消化道症状； （2）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升17.1mol/L； （3）凝血酶原时间明显延长，PTA40%，且排除其他原因,3.慢性肝功能衰竭急性发作：是指在慢性肝病基础上，
7、短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。4.慢性肝功能衰竭：是指在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点：（1）有腹水或其他门脉高压表现；（2）肝性脑病；（3）血清总胆红素增高；（4）有凝血功能障碍,（二）辅助诊断1.总胆红素升高； 2.清蛋白或前清蛋白明显下降； 3.AST/ALT比值1； 4.血清胆碱酯酶活力显著降低； 5.PTA40%； 6.支链氨基酸/芳香氨基酸比值显著下降； 7.血氨水平明显升高； 8.血内毒素水平升高； 9.影像学检查提示肝脏体积进行性缩小； 10.血胆固醇水平明显降低,（三）组织病理学诊断 1.急性肝功能衰竭病理特征：肝细胞坏死，坏死面积2/
8、3；伴有存活肝细胞严重变性； 2.亚急性肝功能衰竭病理特征：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；残留肝细胞不同程度再生，其周边可见小胆管样增生和胆汁淤积； 3.慢性肝功能衰竭病理特征：弥漫性肝脏纤维化以及异常结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死,五 肝功能衰竭的治疗（一）一般支持治疗：休息、监护、营养支持、纠正低蛋白血症、补充凝血因子； （二）针对病因和发病机制的治疗 1.病因治疗：病毒性肝炎抗病毒治疗；药物性肝损伤停用相关药物； 2.免疫调节治疗 （三）并发症治疗 1.肝性脑病；2.脑水肿；3.肝肾综合征；4.感染；5.出血,六 护理措施（一）病情观察 1.神志、言行；2.呼吸；3.体温
9、；4.血压、脉搏；5.出入量 （二）一般护理 1.饮食护理；2.心理护理；3.其他护理 （三）并发症护理 1.肝性脑病；2.上消化道大出血；,急性肾功能衰竭 Acute Renal Failure,山东大学齐鲁医院 急诊科 孙 祎,概 述,急性肾功能衰竭是指各种病因导致的肾功能在数小时至数周内急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征,一 病因与发病机制,（一）病因,1肾前性 （1）急性血容量不足：胃肠道丢失、多尿、出血 （2）心输出量减少：充血性心力衰竭、急性心肌梗死、心包填塞 （3）周围血管扩张：败血症、过敏性休克 （4）使用肾血管
10、阻力增加的药物：前列腺素合成抑制剂、去甲肾上腺素,（一）病因,2肾实质性 （1）急性肾小管坏死：缺血性、肾毒性、急性溶血、横纹肌溶解症 （2）急性肾间质病变：药物性、感染性、代谢性 （3）急性肾小球肾炎及小血管炎：急性感染后肾小球肾炎、狼疮性肾炎、全身性小血管炎等 （4）肾血管病变：恶性或急进性高血压、肾动脉栓塞或血栓形成、肾静脉血栓形成 3肾后性 多见于急性尿路梗阻时,（二）发病机制,1肾血流动力学改变：各种原因使肾血流量下降 2肾小管阻塞学说：各种原因导致肾小管阻塞,3反漏学说：指肾小管上皮细胞坏死脱落，肾小管管腔与肾间质直接相通，原尿反流扩散到肾间质，引起间质水肿，压迫肾单位，加重肾缺血
11、。 4弥散性血管内凝血,二 临床表现,急性肾小管坏死是急性肾衰竭最常见的原因，分为 少尿型（尿量400ml/d），分为三期：少尿期、多尿期和恢复期。 非少尿型（尿量400ml/d）,36,急性肾功能衰竭的病程分为三个期：1、少尿期或无尿期2、多尿期3. 恢复期,37,少尿期： 少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400ml)或无尿(每日尿量100ml)。少尿期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿期，表明病情在加重,38,少尿期主要表现为水、电解质、酸碱平衡的失调和代谢产物的积聚。高血钾症是少
12、尿期最危急的电解质失调，因为正常人90的K是从肾脏排泄， K排出受限，血钾迅速升高6-6.5mmol/L时，可引起心律失常、心跳骤停,39,临床表现：由于少尿期体内水的蓄积（水中毒）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等,40,多尿期：在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000ml以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不改善
13、，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转,41,临床表现： 多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染,42,恢复期： 多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致,三 检查及诊
14、断,（一）检查 1血液检查：血浆肌酐、尿素氮、血钾、血钠、血钙、血磷 2尿液检查：尿渗透压低 3肾活检组织病理学检查：有助于诊断病因,（二）诊断有原发病因，血尿素氮、肌酐进行性增高，有相应的临床表现,四 治疗要点,（一）少尿期治疗 1卧床休息：所有急性肾衰竭病人都应卧床休息 2维持营养 3维持水平衡：以500ml为基础补液量，加前一天的出液量,4防治高血钾：高血钾是导致急性肾衰竭病人死亡的常见原因之一 5透析疗法:腹膜透析、血液透析等,（二）多尿期的治疗 维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血症，治疗原发病和防止各种并发症 （三）恢复期治疗 一般无需特殊处理,五 护理诊断及措施,1体液过多 与急
15、性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关 2有感染的危险 与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关 3潜在并发症 高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等,（一）护理诊断,1病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。 2严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施。入液量 = 500ml + 前一天的出液量,（二）护理措施,3饮食护理 （1）能进食者：给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、蛋白质 （2）不能进食病人：静脉给予高营养 4预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位护理,5心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。 6透析护理：急性肾衰竭时多数需要透析治疗 7健康教育：指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能,小 结 急性肾功能衰竭表现为肾功能急骤减退 分为少尿型、非少尿型。少尿型又分为少尿期、多尿期和恢复期。少尿型和非少尿型都表现为血浆肌酐、尿素氮迅速上升 最主要治疗是透析。治疗及时，肾功能可以恢复 护理主要是饮食护理、透析护理,复 习 题,1.急性肝衰竭的定义 2.肝衰对机体的影响 3.肝衰的护理措施 4.急性肾衰少尿期的临床表现 5.高血钾的急救措施,祝大家心情愉快,
