1、小儿疼痛的治疗,苏州大学附属儿童医院 麻醉科吴 嘉 伟,一小儿疼痛的评价,(一) 小儿疼痛治疗的现状,认识不足 治疗不够,性质不明 定位不准 理论有限 资料不多 顾虑重重 困难多多 痛! 痛! 痛!,(二) 多大的儿童能诉说疼痛,1. 感知或表达疼痛的基本条件,有功能的痛觉感受系统 伤害性刺激 反应 (运动、自主神经、代谢、心理、行为和情绪 ) 语言表达,2. 痛觉感受系统的形成,怀孕第7周时开始形成皮肤感觉 10周神经组织中出现P物质 22周可测到内源性阿片类物质 28周脊髓和脑干神经组织髓鞘逐渐完善 30周后能测到诱发电位,小 结,28周后感受伤害性刺激的基本条件已具备出生前痛觉感受系统处
2、于一种抑制状态 新生儿一出生就能感知伤害性刺激的信号,3. 对疼痛的反应,整体反应与应激反应 生理学反应增强行为学反应迟钝,小 结,新生儿可能不会理解或记忆疼痛，但即使是早产儿，都有能力感觉伤害性刺激。伴随着新生儿疼痛的代谢和行为的应激反应，可增加新生儿的致病率和死亡率。,(三) 儿童的疼痛评价,一个挑战处理疼痛的第一步“第五生命体症” (JCAHO),1. 如何发现儿童的疼痛,父母的“翻译” 医护的“观察” 特殊的“工具” 儿童的“描述”,2. 常用的儿童疼痛评价方法,CRIES评分法 东安大略儿童医院评分法(CHEOPS) 面部表情评价法(FACES) 数字评价尺(Numeric) 视觉模
3、糊评价尺(VAS),面部表情评价法(FACES),视觉模糊评价尺(VAS),儿童疼痛评价方法方 法 类 型 年龄组 注 解ATTIA 观察（行为） 1岁的婴儿 10项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，20分=最痛CRIES 观察（行为和生理） 1岁的婴儿 5项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，10分=最痛NIPS 观察（行为和生理） 1月的婴儿 6项指标，得分：0. 1和2。0分=无痛，7分=最痛TPPPS 观察（行为） 1-5岁的儿童 7项指标，得分：0和1。 0分=无痛，7分=最痛CHEOPS 观察（行为） 1-7岁的儿童 6项指标， 4分=无痛，13分=最痛OPS 观察（行为）
4、青春期儿童 6项指标，得分：0. 1和2。 0分=无痛，12分=最痛Oucher 自我报告 1-3岁的儿童 6张疼痛逐渐加剧的图片，以指示疼痛的程度Faces 自我报告 3-12岁的儿童 各种不同的面部表情，以指示疼痛的程度Numeric 自我报告 7岁的儿童 简易的、11个点位的尺。0分=无痛，10分=最痛VAS 自我报告 7岁的儿童 10厘米长尺。 0 =无痛，10 =最痛,CRIES评分法,0分 1分 2分哭 闹 无 大声地哭 无法安慰给 氧（SpO295%） 无 FiO230% FiO230%心率和血压增加 与术前相似 术前20% 术前20%表 情 无变化 痛苦状 痛苦状或呻吟失 眠
5、无 常惊醒 不睡注: 4项指标得分（或4分以上），就必须给予镇痛治疗,3. Piagets I期（0-2岁）,婴儿很少或不能理解疼痛依靠行为和生理体症来判断疼痛程度常用的有ATTIA,CRIES,CHEOPS评分法,3. Piagets II期（2-7岁）,有一定的语言能力，对疼痛进行定位，并能用“多”与“少”来区别。 常用GHEOPS和FACES进行疼痛评分 成熟的儿童可以用PCA镇痛,3. Piagets III期（8-12岁）,思考问题比较有逻辑性，能讲述疼痛性质和发作次数。 可用FACES、Numeric和VAS进行疼痛评价 常可用PCA,3. Piagets IV期（12岁）,能准确
6、地描述疼痛性质，说出不同镇痛方法对疼痛缓解的程度。 用Numeric和VAS进行疼痛评价 常用PCA 一些非药物镇痛疗法也可运用,二小儿常用镇痛药,1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药,阿斯匹林：很少用，口服10-15mg/kg/4h， 最大剂量90mg/kg/d。 扑热息痛: 最常用，经直肠给药。日间手术剂量60 mg/kg。口服:为10-15 mg/kg/4h。 布洛芬: 较常用，单次口服剂量15 mg/kg。最大剂量为40 mg/kg /d .,1. 解热镇痛药与非甾体类抗炎药,萘普生: 新生儿安全，婴儿不满意。 口服: 5-10 mg/kg（最大: 20 mg/kg/d） 酮洛酸: 有效地
7、用于儿童的术后镇痛。 剂量: 0.5 mg/kg/h iv（2 mg/kg和120mg/d）,解热镇痛药与非甾体类抗炎药,药 物 剂 量 间隔时间 最大剂量 阿斯匹林 10-15mg/kg PO 4-6h 90mg/kg/d Aspirin 扑热息痛 10-15mg/kg PO 4h PO 儿童100mg/gk/d Acetaminophen 35-45mg/kg E 单次 6h E 婴儿75mg/kg/d20mg/kg E 重复 新生儿65mg/kg/d 布洛芬 6-10mg/kg PO 4-6 h 40mg/kg/d Ibuprofen 萘普生 5-10mg/kg PO 12h 20mg/
8、kg/d Naproxen 酮洛酸 0.5mg/kg IV 6h 2mg/kg/d Ketorolac,2. 曲马多,非典型的阿片类结构药，镇痛安全有效。 纳络酮能部分逆转曲马多镇痛的作用。 规定剂量内无呼吸抑制、过度镇静和便秘。 不良反应: 恶心、呕吐、眩晕和抽搐。,曲马多,1-2 mg/kg/6h IV,100mg/次,8 mg/kg/d,400mg/d,3. 氯胺酮,给药途径多 亚麻醉剂量有强烈的镇痛作用 纳络酮不能拮抗氯胺酮的镇痛作用 常伴有一些副作用和严重的不良反应,氯胺酮,+ + POIV,咪唑安定 0.5mg/kg,阿 托 品 0.02mg/kg,氯 胺 酮 1.25mg/kg,
9、氯胺酮 0.2-0.5 mg/kg,4. 阿片类镇痛药,治疗中到重度疼痛，偶然用于神经性疼痛。 副作用：恶心呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、肠绞痛和便秘。 少见：肌阵挛、烦躁、致幻和抽搐。 个体差异大,吗啡的用量,药 物 途径/年龄范围 剂量/间隔时间口服 / 婴儿和儿童 0.3mg/kg/3-4h 吗 啡 静注新生儿 25-50ug/kg/3-4h婴儿和儿童 50-100 ug/kg/3h静输新生儿 5-10 ug/kg/h婴儿和儿童 15-30 ug/kg/h硬膜外推注婴儿和儿童 25-33 ug/kg 硬膜外输注婴儿和儿童 4-8 ug/kg/h,芬太尼的用量,药 物 途径/年龄范围 剂量
10、/间隔时间婴儿和儿童 芬太尼 口含 5-15 ug/kg滴鼻 1-2 ug/kg静注 0.5-1 ug/kg/1-2h静输 0.5 ug/kg/h硬膜外推注 0.5-1 ug/kg硬膜外输注 0.2-1 ug/kg/h,吗啡与芬太尼,吗 啡 Morphine,25-33 ug/kg 硬膜外推注,4-8 ug/kg/h 硬膜外输注,芬太尼 Fentanyl,0.5-1 ug/kg 硬膜外推注,0.2-1 ug/kg/h 硬膜外输注,5. 纳洛酮,是强效的、和受体拮抗药 大剂量拮抗呼吸抑制和过度镇静 小剂量治疗瘙痒 副作用 代谢快,三小儿急性疼痛的处理,急性疼痛,原因: 组织损伤、炎症、或感染 特
11、点: 起病急、发作重、消失快 镇痛: 阿片类药物、NSAIDs 、局麻,1. 病人自控镇痛（PCA）,6岁以上的儿童、有的中度和重度疼痛 吗啡通常是儿童PCA的一线镇痛药 单次量 锁定时间 持续量 纳络酮 恩丹西酮 纳布啡,2. 儿童PCA用药指南,药 物 剂量 锁定时间 背景输注 1h限量 PRN追加(ug/kg) (min) (ug/kg/h) (ug/kg) (ug/kg)吗 啡 20 8-10 0-20 100 50双氢吗啡 4 8-10 0-4 20 10芬太尼 0.5 6-8 0-0.5 2.5 0.5-1纳布啡 20 8-10 0-20 100 50,3. 持续静脉输注阿片类药物
12、（CIV）,7岁以下或7岁以上有智障或残疾的儿童 常须追加“补救药量” 用药及持续输注速率和PCA相差无几 有CNS和呼吸抑制危险的小儿，降低25-50%,4. 持续吗啡输注剂量,年 龄 剂 量新生儿(0-2月) 5-10 ug/kg婴 儿(3-6月) 10-15 ug/kg婴 儿 6月 15-20 ug/kg儿 童 1岁 20-30 ug/kg,5. 持续硬膜外镇痛（CEA）,缓解第四胸椎以下的术后疼痛 床边交班与术后随防 镇痛不全最常见 局麻药中毒罕见,6. CEA用药指南,BUP/RUP Fentanyl Rate(mg/ml) (ug/ml) (ml/kg/h) 新生儿(0-2月)自主
13、呼吸 1(0.5-1.0) 0.2(0.15-0.25) 新生儿(0-2月) 控制呼吸 1(0.5-1.0) 2 0.2(0.15-0.25) 婴 儿 1(0.5-1.25) 2(2-5) 0.25(0.15-0.3) 儿 童 (腰) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.25(0.2-0.4) 儿 童 (胸) 1(0.5-1.25) 5(2-5) 0.2(0.2-0.4),CEA配方,+/-,芬太尼 200-500 ug,0.2-0.25ml/kg/h,0.1% 布比卡因/罗比卡因 100ml,7. 病人自控硬膜外镇痛（PCEA）,会用PCA按钮的7岁以上的儿童 原则与CEA相同 局麻药
14、+阿片类镇痛药最常用,PCEA,+20-30min,0.075%布比卡因 /罗比卡因100ml,芬太尼 5ug/kg (T) 吗 啡50ug/kg (L),0.1-0.2ml/kg/h,0.05-0.1ml/kg,0.05-0.1ml/kg,8. 硬膜外镇痛并发症的处理,症 状 处 理 恶心或呕吐 恩丹西酮 0.1 mg/kg/8h IV 阵发疼痛 瘙痒 恶心或呕吐 纳布啡 50ug/kg/4h IV 阵发疼痛 酮咯酸 0.5mg/kg/6h IV 肌肉痉挛 安 定 0.1mg/kg/6 PO/PR,四我们的体会,静脉镇痛优先 镇静必不可少,我们的配方,+ + IV+ + EA,生理盐水 100ml,曲 马 多6 mg/kg,氟 派 啶 0.03 mg/kg,0.1%布比卡因 100ml,曲 马 多4 mg/kg,氟 派 啶 0.03 mg/kg,2 ml/h,谢 谢!,
